急诊留观护理记录单2
急诊护理抢救记录范文
抢救病人的护理记录单怎么写护理记录书写的内容3 出院指导出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。
尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。
4 书写护理记录相关的注意事项(1)书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。
（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。
（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。
另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。
（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。
（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。
（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。
（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。
一级护理每天记录，二级护理2~3天记录，三级护理3~5天记录。
2013抢救病人的护理记录单如何写有样板木有【摘要】目的完善急诊抢救护理记录单，体现急救的及时性及准确性，避免医疗纠纷。
方法将抢救过程中的急救处置，药物使用，病情，急诊检查等护理记录表格化。
结果规范了抢救时急诊急救流程，保证了执行口头医嘱的准确性及时性，降低了医疗纠份的发生率，保障了患者的安全。
结论急诊患者抢救护理记录单简单实用，具有科学性，有效地促进了急诊抢救护理质量的提高。
医院病房护理记录模板
医院病房护理记录模板
标题：医院病房护理记录模板
引言概述：
医院病房护理记录模板是医护人员在照应病人时记录病人病情、护理过程和医疗措施的重要工具。
良好的护理记录模板可以匡助医护人员更好地了解病人的情况，提供更加全面和专业的护理服务，保障病人的安全和健康。
一、病人基本信息
1.1 病人姓名、性别、年龄、住院号等基本信息
1.2 病人过敏史、病史、家庭联系人等重要信息
1.3 病人入院时间、病情初步评估、主要症状等详细信息
二、护理记录
2.1 体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征记录
2.2 饮食、排尿、排便、睡眠、情绪等护理观察记录
2.3 医嘱执行情况、药物给药记录、护理措施记录等详细内容
三、病情观察
3.1 病人病情变化、症状加重或者改善等观察记录
3.2 特殊护理要求、病人需求、家属沟通等记录
3.3 医疗意见、医嘱调整、病情预后等重要信息记录
四、护理评估
4.1 病人护理需求评估、护理计划制定记录
4.2 护理措施效果评估、护理方案调整记录
4.3 病人护理效果评估、病情变化评估等详细记录
五、交接班记录
5.1 交接班护士姓名、时间、交接内容等记录
5.2 病人病情、医嘱、护理计划等交接内容记录
5.3 交接班护士意见、建议、注意事项等记录
结语：
医院病房护理记录模板是医护人员工作中不可或者缺的重要工具，通过规范化、详细化的记录，可以提高医护人员的工作效率和护理质量，保障病人的安全和健康。
医护人员应严格按照护理记录模板的要求进行记录，确保信息准确、完整、及时，为病人提供更加全面和专业的护理服务。
急诊留观病例
绥棱县中医医院急诊（留观）病历【要求】急诊病历1．凡来急诊科（室）就诊者，必须使用急诊专用病历。
2．急诊病历封面由急诊分诊护士协助就诊者填写。
3．急诊病历须经分诊台护统一鉴别分诊到有关诊室就诊。
4．分诊与就诊时间记录要具体到×年×月×日×时×分。
5．有条件者凡急诊就诊者的病历封面内容、就诊时的主要临床表现（病史与体征）、分诊科别等内容分诊台输入计算机或登记入册，长期保存。
6．急诊病历封面内容包括患者姓名、性别、年龄或出生年月、籍贯、民族、婚姻、职业、身份证号码、工作单位、详细住址、药物过敏史以及护送者的情况和联系电话等项目。
7．急诊病历内容包括病历封面、三测单、病案单、处方单、护理记录单、化验单、透视等检查结果粘贴处等（统一为16开本，各项内容合计20--30页为宜）。
8．急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括封面、就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
9．急诊病历记录由接诊医师于患者急诊时完成。
书写记录要重点突出，并随时作好补充记录。
10．急诊室抢救危重患者时，应按《病历书写规范》规定书写抢救记录。
11．急诊病历去向：（1）患者就诊后自行妥善保管，复诊时可重复使用，以便医师参考。
（2）留院观察者，可以此做留观记录；如需住院者必须随身携带。
（3）凡患者死亡者，病历一律留急诊科保存，不得擅自带出。
急诊留观病历留观病历是疾病诊断和防治的重要依据，必须以极端负责的精神和严谨的科学态度书写，做到准确及时。
1．急诊科就诊病例，需留院观察者。
急诊首诊病历可作为留观病历，不必另写留观病历。
但需开出治疗处方，及写明留观注意事项，并向下一值班医师床头交班。
护理记录书写规范
护理记录书写规范护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量，以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等。
日间、夜间均用黑色水性笔记录。
(一)适用范围(二)(三)1.按每22.3.4.血压的测量频次要求,并记录在护理记录单上。
QD:06:00BID：06:0014:00TID：06:0010:0014:00QID:06:0010:0014:0020：00Q4H:06:0010:0014:0018:0022:0002:00Q6H:06:0012:0018:0000:00Q8H:06:0014:0022:00Q12H:06:0018:00QN:22:00(四)记录内容与要求1．眉栏部分眉栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断。
转科/转床的填写格式：在眉栏2.1行及3.4.浅昏迷；6.5.6.7.8.9.10.11.12.危重患者均需记录24小时出入量。
一般患者遵医嘱记录。
(1)入量。
单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
遵医嘱“记24小时出入量”时，只需在相应栏内做简要记录，可不必书写具体药物名称，如静滴5%葡萄糖500ml+10%KCl10ml，实际记录时写成“氯化钾组510ml”即可；肌注庆大霉素8u，写成“肌注2ml”即可；静脉注射安定10mg，写成“静注2ml”即可；单次1ml以下的注射量可不予以记录；进食稀饭200ml,写成“稀饭200ml”即可。
(2)出量。
单位为毫升（ml），出量项目包括：小便，大便，呕吐物，各种引流液等。
除记录毫升外，还需在相应的病情栏内描述其液体的颜色、性质。
如从腹腔引流管引流出淡红色液体300ml，记录时，出量名称写成“引流”，量写300ml，其引流部位和具体性状写于“病情记录”栏。
护理记录单书写规范
题目：护理记录书写规范编号：NU-PO-01-001附件：1 页： 5-1颁布者：首次发布日期：批准人：蔡文智审查日期：修改日期：【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】护理记录书写规范护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量，以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等。
日间、夜间均用黑色水性笔记录。
(一)适用范围护理记录单适用于所有住院、急诊留观患者；病情稳定患者使用《一般护理记录单》，危重患者使用《危重护理记录单》。
ICU患者填写“ICU护理记录单”。
产科使用《产程护理记录单》，《产后护理记录单》。
新生儿使用《新生儿护理记录单》。
(二)基本原则客观、真实、准确、及时、完整地记录病情观察、执行医嘱和落实护理措施等情况，即“做什么，写什么”。
也就是说，护理记录单的内容只限于客观记录，不包括病情的分析与讨论。
护理记录要体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写，要求随时发生随时记录，记录简明扼要，清晰动态，连续而不重复。
记录者要求谁执行、谁记录、谁签名。
记录时间应当具体到分钟。
(三)记录时限与频率要求1.病重（病危）患者要求密切观察患者的病情变化，生命体征记录根据医嘱进行，如医嘱未明示，按每2小时记录一次，实施心电监护者按每1小时记录一次，遇病情变化应根据病情严密监测并记录于单内。
2.非病重、病危患者，根据医嘱要求和患者病情变化进行记录。
3.对特殊患者，如新生儿、老年高危患者、手术后患者、分娩、病情不稳定或病情随时发生变化、接受特殊药物或治疗检查、潜在走失、自杀分险、有投诉倾向的等特殊患者，护士需要连续密切观察病情，并准确记录落实护理措施及治疗效果。
护理组长或护士长需及时审核护理记录并签名。
《2.3.3.2急诊留观超过24.48.72小时管理制度》
《2.3.3.2急诊留观超过24.48.72小时管理制度》第一篇：2.3.3.2急诊留观超过24.48.72小时管理制度关于急诊留观时间超过48、72小时的管理制度一、急诊科实行急诊医师、主治医师及主任（副主任）医师三级查房制度。
二、三级查房的各级医师必须履行医院三级医师查房制度规定的职责。
三、急诊医师在值班期间对一般留观病人至少查房2次，对危重病人应随时巡视，密切观察病情变化，及时处置，必要时可请上级医师查看病人。
四、留观时间超过24小时的急诊留观病人应请主治医师查房，留观时间超过48小时的急诊留观病人应请主任（副主任）医师查房。
五、原则上不允许急诊留观病人留观时间超过72小时。
对抢救中毒、昏迷或用呼吸机在条件不允许搬运的病人通过主任（副主任）医师查房或相关科室会诊确认必须留在急诊进一步治疗并经医务科同意后方可适当延长到72小时以上。
六、三级查房的内容必须及时、准确记录在病历上，由各级查房医师及时审阅并签名。
七、对留观时间可能超过72小时的病人，主任（副主任）医师或科主任及早与相应的住院科室联系安排床位，必要时请医务科协调安排。
为了加强急诊管理和持续改进，防止我院急诊室出现留观病人滞留，特制定病员急诊留观时间超过72小时管理规定，希望急诊科和有关科室严格执行。
1、急诊留观时间原则上不得超过72小时。
分清就诊患者轻、重、缓、急情况。
急重症患者应首先进入抢救室。
可以门诊就诊的，避免进入抢救室占用资源。
2、急诊留观床位设置规模适宜、利用科学合理，确保医疗质量，保障医疗安全。
床位使用率控制在50-75%。
剩下的25-50%，主要用于安排急诊患者。
3、对于疾病较重不宜门诊诊治的患者，医院应当积极调剂本院床位，尽快收入住院病房；4、对于疾病较轻的患者，医院应当积极动员患者转至病床使用相对不足且对该疾病具备治疗条件的下级医院继续治疗。
5、出现急诊留观时间超过72小时的病员，急诊科必须填写《急诊科留观患者超过72小时情况说明书》上报医务科，非工作日上报总值班；急诊科做好登记。
门诊、急诊(留观)病历书写
既往史的询问
既往史是指患者过去的疾病史、用药史、手术史等信息。 应全面了解患者过去的健康状况，以便对当前病情进行综合评估。
系统回顾
系统回顾是对患者各系统功能的综合评估，包括呼吸系统、 消化系统、循环系统等。
应根据患者的实际情况，对各系统功能进行详细询问和记录 。
医学研究
规范的门诊、急诊(留观)病历书写 可以为医学研究和教学提供宝贵的 数据和资料，促进医学科学的发展。
医疗纠纷处理
在医疗纠纷处理中，门诊、急诊(留 观)病历书写是重要的证据之一，其 真实性和准确性对于维护医患双方 的权益至关重要。
02 门诊、急诊(留观)病历书 写的内容与要求
基本信息的填写
患者基本信息：姓名、 性别、年龄、身份证 号、联系方式等。
病历书写的格式要求
01
02
03
04
病历书写一般分为三个部分： 主诉、现病史、既往史。
主诉应简洁明了的描述患者就 诊的主要原因和持续时间。
现病史应详细记录患者发病以 来的病情变化、诊疗经过和效
果。
既往史应了解患者过去的健康 状况和患病情况，特别是与本 次就诊疾病相关的疾病和手术
史。
病历书写的常见错误与纠正方法
整改。
互查活动
02
组织医务人员相互检查病历书写，通过互相学习与交流，共同
提高书写质量。
奖励与惩罚机制
03
对于在自查和互查活动中表现优秀的医务人员给予奖励，对存
在问题的医务人员采取相应措施进行督促改进。
05 门诊、急诊(留观)病历书 写的实际应用与案例分析
病历书写在医疗纠纷中的作用
01
急诊护理记录单
钱湖医院急诊护理记录单姓名性别年龄诊断入室时间出室时间病人来源：120 110 下级医院转送自动其他入院方式：车扶背走去向：住院留观离院死亡 120联系人姓名：与病人关系：电话：费用：医保自费绿色通道三无其他呼吸：规则困难间停停止心律：窦性异位规则不齐活动：自如受限障碍皮肤：紫绀苍白水肿破损褥疮完整外伤部位：头面胸腹脊柱四肢血管伤因：车祸坠落刀伤其他1. 盐酸肾上腺素 1mg/1ml又称副肾，可使周围血管收缩，心率加快，血压升高，强心，增加心肌收缩力，用于支气管哮喘，过敏性休克及心脏停搏复苏等。
2. 阿托品 0.5mg/1ml可使心率加快，改善微循环，抗休克，兴奋呼吸中枢，抢救早期感染性休克，治疗有机磷中毒等。
3. 多巴胺 20mg/2ml增加心肌收缩力及排血量，以便血压升高，用于中毒性休克，出血性及心源性休克。
4. 间羟胺 10mg/1ml又称阿拉明，主要作用是升压，用于各种休克及手术时低血压5. 尼可刹米 0.375g/2ml 又称可拉明6. 洛贝林 3mg/1ml 又称山梗菜碱，与尼可刹米合用为呼吸兴奋剂7. 重酒石酸去甲肾上腺素 2mg/1ml又称正肾，使血管收缩，外周阻力增高，血压上升，口服用于肠道及胃的术中止血。
8. 异丙肾上腺素 1mg/2ml增强心肌收缩力，加快心率，用于支气管哮喘、窦缓、房室传导阻滞及各种休克和心脏骤停。
9. 西地兰 0.4mg/2ml又称去乙酰毛花甙，用于急性和慢性心力衰竭好阵发性室上性心动过速等。
10. 速尿 20mg/2ml又称呋噻米，利尿作用，通常与西地兰合用11 地西泮 10mg/2ml又称安定，镇静和抗焦虑，催眠，抗惊厥和抗癫痫12. 地塞米松 5mg/1ml用于抗炎抗过敏13. 异丙嗪 50mg/2ml又称非那根，抗过敏14. 利多卡因 0.1g/5ml 0.4g/20ml抗心律失常，主要是抗室性心律失常，包括室速、室早15. 氯丙嗪 50mg/2ml与异丙嗪合用为冬眠合剂，主要用于镇静、躁狂16. 胺碘酮 150mg/3ml又称可达龙，为广谱抗心律失常药，用于室性和室上性心动过速与早搏、阵发性心房纤颤、心房扑动等17. 维拉帕米 5mg/2ml又称异搏定，用于各种心律失常伴心律增速者，对阵发性，室上性心动过速最有效，也可用于房颤、房扑等。