胃溃疡PBL案例
PBL
案例3 案例
胃癌
金科，陈日辉，陆丹霞， 金科 岁 病史:上腹部 患者，女性，68岁。病史 上腹部 饱胀不适半年， 饱胀不适半年，加重伴疼痛一个月 住院。住院时一般情况较好， 住院。住院时一般情况较好，左锁 骨可扪及1cm*1cm大小、表面光 大小、 骨可扪及 大小 滑的无痛结节，心肺正常，服软， 滑的无痛结节，心肺正常，服软， 肝脾未扪及， 肝脾未扪及，上腹部剑突下有深压 痛感，扪及小包块，无明显反跳痛。 痛感，扪及小包块，无明显反跳痛。
胃前壁右侧部为肝左叶下面所遮盖。 胃前壁右侧部为肝左叶下面所遮盖。胃底部 紧邻膈和脾。前壁左下方在剑突下方左、 紧邻膈和脾。前壁左下方在剑突下方左、右 肋弓之间下直接与腹前壁接触，是胃的触诊 肋弓之间下直接与腹前壁接触， 部位。胃后壁隔网膜囊与众多器官相邻接， 部位。胃后壁隔网膜囊与众多器官相邻接， 由下向上依次是横结肠、 左肾和肾上腺、 由下向上依次是横结肠、胰、左肾和肾上腺、 脾等。这些器官构成胃床。 脾等。这些器官构成胃床。
术后病例诊断： 胃溃疡型中分化腺癌， 胃溃疡型中分化腺癌，
胃周淋巴结和左锁骨上 淋巴结癌转移
诊断： 胃癌（腺癌） 胃癌（腺癌）
问题1：叙述胃的位置和毗邻。 中等充盈的胃大部分位于左季肋 小部分位于腹上区。 区，小部分位于腹上区。贲门和幽门 的位置较固定。贲门位于第11胸椎左 的位置较固定。贲门位于第 胸椎左 幽门在第一腰椎右侧。 侧。幽门在第一腰椎右侧。胃大弯的 位置随胃充盈的情况而异， 位置随胃充盈的情况而异，其下缘最 低点可降至脐平面。 低点可降至脐平面。
初步诊断：
1：胃癌 ： 2：左锁骨上淋巴结癌转移 ：
入院后做左锁骨上淋巴结活检，发现转移 入院后做左锁骨上淋巴结活检， 性癌细胞。消化道钡餐造影见胃腔扩大、 性癌细胞。消化道钡餐造影见胃腔扩大、 内有较多滞留物，胃窦腔不规则狭窄， 内有较多滞留物，胃窦腔不规则狭窄，小 湾测见1.5cm*1.5cm的较大龛影，胃壁僵 的较大龛影 湾测见 的较大龛影， 硬。
消化系统疾病PBL教学案例PPT教学课件
—赵先生的肝病演变史
L/O/G/O
1
2
3
第一幕 ❖ 请问上述主诉包含有那些重要的症状？
▪ 呕血、柏油样便 ▪ 食欲不振
4
5
如果要做出进一步的判断，该如何询问病 史？
问诊
▪发病诱因：应询问患者造成上述 主诉的原因，如是否近日饮酒、 劳累、创伤、服药、感冒等。
▪主要症状：询问患者的呕 血量、血色，呕血的速度（ 是否喷射状）呕血频率、血 内容物、是否有口腔出血。 询问黑便量、质地、性质、 色、排便频率。
既往信息
乙肝患病史15年，吸烟 史20余年，否认有饮酒 史，否认有毒物接触史 ，否认有血吸虫疫水接 触史，其父死于肝硬化 ，否认其他家族传染史
和遗传病史
临床上有哪些原因会引起上述症状？
食管病变：
1、食管癌 （进行性吞咽困难） 2、食管贲门黏膜 撕裂（有剧烈呕吐史）
胃及十二指肠病变：
1、消化性溃疡（周期性、规律性、季节性、反复发作 的病史） 2、胃癌（恶病质） 3、急性糜烂性胃炎（胃镜下胃粘膜的糜烂、出血）
4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升 高；
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此时你还觉得需要为赵先生做哪些体格检查？
脉搏、呼吸、血压、体温
四大生命 体征
生理反射 与病理反
射
心、肺，脾、肝的 视触叩听
胸腹部
需做的体格检查 检查 项目
面容、精 神状态、 浅表淋巴
结触诊
皮肤巩膜 有无染黄 及皮肤检
查
肝掌，蜘蛛痣
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第三幕
以上体格检查和实验室检查有何意义，并说明了什 么？
。
• 建立肝内-门体 分流
•，降低门静脉 压力。
• 一般每放腹水 1000ml,输入白蛋白 80g。
融PBL教学模式于消化性溃疡护理教学中
融PBL教学模式于消化性溃疡护理教学中发表时间：2010-12-03T15:49:58.937Z 来源：《中外健康文摘》10月30期1供稿作者：张丽娟[导读] 消化性溃疡的护理教学中运用PBL教学法，在传统教学模式的基础上进行延伸，提高护理教学质量张丽娟（延边大学医院消化内科吉林延吉 133000）【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085 (2010)30-0199-02 【摘要】目的消化性溃疡的护理教学中运用PBL教学法，在传统教学模式的基础上进行延伸，提高护理教学质量。
方法在我科2008级护理专业的消化性溃疡的护理教学课程中采用PBL教学法的尝试，取得了良好的教学效果。
结论通过PBL教学采用“先问题，后学习”，多种学习途径相结合的教学策略，提高学生的学习积极性，对知识的应用能力，发挥了学生的主动思考能力，开拓了学生的主观能动性。
【关键词】以问题为基础的学习消化性溃疡教学1969年，美国神经病学教授Barrows在加拿大麦克玛斯大学医学院首创“以问题为基础的学习”（Problem-based Learning，以下简称PBL），已成为国际上流行的教学模式。
PBL的核心是以问题为引导，学生讨论为主体，教师为主导的教学方法，它突破了传统的教学思想及模式。
通过对2008级在我科实习的护理本科生中采用PBL教学的尝试，收到了极佳的教学效果。
1 对象及方法1.1 对象 2008级在我科实习的护理本科生40人为试验班;2007级护理专科班40人为对照班，均为高中毕业生，两班的消化性溃疡的护理教材、教学大纲、教学时数与目标均相同。
1.2 方法以内科护理学为教材运用PBL教学法进行消化性溃疡的护理教学，学时数分别为2学时。
对照班采用教师精讲的方法，效果平平。
试验班借鉴、使用PBL教学法，教学思路设计的具体步骤:（1）课前引入典型病例及若干思考题，（问题的设立是开放的、可探索性的），并推荐最新的参考文献目录。
PBL溃疡性结肠炎教案资料
案例剧本集锦
A collection of selected scenarios
例一
第一幕
王某（30岁）是一名农民，居住（贫 困山区），15年前因进餐生泠及饮酒 经常出现左下腹疼痛伴解粘液脓血便， 4-5次/天，排便后腹痛缓解。自服抗生 素无好转。到当地医院查大便规： WBC 20-25/HP，RBC10-20/HP.细菌 培养（-）。按菌痢治疗未效。持续粘 液性便，关节疼痛，体重减轻。
患者腹痛腹泻伴粘液血便15年，从病史 上分析，UC可能性大；慢性菌痢证据 欠缺。结肠镜检查符合UC改变，病理 活检提示溃疡性结肠炎并息肉癌变；病 人贫血，体重下降，双下肢浮肿提示为 恶性肿瘤慢性消耗改变。临床病程与辅 助检查结果相一致，应当如何分析这种 现象？
第三幕
王先生接受了入院治疗，并且使用654-2 针后出现腹痛加重，腹胀，发热肛门未排气 排便，腹透：结肠大量积气，多个液平。低K、 Na、CL、Ca;血常规：WBC。N,中毒颗粒提 示急性暴发型UC，并发中毒性巨结肠，肠穿 孔。
ห้องสมุดไป่ตู้
第二幕
辅助检查：空腹血糖：5.9mmol/l， 血常规： WBC6.52*109/L ，RBC 2.15*1012/L， HGB 80g/L， HCT 29.3% ，尿素氮8.96mmol/l ，肌酐106 umol/l ，K+ 4.73 mmol/l， Na+ 144 mmol/l ，CL+ 108 mmol/l， CO2CP 19.30 mmol/l ，总胆固醇5.70 mmol/l ，甘油三脂 1.29 mmol/l， HDL-L 0.94 mmol/l ，LDL—L 1.73 mmol/l ，LP （a）329 G/L， GLU 6.17 mmol/l 大便常规检查：WBC++++，RBC+++，细菌培养三次阴性 余均正常 心电图示：正常 初步诊断：
PBL溃结PPT课件
遗传因素
研究表明：一级亲属发病率显著高于普通 人群
实验表明：微生物在发病中一直受到重视
感染因素
肠道菌丛
免疫因素
肠道粘膜免疫系统在炎症的发生、发展、 转归中发挥着重要作用
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第四步：是什么类型？
腹泻频繁 脓血便 初期发热
重度溃结
腹痛持续时间长
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第五步：治疗
• 治疗原则：控制急性发作、缓解病情、减少复发和防止并 发症
3.23改 2编0辑m版gppt
3.2大便无血 后停药
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第五步：护理诊断1
➢ 1、腹泻 与炎症导致肠粘膜对水钠吸收障碍以及结肠运动 功能失常有关。
➢ 2、疼痛 与肠道炎症、溃疡有关
➢ 3、营养失调 低于机体需要量 与长期腹泻及吸收障碍有 关
➢ 4、有体液不足的危险 与肠道炎症导致长期频繁腹泻有关
保留灌肠指导： 1、做好灌肠健康知识宣教 2、灌肠时采取左侧卧位，精神放松，注意配
合。 3、保留灌肠后，宜卧床，可取膝胸卧位。
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第六步：病人预后转归
1、疼痛缓解。 2、腹泻消失。 3、营养状况获改善。 4、焦虑减轻。 5、并发症被有效预防。
病人病情好转，1周后复查
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展开讨论
大便带血1月余
腹痛 疼痛—便意—便后缓解
其它：低热、腹胀、腹食泻欲、不腹振痛、里急后重
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什么是？（4、诊断标准）
1
临床表现
2
电子结肠镜
3
其他如大便 常规、血常 规
临床表现+辅助检查
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第三步：是不是？（鉴别诊断 ）
消化内科PBL教学案例
消化内科PBL教学案例第一篇：消化内科PBL教学案例消化内科PBL教学案例张××，男性，35岁。
主诉：反复上腹部疼痛3年，黑便5天，腹痛加重伴呕血2天。
现病史：近3年来常有上腹部疼痛，为烧灼样痛，多于餐前出现，进食后可缓解，偶有夜间痛醒，有反酸、嗳气，每年秋冬季节腹痛发作，未系统诊治。
5天前开始间断排黑便，大便不成形，每次量不多，未在意，2天前无明显诱因出现腹痛加重，恶心，呕吐，呕吐物为咖啡渣样物，混有胃内容物，量共约200ml，无头晕、心悸，今日再次出现腹痛并呕咖啡渣样物，量约500ml，头晕、乏力、心悸，为明确诊治入我院。
既往史：否认肝炎病史。
体格检查：T 36.7℃，R 20次/分，P 110次/分，Bp 80/50mmHg。
意识模糊，巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，锁骨上淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心率110次/分，律整，未闻及杂音，腹软，剑突下有压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音3次/分，双下肢无浮肿。
急诊胃镜检查：食道黏膜光滑；胃腔内有少量积血，胃黏膜未见溃疡；十二指肠球部前壁可见1.0cm×1.2cm大小的溃疡，有活动性出血。
血常规：RBC 400×1012/L，HB 96g/L，WBC 8.5×109/L，N 71%，MCV 89.5fl，MCH 30.2pg，MCHC 300g/L，PLT 260×109/L，粪便：黑色糊状，隐血试验（+++）。
肝功能、肾功能、血电解质及尿常规检查正常。
讨论题（一）上消化道出血的主要表现是什么？主要原因有哪些？（二）什么蜘蛛痣、肝掌？其临床意义是什么？（三）消化性溃疡患者腹痛问诊的要点是什么？（四）胃镜检查和X线钡餐检查中良、恶性溃疡怎样鉴别？（五）消化性溃疡穿孔的症状、体征有哪些？X线表现是什么？（六）消化性溃疡并发幽门梗阻的症状、体征有哪些？（七）上消化道出血患者胃镜检查时机以多长时间为宜？消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施有哪些？（八）怎样判断上消化道出血是否继续？（九）抑制胃酸分泌及保护胃黏膜的药物有哪些？各举一例。
PBL生理学案例
一、一位57岁的长期糖尿病患者，伴有新诊断的高血压病，去找他的初级保健医生看病。
患者一直在尝试改变饮食习惯，现在锻炼更频繁，但高血压一直持续。
病人开始服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACE抑制剂）效果很好。
他被建议继续服药，并在几个月内随访。
1．什么神经和体液途径调节动脉血压？2．血管紧张素II的2个作用？3．ACE抑制剂如何降低血压？二、张某某，男，34岁，反复剑突下疼痛5年，加重3天，进食后疼痛缓解（餐前痛），门诊胃镜示：十二指肠球部一糜烂面3*3cm，四周充血水肿，喷门、胃大弯、胃小弯及胃窦无异常。
诊断：十二指肠球部溃疡。
病史：患者2年前因反复剑突下疼痛3年，加重7天，进食后疼痛加剧（餐后痛），当时胃镜检查示：胃小弯靠胃窦处一糜烂面2*3cm，四周充血水肿，食道、喷门、胃大弯、十二指肠球部无异常。
诊断：胃溃疡。
进行抗炎抑酸治疗一个疗程后痊愈。
1、根据胃生理机制分析溃疡病产生的原因2、根据胃液的主要成分之一盐酸分泌机制,分析抑酸治疗药物洛赛克的抑酸机制3、为什么胃溃疡是餐后痛和十二指肠球部溃疡餐前痛4、请分析胃和十二指肠黏膜的细胞保护机制三、男，68岁。
主诉：反复间断性咳嗽伴气喘20年，近15天加重并有发热、胸闷、心悸和呼吸困难。
查体：体温38.5度，嘴唇紫绀，桶状胸，双下肢水肿。
肺部叩诊呈过清音，心浊音界缩小或消失。
听诊的时候呼吸音很微弱同时心音遥远。
胸部X线表现：肺纹理表现稀疏，肺野透亮度增加，肺容积增大。
心胸比率与心脏横径均缩小。
实验室检查，血液白细胞总数增加，血氧饱和度84%(正常值等于或大于94%)临床诊断：慢性支气管炎急性发作并发肺气肿、肺源性心脏病。
1、病人有无缺氧？如有，请从通气和气体交换角度加以分析。
2、病人的通气功能如何改变？3、病人下肢水肿产生的原因是什么？4、支气管哮喘可用什么样的受体阻断剂或激动剂治疗？四、患者女性62岁，有房颤史，以气促难耐，夜卧困难，尿频，下肢肿胀，地高辛已难控制心率，血压略低，90/65mmHg，心律不齐120次/分伴房颤而入院，闻及双侧肺水泡音以及明显的颈静脉怒张，S3、S4心音未闻及，肿胀程度3-4级，入院诊断为充血性心衰。
PBL病例二胃溃疡(1)
PBL病例二:胃溃疡
患者李某，男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时。
10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。
2周来加重，纳差，服中药后无效。
6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。
既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好
查体：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。
腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-），肠鸣音10次/分，双下肢不肿。
化验：Hb：82g/L，WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：300×109/L，大便隐血强阳性。
诊断:胃溃疡，合并出血
1.胃液的主要成分是什么？这些成分对食物的消化有何作用？
2.正常人胃粘膜如何保护自身免受胃酸和胃蛋白酶的侵蚀？
3.消化性溃疡的发病原因有哪些？发病的机制？
4.幽门螺杆菌是与胃和十二指肠疾病的发病有何关系？
5.有哪些药物可以治疗消化性溃疡？其治疗机制是什么？
6.质子泵阻滞剂对消化性溃疡的治疗有何优势？。
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案例摘要
案例摘要：
刘文进，男性，36岁，海口市龙塘镇人。
因间歇性上腹部疼痛7年，加重月余伴黑便3天，于2013年6月到海南医学院附属医院消化内科门诊治疗。
病人自29岁开始常感上腹部疼痛，反复发作，每于饭后1小时内出现，经1～2小时后逐渐缓解，直至下餐进食后疼痛再次发作。
曾多次在当地街道卫生所看病，被诊断为“胃病”，服用胃得乐、胃必治等抗酸药后病情好转。
近1个月来疼痛加重，发现柏油样黑便3天，伴头晕、心悸、乏力，无呕血。
患病后曾经在镇医院治疗，腹痛、拉黑便等症状未得到有效缓解，逐到我院门诊治疗。
本次住院经胃镜等系统检查，提示为胃窦部慢性溃疡病变并出血。
经抗酸、止血，同时给予胃黏膜保护的药物等对症治疗后好转出院。
案例将要讨论内容的摘要
I 基础医学：胃的解剖形态、分部及体表位置。
胃组织学；胃粘膜组织学的结构特点。
胃粘膜屏障与胃溃疡关系—胃黏膜的自我保护机制。
消化性溃疡病理。
消化性溃疡常用药及止血药物的药理机制。
II.临床医学部分：腹痛的常见病因。
腹痛伴便血的诊断和鉴别诊断。
腹痛的辅助检查方法。
消化性溃疡的临床表现、诊断及治疗。
消化道出血的鉴别诊断及治疗原则
Ⅲ.医学人文部分：讨论在日常生活中预防消化性溃疡的方法。
讨论在我国目前的医疗卫生体制下如何更有效地降低消化性溃疡的发病率。
第1幕（1学时）
案例描述：刘文进，男性，36岁，海口市龙塘镇人。
因间歇性上腹部疼痛7年，加重月余伴黑便3天，于2013年6月到海南医学院附属医院消化内科门诊治疗。
主诉间歇性上腹部疼痛加重月余伴黑便3天。
辅导注意事项及提示用问题：
①教学对象是大学一年级的学生，对“疾病”知识点了解甚少。
讨论的知识点侧重于病历覆盖的解剖学、组织学与胚胎学、生理学和病理学等基础医学知识，同时游览临床医学相关课程。
引导学生从消化管组织学知识点向临床---消化管疾病拓展。
②案例第一部分主要描述刘先生因上腹部疼痛、黑便来医院就诊。
其中促使患者就医的主要因素黑便。
注重引导学生讨论黑便与其伴随症状的病因。
③上腹痛的常见病因及其其伴随症状的分析。
主要讨论方向：
①该患者入院求治的主要问题是什么?
②这些问题出现的可能原因你认为有哪些?
③这些可能原因中哪些是主要的?哪些是次要的?
④还需要哪些病史方面的资料?
第2幕（1学时）
现病史：病人自29岁开始常感上腹部疼痛，反复发作，每于饭后1小时内出现，经1～2小时后逐渐缓解，直至下餐进食后疼痛再次发作。
曾多次在当地街道卫生所看病，被诊断为“胃病”，服用胃得乐、胃必治等抗酸药后病情好转。
近1个月来上腹痛加重，呈持续性隐痛，有阵发性加剧，疼痛有时可向后腰部放射，尤以进冷食后明显，同时伴有嗳气，反酸但无恶心、呕吐。
最近3天出现柏油样黑便，伴头晕、心悸、乏力。
患病后曾经在镇医院治疗，腹痛、拉黑便等症状未得到缓解，逐到我院门诊治疗。
发病以来精神、睡眠及食欲欠佳，但无发热，咳嗽、呕血等现象。
既往史：无高血压、药物过敏史，家族性遗传病史；也未患过肝炎、结核病等其它急慢性传染病。
家族史：家族成员中无类似病史。
体格检查：刘先生身高1.68米，体重61公斤。
慢性病容，神志清，自动体位，查体合作。
体温36.5℃，血压98/60mmHg，，呼吸20次/分。
全身皮肤、粘膜无异常发现，两颌下扪及黄豆大的淋巴结，无痛。
头、颈、胸部检查未见异常。
心率83次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平软，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未扪及异常包块；肝、脾肋下未扪及，胆囊区无压痛，墨菲氏征(-)，肠鸣音正常，肛门指检(-)。
辅导注意事项及提示用问题：
①胃液的主要成分、胃粘膜屏障与胃溃疡有何关系？
②正常人的胃粘膜是如何保护自身以免受胃酸和胃蛋白酶的侵蚀的？
③上消化道出血的临床表现有哪些？
④上消化道出血的常见病因有哪些？
主要讨论方向：
①你认为最可能的疾病是什么？请提供依据。
②消化性溃疡的发病原因有哪些？发病的机制如何？
③若要确诊，你认为病人还需要做哪方面的检查？
第3幕（2学时）
实验室检查：血常规示：Hb 89g/L，WBC 8.3*109/L，分类N 65%，L 33%，M 2%，PLT：276*109/L。
尿常规：(-)。
大便隐血强阳性。
肝功能及肾功能、凝血功能检查无异常。
胃镜检查：提示胃体小弯前壁见0.5cm×0.5cm 溃疡，中央有血痂形成。
腹部超声：肝、胆、脾、胰未见异常。
本次住院经胃镜等系统检查，提示为胃窦部慢性溃疡病变并出血。
经抗酸、止血，同时给予胃黏膜保护的药物等对症治疗后好转出院。
辅导注意事项及提示用问题：
①结合辅助检查的结果，你现在有明确的诊断结果了吗？
②胃溃疡的常见的并发症有哪些？
③你将为刘先生做哪些治疗？依据是什么？。