细菌性脑膜炎的诊断与治疗共76页

细菌性脑膜炎治疗指南

细菌性脑膜炎治疗指南——美国感染性疾病协会（IDSA）制订，2004年发表目的制订本指南的目的是为临床医师提供诊断和治疗细菌性脑膜炎的建议。

细菌性脑膜炎病人在发病的初始阶段，一般先在基层医疗单位或急诊科接受治疗，通常在感染科医生、神经内科专家、神经外科专家的会诊指导下进行。

与其它许多感染性疾病相比，细菌性脑膜炎的抗微生物治疗的依据不是来源于按照随机前瞻双盲设计的临床实验，最早的治疗依据多从实验动物感染模型获得。

经常使用的实验动物模型是兔子，将其麻醉后置于实验台上，小脑延髓池穿刺以便获得CSF，先取得常规CSF标本，然后注入微生物。

CSF标本要进行白细胞计数、生化检查、CSF抗菌药物浓度测定。

同时研究：脑膜炎对药物穿透屏障的影响，药物在脓性CSF中的抗菌效果评价（以杀菌速率表示），药物在CSF中的药效学等。

通过这些动物实验得到的结果，临床选用对细菌性脑膜炎有效的药物进行试验。

在本指南中，我们推荐了细菌性脑膜炎的诊断和治疗方法。

建议的分类和分级（强烈程度和可靠性）见表1。

指南于2004年5月发表。

表1 IDSA-USPHSGS临床指南提供建议的分类和分级分类与分级定义建议强烈程度A充分的证据支持采纳此建议，此建议应该采纳B相对充分的证据支持采纳此建议，此建议通常应该采纳C支持此建议的证据不很充分，此建议可视具体情况决定是否采纳，为非强制性的D相对充分的证据支持不可采纳此建议，此建议通常不应该采纳E充分的证据支持不可采纳此建议，此建议不应该采纳依据的可靠性Ⅰ依据来源于1个以上设计严谨的随机对照实验Ⅱ依据来源于1个以上经过良好设计的临床实验，但实验不是按随机原则设计的；或来源于大样本或病例对照的分析研究（最好是多中心的）；或来源于多个时间段；或来源于结论明确的无对照实验Ⅲ权威专家的观点；以临床经验为基础；描述性研究或论文；专家委员会的报告初始治疗方法对疑为急性细菌性脑膜炎的患者，初始处理措施包括对脑膜炎症状的尽早识别、快速诊断以及及时的抗菌治疗和辅助治疗。

2016年细菌性脑膜炎指南汇总

2016 年最新急性细菌性脑膜炎诊治指南2016-08-06 22:05 来源：丁香园细菌性脑膜炎是严重的中枢神经系统感染性疾病，可见于成人及儿童，许多细菌均可引起本病，患者可表现为发热、头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征，重者可出现谵妄、昏迷、呼吸或循环衰竭。

因而，细菌性脑膜炎要求急症处理，诊治上的任何拖延都将造成严重后果。

世界范围内对细菌性脑膜炎的诊治都给予了高度重视。

随着疫苗的逐渐普及，该病流行病学特点发生了改变，感染病原体的特点也出现了相应变化。

为此，欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）制定了新版细菌性脑膜炎诊治指南，旨在为医疗实践提供最佳循证医学证据，指导临床医生规范诊治社区获得性细菌性脑膜炎。

该新版指南于近期发表在Clinical Microbiology and Infection 杂志上，其中将归纳的临床证据按质量由高到低分为1～3 三个级别，将指导临床实践的推荐意见按强度由强到弱分为A～D 四个等级，便于临床医生根据实际病例情况参考诊治意见。

现将新版指南主要内容总结如下。

1. 特定人群患社区获得性细菌性脑膜炎的感染病原体有何特点？新生儿脑膜炎感染最常见的病原体是无乳链球菌和大肠埃希菌（证据级别：2）。

儿童脑膜炎感染最常见的病原体是脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌（证据级别：2）。

成人脑膜炎感染最常见的病原体是肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌，另一种成人重要致病菌是李斯特菌（证据级别：2）。

2. 社区获得性细菌性脑膜炎的临床特点及诊断准确性如何？新生儿细菌性脑膜炎通常症状呈非特异性（证据级别：2）。

儿童细菌性脑膜炎患者最常见的临床特征是发热、头痛、颈项强直和呕吐，临床发病体征无特异性（证据级别：2）。

由于患儿可只表现出非特异性症状，也可能并无显著临床体征，因此对于疑似细菌性脑膜炎的所有患儿，ESCMID 强烈推荐进行脑脊液检查，除非存在腰穿禁忌证（推荐等级：A）。

成人细菌性脑膜炎患者最常见的临床特征是发热、头痛、颈项强直和精神状态改变，而这些特征性症状体征也可能并不出现（证据级别：2）。

细菌性脑膜炎ppt课件

4）致病菌为革兰氏阴性杆菌或治疗不及时
5）前囟饱满，CT示脑室扩大诊断：脑室穿刺：糖<0.3g / L,蛋白质>0.4g / L， 22 WBC大于等于50X106 /L，多核为主
* 脑积水： * 抗利尿激素异常分泌综合征
* 其它：耳鸣、耳聋、癫痫、瘫痪、智力低
下
*
23
细菌性脑膜炎并发症
* 抗生素治疗： * 原则：及早应用、静脉注射，根据药敏选择能透过血脑屏障杀
7—10天 4周
噻肟钠、头孢呋辛钠、万古、利福平
革兰氏阴性菌头孢噻肟钠、丁胺卡那 3—4周新生儿脑膜炎氨苄、氨基糖甙、 4周
头孢呋辛钠、丁胺卡那、头孢
曲松
25
并发症治疗：硬膜下积液治疗：脑室管膜炎治疗肾上腺皮质激素治疗：其它对症及支持治疗：监护
高热、惊厥处理降颅压治疗：支持疗法
* 治疗
17
各种情况脑脊液改变
压力
外观
潘氏
试验 —
WBC
蛋白
糖
其它
Kpa 正常 0.69-1.96 清新0.29-0.78 化脓性高脑膜炎
X 106/L g/L mmol/L 0-5 0.2-0.4 2.2-4.4 小0-20 新0.2-1.2 涂片培养发现细菌抗酸杆菌
浑浊 ++—+++ 数百-万 1—5 明显多核为主偶>10 减低
凝视、惊厥
* *
前囟饱满
很少出现脑膜刺激征
*不同年龄化脑表现
9
* 小婴儿 (2m-3y)：发热、头疼（打头）、呕吐、易激惹、嗜睡、
昏迷、惊厥、脑膜刺激征可阳性，也可不明显
* 年长儿 (>3y)：趋于典型，发热、头疼、呕吐、神萎、嗜睡、惊

细菌性脑膜炎

病例辅助检 Nhomakorabea--CSF
第一天第五天
病例
辅助检查--器械
• MRI showed a subtle hyperintensity on T2 images in both hippocampal regions and possible slight meningeal enhancement. • EEG revealed generalized low-amplitude slowing and continuous focal slowing over the entire left hemisphere; no epileptiform activity
– 血行播散 – 直接扩散 – 经脑脊液
化脓性脑膜炎--病理
• 大体：大量脓性渗出物，血管扩张 • 镜下：
– 脑膜：炎细胞浸润 – 蛛网膜下腔：中性粒细胞，纤维蛋白渗出物 – 室管膜和脉络膜：炎细胞浸润，充血 – 脑实质：偶见小脓肿
化脓性脑膜炎--临床表现
• • • • • 感染症状：寒战，发热脑膜刺激征：颈强，克氏征，布氏征阳性颅内高压：头痛，呕吐，意识障碍局灶症状：偏瘫，失语其他症状：出血性皮疹
化脓性脑膜炎--病因和发病机制
• 发病率：1.5人/10万/年 • 病原菌：
– – – – 成年人：肺炎链球菌（50%），脑膜炎双球菌（25%）儿童：流感嗜血杆菌（50%），脑膜炎双球菌（30%）新生儿：B组链球菌(50%)，大肠杆菌（20%）腰穿、脑室引流和颅脑手术：金葡、绿脓
• 感染途径
病例
体检
• T 36.4, HR 99bpm, RR 20, BP90/60 mmHg. SaO2 99% • The neck was rigid, and Kernig’s sign (+) • She was alert and oriented but spoke in phrases of two to four words, rather than complete sentences. • The neurologic examination otherwise revealed no abnormalities.

细菌性脑膜炎治疗指南

细菌性脑膜炎治疗指南——美国感染性疾病协会（IDSA）制订，2004年发表细菌性脑膜炎患者辅以地塞米松治疗有何意义？某些怀疑或证实细菌性脑膜炎的患者，应考虑辅以地塞米松治疗。

其早期依据来源于动物感染模型，试验表明细菌性脑膜炎发病过程中，蛛网膜下腔的炎症反应是导致损伤和死亡的主要因素。

炎症反应的减弱可有效改善细菌性脑膜炎患者病理生理学改变，例如通过炎症细胞因子介导的脑水肿、颅内压升高、脑血流减少、脑血管炎以及神经损害等。

在这些试验基础上，开展了许多临床试验来评估细菌性脑膜炎患者辅以地塞米松治疗的有效性。

试验在以下几方面存在差异：1.不是所有试验都有安慰剂对照；2.应用了不同的抗菌药（有些不适用于治疗细菌性脑膜炎）；3.地塞米松与第一剂抗菌药给药间隔不同；4.患者病情的严重程度不同。

为慎重起见，根据患者年龄对这些资料进行分析。

新生儿仅1篇已发表的试验评估了地塞米松对新生儿细菌性脑膜炎的作用。

这个随机的（但不是安慰剂对照的）试验对象是52例足月新生儿，在应用第一剂抗菌药物前10～15分钟给予地塞米松。

治疗组死亡率为22%，对照组为28%（P=0.87）。

在以后的2年随访检查中，地塞米松治疗组出现中枢后遗症为30%，对照组为39%。

这项研究规模小且说服力不足。

目前，新生儿细菌性脑膜炎是否应用地塞米松的资料尚不充分。

（C-Ⅰ）婴幼儿评估地塞米松治疗婴幼儿细菌性脑膜炎疗效的临床试验有15篇发表。

其中3篇是回顾性研究。

其余的为随机前瞻性实验，除1例外都是安慰剂对照的。

一项应用META分析法的临床研究分析了1988～1996年间发表的研究文章，研究认为，在抗菌治疗开始前或同时给予地塞米松（0.15mg/kg，q6h，2～4d），对小儿b型流感嗜血杆菌脑膜炎有肯定疗效，对小儿肺炎链球菌脑膜炎可能有效。

突出疗效是保护患者的听力。

b型流感嗜血杆菌引起的脑膜炎，应用地塞米松可明显减少听力损害。

而对于肺炎链球菌脑膜炎，地塞米松早期应用仅提示可一定程度上预防听力严重丧失。

细菌性脑膜炎及实验诊断

脑膜炎胶乳凝集试剂盒：25人份
B群链球菌脑膜炎胶乳凝集试剂盒：30人份
58831 可检查脑脊液、血清和尿中B群链球菌。
编号
脑膜炎球菌的判定标准
菌体及菌落形态必须典型，在盐水中无自凝现象，发酵葡萄糖和麦芽糖，不发酵其它糖类。在普通培养基上不生长，初次分离培养需5-10%CO2，用玻片凝集反应与分群血清凝集或胶乳凝集。均能做出正确的鉴定。
流行病学
流脑是全球性疾病，全世界都有发病和流行。高发地区是非洲，亚洲和南美洲。在非洲的苏丹到马里及几内亚是典型的地方性流行地区，称为非洲脑膜炎带。这一地带自1880年起就有规律地发生流脑爆发流行。我国历史上共出现过5次全国性大流行，分别在1938、1949、 1959、1967和1977年发生，每8-10年出现一次流行高峰。1980 全国性的接种育苗后，流脑大幅下降，近几年我国流行性脑脊髓膜炎发病律在0.5-1/10万。流脑发病年龄十分稳定，无能在不同的流行环境或流行地区，儿童是主要的袭击对象，一般以15岁以下为主，尤其是5岁以下婴、幼儿发病最多。
快速检查法
胶乳凝集法：胶乳凝集剂是特异性很强的多克隆或单
克隆抗体，吸附在胶乳颗粒上。既可直接应用病人标本，也可用菌落进行检查，快速鉴定细菌。编号58803 可直接鉴定5种引起脑膜炎的细菌。主要检查脑脊液中可溶性抗原：流感嗜血杆菌b型，肺炎链球菌（83个血清型），A群、C群脑膜炎球菌、B群脑膜炎球菌/大肠菌K1型。
病原学
脑膜炎球菌G染色为阴性，呈肾形，凹面相对，直径0.6-1.0um，常成双排列，临床上统称为G-脑膜炎双球菌。本菌能产生毒力较强的内毒素，可以在病人的鼻咽部、血液、脑脊液及皮肤瘀点中检出。多存在于中性粒细胞内。本菌在含有血液、血清及卵黄夜的培养基上生长良好，在含5%10%的CO2、37度和PH7.4-7.6的条件下生长最佳。根据脑膜炎球菌表面荚膜多糖抗原的不同，可用血清凝集试验将本菌分为A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K和L。 13个血清群；在不同的血清群中，又根据细胞外膜抗原的不同而分为20个血清型。血清型的确定主要用于流行病学的研究。我国目前的致病菌群仍以A群为主。

细菌性脑膜炎指南

2016 年最新急性细菌性脑膜炎诊治指南2016-08-06 22:05 来源：丁香园细菌性脑膜炎是严重的中枢神经系统感染性疾病，可见于成人及儿童，许多细菌均可引起本病，患者可表现为发热、头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征，重者可出现谵妄、昏迷、呼吸或循环衰竭。

因而，细菌性脑膜炎要求急症处理，诊治上的任何拖延都将造成严重后果。

世界范围内对细菌性脑膜炎的诊治都给予了高度重视。

随着疫苗的逐渐普及，该病流行病学特点发生了改变，感染病原体的特点也出现了相应变化。

为此，欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）制定了新版细菌性脑膜炎诊治指南，旨在为医疗实践提供最佳循证医学证据，指导临床医生规范诊治社区获得性细菌性脑膜炎。

该新版指南于近期发表在Clinical Microbiology and Infection 杂志上，其中将归纳的临床证据按质量由高到低分为1～3 三个级别，将指导临床实践的推荐意见按强度由强到弱分为A～D 四个等级，便于临床医生根据实际病例情况参考诊治意见。

现将新版指南主要内容总结如下。

1. 特定人群患社区获得性细菌性脑膜炎的感染病原体有何特点？新生儿脑膜炎感染最常见的病原体是无乳链球菌和大肠埃希菌（证据级别：2）。

儿童脑膜炎感染最常见的病原体是脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌（证据级别：2）。

成人脑膜炎感染最常见的病原体是肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌，另一种成人重要致病菌是李斯特菌（证据级别：2）。

2. 社区获得性细菌性脑膜炎的临床特点及诊断准确性如何？新生儿细菌性脑膜炎通常症状呈非特异性（证据级别：2）。

儿童细菌性脑膜炎患者最常见的临床特征是发热、头痛、颈项强直和呕吐，临床发病体征无特异性（证据级别：2）。

由于患儿可只表现出非特异性症状，也可能并无显著临床体征，因此对于疑似细菌性脑膜炎的所有患儿，ESCMID 强烈推荐进行脑脊液检查，除非存在腰穿禁忌证（推荐等级：A）。

成人细菌性脑膜炎患者最常见的临床特征是发热、头痛、颈项强直和精神状态改变，而这些特征性症状体征也可能并不出现（证据级别：2）。

(完整版)急性细菌性脑膜炎诊疗指南

急性细菌性脑膜炎诊疗指南【概述】急性细菌性脑膜炎引起脑膜、脊髓膜和脑脊液化脓性炎性改变，又称急性化脓性脑膜炎，多种细菌如流感嗜血杆菌(haemophilus influenzae) 、肺炎链球菌 (streptOCOCCus pneumoniae)、脑膜炎双球菌或脑膜炎奈瑟菌(nisseriameningitidis) 为最常见的引起急性脑膜炎者。

【临床表现】(一)一般症状和体征呈急性或暴发性发病，病前常有上呼吸道感染、肺炎和中耳炎等其他系统感染。

患者的症状、体征可因具体情况表现不同，成人多见发热、剧烈头痛、恶心、呕吐和畏光、颈强直、 Kemig征和 Brudzinski征等，严重时出现不同程度的意识障碍，如嗜睡、精神混乱或昏迷。

患者出现脑膜炎症状前，如患有其他系统较严重的感染性疾病，并已使用抗生素，但所用抗生素剂量不足或不敏感，患者可能只以亚急性起病的意识水平下降作为脑膜炎的唯一症状。

婴幼儿和老年人患细菌性脑膜炎时脑膜刺激征可表现不明显或完全缺如，婴幼儿临床只表现发热、易激惹、昏睡和喂养不良等非特异性感染症状，老年人可因其他系统疾病掩盖脑膜炎的临床表现，须高度警惕，需腰椎穿刺方可确诊。

脑膜炎双球菌脑膜炎可出现暴发型脑膜脑炎，是因脑部微血管先痉挛后扩张，大量血液聚积和炎性细胞渗出，导致严重脑水肿和颅内压增高。

暴发型脑膜炎的病情进展极为迅速，患者于发病数小时内死亡。

华一佛综合征(Watcr-hoLlse— Friderichsen syndrome) ．发生于 10％～20％的患者，表现为融合成片的皮肤淤斑、休克及。

肾上腺皮质出血，多合并弥散性血管内凝血 (DIC)，皮肤淤斑首先见于手掌和脚掌，可能是免疫复合体沉积的结果。

(二)非脑膜炎体征如可发现紫癜和淤斑，被认为是脑膜炎双球菌感染疾病的典型体征，发现心脏杂音应考虑心内膜炎的可能，应进一步检查，特别是血培养发现肺炎球菌和金黄色葡萄球菌时更应注意：蜂窝织炎，鼻窦炎，肺炎，中耳炎和化脓性关节炎；面部感染。