全胸腔镜肺叶切除治疗肺部疾病45例临床分析

全胸腔镜肺叶切除治疗肺部疾病45例临床分析
摘要：通过回顾我科近2年多来采用不撑开肋骨、完全在电视胸腔镜下完成肺叶切除45 例,通过临床观测、疗效分析我们得出得出全胸腔下肺叶切除治疗肺部疾病与传统开胸比较更加微创, 手术
视野清楚，且手术安全可行, 术后并发症少、患者痛苦小、恢复快等优点，值得临床广泛推广和应用。

关键词：电视胸腔镜手术; 肺叶切除术; 肺部疾病
【中图分类号】r655.3 【文献标识码】b 【文章编号】1674-7526(2012)04-0180-01
肺叶切除是目前外科治疗肺部疾病尤其是肺癌最常用的标准手
术方式。

以往所采用的开胸手术创伤大, 术后并发症多。

近年来电视胸腔镜手术(video-assisted tho racosco pic surgery, vat s) 的迅速发展,使部分肺叶切除能在全胸腔镜下完成[1]。

2009 年6
月至2012 年5月, 我科采用不撑开肋骨、完全胸腔镜下施行肺叶切除治疗肺部疾病45 例, 效果满意。

现就其可行性、近期疗效进行探讨, 并总结经验, 以提高手术效果。

1 资料与方法
1. 1 临床资料：本组共45 例, 男32 例(71. 1%), 女13 例(28. 9%), 年龄15～72 岁，平均48岁。

术前胸部x 线片、ct 均证实有肺部病灶, 其中为周围型病变29例, 中央型病变16例; 病灶大小1. 5～4. 5cm (
2. 7±0. 8cm)。

1. 2 手术方法:采用双腔气管内插管、健侧单肺通气, 静脉复合全身麻醉下手术。

患者取健侧头高脚低折刀位。

手术一般取3个切口, 于第6、7 或第8 肋间腋中线取长约1. 5cm 的第一切口(胸腔镜孔), 置入胸腔镜; 于腋前线和锁骨中线之间第3、4 或第5 肋骨或肋间水平, 根据所需取出标本大小, 做长约2～5cm 的第二切口(主操作孔)。

根据所需取出标本的大小选择切口大小及手术径路,经肋间置入腔镜器械操作。

于腋后线与肩胛下线之间第6、7、或8间做长约1. 5cm 的第三切口(第二操作孔), 放入腔镜器械与主操作孔器械配合手术。

不用开胸器撑开肋骨, 术者完全在监视器指引下用腔镜器械进行操作。

术前已确诊为肺恶性肿瘤, 或病灶位于肺实质较深部位而术中难以取材确诊者, 直接行肺叶切除术; 术前
未明确诊断的周围型患者, 先行病灶穿刺活检或包括病灶在内的
肺楔形切除术, 快速冰冻病理报告为恶性肿瘤后行肺叶切除。

首先解剖肺动脉静脉血管, 根据具体情况选择结扎、缝扎、endo-cut ter 钉合或钛夹钳闭等方法处理各血管; 然后解剖出支气管, 用
endo-cut ter 钉合切断。

将切除的肺叶标本放入标本袋后沿主操作孔取出。

若为恶性肿瘤, 则分区清扫肺门及纵隔淋巴结。

于胸腔镜孔放置胸腔闭式引流管。

1. 3 观测指标：观测每例患者的手术时间、术中失血量、术后伤口疼痛、并发症发生情况和住院时间。

2 结果
45例(92. 8%) 均经全vats 顺利完成肺叶切除及肺癌的纵隔、肺门淋巴结清扫。

全组无手术死亡。

43例患者手术结束即拔除气管内插管, 2 例带气管内插管返回病房用呼吸机辅助呼吸, 均于手术当日完全清醒后拔除气管内插管, 无气管切开患者。

术后发生中叶肺不张2例, 经纤维支气管镜吸痰后痊愈。

肺轻度漏气4例, 未经特殊处理均于3-5d 内自动痊愈。

除中转开胸或延长辅助切口患者术后应用止痛剂外, 其余疼痛均不严重。

无支气管胸膜瘘、肺炎、脓胸、心肺功能不全等其它并发症。

术后病理诊断为肺癌28例(鳞癌9 例、腺癌18例、癌肉瘤1例), 结核瘤8 例, 炎性假瘤6 例, 支气管扩张2例, 转移性软骨肉瘤1 例。

术后住院时间8～14d(8. 9±3. 1d)。

3 讨论
常规开胸行肺叶切除术时, 为实现胸腔的充分显露, 需做30cm 以上的手术切口, 不但要切断较多的胸壁肌肉, 还需用开胸器牵
拉肋骨。

因而创伤大、出血多, 术后患者疼痛剧烈, 且并发症较多, 恢复慢, 胸壁瘢痕大。

1992 年lew is首先报道vat s 辅助施行肺叶切除, 采用直线切割器将肺门根部一并钉合切割,即“砍树头”式肺叶切除, 手术风险大、并发症多。

以后不少学者开始尝试内镜下“解剖式肺叶切除术”,但当时进行全vat s 肺叶切除非常困难, 需用6～12cm 辅助切口, 撑开肋骨, 在胸腔镜辅助下直视进行肺
切除术[2]。

它在一定程度上减少了胸壁和肌肉的损伤, 但由于需
撑开肋骨, 术后疼痛仍然明显。

mckenna 和sw anson 等认为只有不撑开肋骨才能称之为真正的vats。

shig emura 和yim 等率先采用不撑开肋骨、经肋床入胸的全胸腔镜肺叶切除术。

我们在借鉴上述学者经验的基础上, 改良设计了根据所需取出标本的大小选择不同的手术切口和入路的全vats 肺叶切除术。

通过对本组手术方法的改进, 有如下经验和优点: ①手术切口明显缩短, vats 主操作孔切口由目前国内常用的6～12cm 缩短为2～5cm, 胸壁肌肉切断少, 出血量小, 愈合后瘢痕小, 胸壁肌肉活动不受明显影响, 因而更加微创。

②不撑开肋骨, 对肋骨无牵拉, 术后疼痛轻, 恢复快, 住院时间短。

③手术安全性高, 操作时间短。

我们根据所需取出标本的大小选择不同的手术切口和入路, 由于无肋骨和开胸器的干扰, 操作无明显受限, 不但可方便、安全地完成肺叶切除及淋巴结清扫, 而且可适当扩大手术适应证。

④术中视野清楚，易于录像及后期研究。

因此, 根据病灶大小选择经全胸腔镜肺叶切除治疗肺部疾病安全可行, 近期疗效可靠。

vats肺叶切除已被最近几年的国际肺癌指引列为肺癌的外科治疗主要方法之一。

但它要求术者有基础开胸的普胸外科经验、娴熟的内镜操作技巧和灵活机动的外科处理能力。

由于我们采用了根据病灶大小选择不同的切口长度和手术入路, 因此尽管手术切口明显缩短且未撑开肋骨, 仍可达到手术安全、操作方便的效果。

由于全胸腔镜肺叶切除微创、安全、并发症少, 可作为部分肺部疾病的
治疗选择。

但并不适合每一例患者, 术前应严格选择病例。

其主要适应证有肺部良性病变, 如肺结核、支气管扩张症、毁损肺、肺囊肿、肺部血管瘤; ⅰ期肺癌及部分ⅱa 期肺癌, 其中包括病灶在
5cm 内的周围型肺癌以及与肺叶支气管无关的中央型肺癌, 肺门
淋巴结小于1. 5cm[1]。

术前曾行化疗者, 肺门可能有一定粘连, 必要时应适当延长主操作孔进行手术。

手术中血管尤其是切除上叶时动脉血管支的处理是关键, 若分离血管时出血, 可先用纱块压迫
出血点,吸净周围积血, 再用内镜钳钳夹后结扎或缝扎。

本组在开展之初由于经验不足, 1例左肺上叶切除未能充分游离显露尖前动脉支, 用endo-cut ter 处理时张力过大导致血管破裂出血, 而中转开胸缝扎血管。

若血管、支气管较短, endo-cut ter 通过较困难, 有几种技巧可采用:①沿血管或气管向远侧充分游离肺组织, 使血管、支气管得以足够显露;②用器械将待切肺叶充分向上提起, 使之有足够的空间通过; ③用引导管引导endo-cut ter 通过血管或支气管。

参考文献
[1] 何建行, 主编. 微创胸外科手术与图谱. 广州: 广东科技
出版社,2005. 195-228
[2] 李文军, 王俊, 李剑锋, 等. 电视胸腔镜肺切除的手术方法. 中国胸心血管外科临床杂志, 2002, 9(1): 26-28
[3] 钟琰, 何建行, 杨运有. 从清扫淋巴结角度看胸腔镜辅助
手术在肺癌治疗中的应用. 中国癌症杂志, 2006, 16(8): 631-634。