风湿免疫病鉴别诊断
类风湿关节炎的诊断与鉴别诊断
01
02
03
关节破坏和畸形
类风湿关节炎若不及时治 疗，可导致关节破坏、畸 形，严重影响患者生活质 量。
心血管并发症
类风湿关节炎患者易并发 心血管疾病，如心包炎、 心肌炎、心内膜炎等。
肺部并发症
类风湿关节炎可累及肺部 ，引发间质性肺炎、肺纤 维化等疾病。
常见并发症类型及危险因素分析
其他并发症
还可导致眼部炎症、神经 系统损害、肾脏损害等并 发症。
药物治疗方案选择依据
要点一
病情严重程度
根据患者的关节疼痛、肿胀、晨僵等 症状以及影像学表现，评估病情严重 程度，选择相应的药物治疗方案。
要点二
药物作用机制
不同药物具有不同的作用机制，如非 甾体抗炎药（NSAIDs）主要通过抑 制环氧化酶减少前列腺素合成而发挥 抗炎作用；糖皮质激素通过抑制免疫 反应减轻炎症；改善病情抗风湿药（ DMARDs）可延缓或控制病情进展。 根据患者的具体病情选择合适的药物 。
个体化治疗策略的发展
随着对类风湿关节炎发病机制的深入研究，未来可能会实现更加个体化的治疗策略，针对不同患者的具体病情和基因 背景制定个性化的治疗方案。
新型治疗药物的研发
目前类风湿关节炎的治疗药物主要包括非甾体抗炎药、糖皮质激素和免疫抑制剂等，未来可能会有更多 新型治疗药物的研发和应用，如生物制剂和小分子靶向药物等。
线、MRI等影像学检查。
03
对类风湿关节炎不典型表现认识不足
类风湿关节炎可表现为不典型关节炎、单关节炎等，提高对不典型表现
的认识有助于减少误诊。
典型案例分享与讨论
案例一
患者中年女性，因双手近端指间关节肿痛就诊，类风湿因 子阳性，X线示骨质疏松和关节间隙狭窄。讨论：该患者 符合类风湿关节炎的典型表现，诊断明确。
风湿免疫科常用检查项目解读
风湿免疫病常用检查项目包括血尿常规、粪常规检查、肝肾功能、血糖、全胸片、B超、心电图、超声心动图、肺弥散功能与肺高分辩率CT、血管多谱勒超声、PPD试验、肾活检、类风湿结节活检、肺活检、唇腺活检、腮腺造影、磁共振和SPECT腮腺成像、骨关节的影象检查、关节镜检查等。
1、血尿常规、粪常规检查血常规检查的目的与意义：（1）了解病情：风湿免疫性疾病多数是系统性疾病，例如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等均可影响造血系统，引起血象异常，表现为白细胞计数显著减少、贫血和血小板减少，血象异常的严重程度在一定程度上决定了病情轻重。
（2）用药前后血常规检查：许多治疗风湿免疫性疾病的药物对血象有影响，所以治疗前后检查血常规，以保证用药的安全。
尿常规检查的目的与意义：（1）风湿免疫性疾病非常容易发生肾损害，例如狼疮肾炎，此时最简单的检查就是尿常规。
主要了解有无蛋白尿、镜下血尿以及管型尿等。
（2）某些治疗风湿免疫性疾病的药物有肾毒性，例如最常用的非甾体抗炎药长期使用可引起肾间质损害，所以有必要进行尿常规检查。
附：24小时尿蛋白定量检查：尿常规检查可以发现蛋白尿，但是定性的或半定量的，只有24小时尿蛋白定量检查完全是定量检查，相对比较精确，所以临床十分常用。
粪常规检查的目的与意义：（1）风湿免疫性疾病有时会有消化系统损害，例如肠病性关节炎等，此时应进行粪常规检查。
（2）某些药物，例如非甾体抗炎药对胃有一定损害作用，可引起消化道出血，应做大便隐血（OB）检查。
2、肝肾功能、血糖、全胸片、B超、心电图肝肾功能、血糖、全胸片、B超、心电图检查的目的与意义：风湿免疫性疾病多数是系统性疾病，可有肝肾损害和心肺损害，此时应进行肝肾功能、全胸片、B超、心电图检查；此外有一些治疗风湿免疫性疾病的药物对肝肾损害和心肺有损害，也要通这些检查来监测药物的副作用。
风湿免疫性疾病最常用的药物之一是皮质激素，而长期使用皮质激素可引起糖耐量异常，甚至糖尿病，所以在治疗前后应作血糖检查。
风湿性疾病常用自身抗体检查及其临床意义
类风湿因子（RF）
除见于RA外（90%RA患者RF呈阳性），还可见于某些自身免疫性疾病（如干燥综合征、冷球蛋白血症、系统性硬化病、
系统性红斑狼疮等）。此外，血管炎、肝病、慢性感染患者血清中也可出现低滴度的RF。
RF-IgG：与RA患者血管炎和关节外症状相关。
RF-IgA：与骨质破坏有关，早期RF-IgA升高常提示病情严重，预后不良。
xANCA阳性主要见于溃疡性结肠炎、克罗恩病和原发性硬化性胆管炎等患者。
抗心磷脂抗体(ACA)
见于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征，反复自然流产、抗磷脂综合征(包括血栓形成、自发性流产、血小板
减少和CNS病变)患者。IgM型ACA可作为自发性流产的前瞻性指标。
抗2糖蛋白抗体(抗2GP-1)
诊断APS敏感性同ACA，但特异性高于ACA
抗SSA/Ro抗体
见于干燥综合征(敏感性88%~96%)，类风湿关节炎(3%~10%)，SLE(24%~60%)°VSLE光过敏、亚急性皮肤性红斑狼疮、
抗核抗体阴性狼疮、新生儿狼疮(SSA抗体可通过胎盘引起新生儿儿狼疮综合症)等相关。
抗SSB/La抗体(抗Ha抗体)
抗SSB阳性几乎总伴有抗SSA抗体阳性，抗SSB抗体较抗SSA抗体诊断干燥综合征更特异，是干燥综合征血清特异性抗体。原发性干燥综合征阳性率达40%左右。
RF-IgM:最常见。与RA的活动性无密切关系。
抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP）
对早期类风湿关节炎的诊断敏感性为48%，特异性为90%以上。
抗核抗体（ANA）
以细胞的核成分（核酸、核蛋白）为靶抗原的自身抗体的总称。间接免疫荧光法检查分以下几种荧光图谱：
①均质型：此型与抗dsDNA和抗组蛋白抗体有关。
风湿性疾病的实验检测及诊断模板
（一）抗核膜抗体：主要有抗核孔复合物 和抗层抗体。后者主要见于肝炎、血细胞减 少伴抗磷脂抗体阳性及皮肤白细胞列解性血 管炎或脑血管炎三合一的自身免疫性疾病。 偶见于SLE患者。 （二）染色质抗体：染色质主要由双键 DNA（ds-DNA）和组蛋白组成。双键DNA 变性，双键折开即成单键DNA（ss-DNA）， 组蛋白含H1,H2a, H2b, H3和H4五种成分。染 色质上除组蛋白外，与DNA结合的其他蛋白 统称为非组蛋白。
15 、抗Ciq抗体
• Ciq是参与补体激活的一种氮白，同时亦
参与介导单核巨噬系统清除感染因子， 凋亡产物及免疫复合物。Ciq抗体既参与 SLE的发生，更重要的是参与SLE肾病的 损害，因Ciq抗体对肾脏有直接损害作用。 • 抗Ciq抗体的出现不但表示有SLE成在， 而且不明SLE有肾脏损害。其阳性率为20 －40％。
3．抗组蛋白抗体：在药物性狼疮中的 阳性率可高达95%以上，SLE阳性率为70%， 幼年类风湿性关节炎的阳性率为30%。 4．抗高迁移率非组蛋白抗体：高迁移 率非组蛋白（HMG）是一组与DNA紧密结 合的低分子量蛋白 。包括有HMG1、MG14 、HMG17、HMG18、HMG19a和HMG19b 等 。 近年发现抗HMG1和/或HMG2抗体在 幼年类风湿性关节炎中阳性率可达30%，抗 HMG17抗体主要见于SLE等其他自身免疫 性疾病。
发生率 40-95% 10-20% 5-10% 4% 50－70％ 5-10% 80-95% 25-70% 10% >50% 5-10%
自身免疫性疾病中
的抗核抗体谱
抗核抗体谱 抗核体在不同的自身免疫性疾病中呈现出不同 组合。其中有的抗体仅见于某一疾病，成为诊断该 疾病的血清标记抗体。如SLE的标记抗体有抗dSDNA、抗Sm、rRNP；PSS的标记抗体有抗SCL-70， 抗着丝点抗体；PM/DM的标记抗体有Jo-1、抗Mi-2 抗体；SS的标记抗体有抗SSB,SSA。有的抗体虽可 见于多种疾病，但在不同的疾病中的阳性率有显著 差别，如抗组蛋白抗体在药物性狼疮的阳性率高达 95%，抗U1RNP抗体在混合性结缔组织病中的阳性 率也高达95%以上，因此他们可作为该二病的筛选 指标，即抗体阴性者基本上可排除上述二疾病。
常用风湿病检查的临床意义
冷球蛋白血症/抗神经原抗体/抗红细胞抗体 抗淋巴细胞抗体/抗核小体抗体/与RA有关的其它自身
抗体
嘉兴市第一医院风湿免疫科
类风湿关节炎的早期诊断
RA：一种以关节滑膜炎为特征的慢性自身免疫性疾病 流行病学：国外患病率1-2% 国内0.3-0.45%，3-4百
嘉兴市第一医院风湿免疫科
PR3－ANCA(丝氨酸蛋白酶3－ANCA)
对于诊断（“ 韦格纳氏肉芽肿” WG）具有较高特异性，被公 认为是该种疾病的“ 标记性抗体”。
活动期WG( 阳性率：90%) 初期WG( 阳性率：55%)
疾病活动或病情加重时该抗体滴度增高，而病情缓解时 则抗体滴度下降，因此该抗体的动态定量观察亦有助于 对疾病活动性的判断及疗效的评估。
嘉兴市第一医院风湿免疫科
风湿病的临床诊断
1.临床特征
症状：雷诺现象、晨僵、发热等 体征：关节肿胀、皮疹、肌无力等
2.辅助检查
自身抗体 (ANA、dsDNA、RF、AnuA) 免疫球蛋白、补体及常规化验等 影像学等
嘉兴市第一医院风湿免疫科
自身抗体测定的价值
1.在典型风湿病 — 肯定诊断
如：发热、关节炎、心包积液、抽搐、 口腔溃疡、血小板减少
嘉兴市第一医院风湿免疫科
抗磷脂抗体（APL）
一组异质性的、能与多种含有磷脂结构的抗原 物质起反应的抗体。
靶抗原
磷脂: 心磷脂 磷脂酰丝氨酸 磷脂酰胺醇 磷脂酰甘油 …….
磷脂同辅因子结合蛋白
同辅因子： 2糖蛋白1 凝血酶原
蛋白C 蛋白S
嘉兴市第一医...院....风湿免疫科
抗磷脂抗体（APL）
抗磷脂抗体包括狼疮抗凝因子和一组抗负电磷脂抗 体。
风湿类疾病的鉴别诊断
风湿病关节炎分类（二）
感染相关性关节炎（风湿热、反应 性关节炎）
晶体性关节炎（痛风、假性痛风） 全身或局部疾患或其他风湿病表现
的关节炎
需与关节炎相鉴别的疾病
肌腱炎 神经性疾病 肌肉疾病 脊柱疾病 风湿性多肌痛 原发性骨病 血管炎 血管阻塞性疾病 纤维织炎
风湿病引起发热伴皮疹的
鉴别诊断（一）
Sweet综合征 变应性皮肤血管炎 系统性红斑狼疮 皮肌炎 多形红斑 成人Still病 白塞病 坏疽性脓皮病 结节性发热性非化脓性脂膜炎 韦格纳肉芽肿 猩红热 水痘 麻疹 斑疹伤寒
风湿病引起发热伴皮疹的
鉴别诊断（二）
风湿类疾病的 鉴别诊断
风湿病常见症状的鉴别诊断 风湿病引起系统改变的鉴别
诊断
风湿病常见症状的鉴别诊断
关节炎 疼痛 发热 皮肤病变
关节炎的特征
关节红、肿、 热、痛和功能 障碍
风湿病关节炎分类（一）
类风湿关节炎 幼年类风湿关节炎 脊柱关节病（强直性脊柱炎、赖特综合征、
纤维肌痛综合征
发病机理 ：
1.睡眠障碍 2.神经递质分泌异常 3.免疫紊乱
流行病学：
多见于女性，最常见的发病年龄25—45岁。
临床表现
1.主要症状：全身广泛疼痛 2.特征性疾病：这一组症状包括睡眠障碍、疲劳及晨僵。 3.常见症状：这一组症状中最常见的是麻木和肿胀。其次为头痛、
血栓闭塞性脉管炎
动脉硬化性闭塞症
雷诺病
风湿病引起全身皮疹的
鉴别诊断
系统性红斑狼疮 类风湿关节炎 过敏性紫癜 白塞病 变应性血管炎 皮肌炎 荨麻疹性血管炎 变应性肉芽肿性血管炎 低补体血症性荨麻疹性血管炎 Sweet综合征(急性发热性嗜中性皮病) 结节性红斑 药疹 干燥综合征 成人Still病 伤寒和副伤寒 莱姆病
风湿免疫科出科总结
风湿免疫科出科总结
一、引言
在风湿免疫科的学习期间，我深入了解了风湿性疾病的病理生理、临床表现、诊断与治疗方法。
以下是我对这段时间学习的总结。
二、风湿性疾病概述
风湿性疾病是一类涉及关节、肌肉、骨骼和结缔组织的疾病。
这些疾病具有多种临床表现，包括疼痛、僵硬、肿胀、发热、皮疹等。
其病因复杂，可能与遗传、环境、免疫等多种因素有关。
三、风湿性疾病的诊断
诊断风湿性疾病需要综合考虑患者的病史、体格检查和实验室检查。
实验室检查包括自身抗体检测、血沉、C反应蛋白等指标的测定。
此外，影像学检查如X线、MRI和超声等也有助于疾病的诊断和评估。
四、风湿性疾病的治疗
治疗风湿性疾病的方法包括药物治疗、物理治疗和手术治疗。
药物治疗是主要的治疗手段，包括非甾体抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂等。
此外，生物制剂和细胞疗法等新型治疗方法也在临床试验中取得了一定的成果。
五、个人体会与展望
在风湿免疫科的学习期间，我深刻体会到了医学的复杂性和挑战性。
风湿性疾病的多样性和异质性要求医生具备丰富的临床经验和专业知识。
同时，我也认识到了团队合作的重要性，只有多学科协作才能为患者提供最佳的治疗方案。
展望未来，我希望能够继续深入学习风湿性疾病的诊疗技术，提高自己的临床能力。
同时，我也希望能够为患者提供更加全面和个性化的诊疗服务，帮助他们减轻病痛，提高生活质量。
风湿免疫检查项目
风湿免疫检查项目风湿免疫检查项目是一系列用于评估风湿性疾病的检测方法。
风湿性疾病是一类由免疫系统异常引起的慢性炎症性疾病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。
早期的风湿性疾病常常没有明显症状，因此及早发现和诊断至关重要。
风湿免疫检查项目可以帮助医生确定疾病的类型和严重程度，指导治疗方案的制定。
一、血常规检查血常规检查是最常用的风湿免疫检查项目之一。
它可以评估患者的血红蛋白水平、白细胞计数、血小板计数等指标。
这些指标在风湿性疾病中常常出现异常，如贫血、白细胞计数增高或减低、血小板计数异常等。
血常规检查的结果可以为医生提供风湿性疾病的初步判断和诊断依据。
二、血沉检查血沉是血液中红细胞沉降的速度，它可以反映机体的炎症反应程度。
风湿性疾病常常伴随着炎症反应的加剧，血沉值常常升高。
因此，血沉检查可以作为评估风湿性疾病活动性的一个重要指标。
血沉值的升高提示炎症反应的存在，但并不能确定具体的疾病类型。
三、类风湿因子检查类风湿因子是一种自身抗体，它在类风湿关节炎等风湿性疾病中常常呈阳性。
类风湿因子检查可以帮助医生确定患者是否存在类风湿因子的产生，从而辅助风湿性疾病的诊断和鉴别诊断。
然而，需要注意的是，类风湿因子的阳性并不能确定患者一定患有风湿性疾病，因为一些其他疾病和健康人群中也可能出现类风湿因子的阳性。
四、抗核抗体检查抗核抗体是一类自身抗体，它在系统性红斑狼疮等风湿性疾病中常常呈阳性。
抗核抗体检查可以帮助医生确定患者是否存在抗核抗体的产生，从而辅助系统性红斑狼疮等风湿性疾病的诊断和鉴别诊断。
然而，需要注意的是，抗核抗体的阳性并不能确定患者一定患有风湿性疾病，因为一些其他疾病和健康人群中也可能出现抗核抗体的阳性。
五、C反应蛋白检查C反应蛋白是一种非特异性炎症标志物，它在风湿性疾病中常常升高。
C反应蛋白检查可以帮助医生评估炎症反应的程度和风湿性疾病的活动性。
然而，需要注意的是，C反应蛋白的升高并不能确定具体的疾病类型，因为一些其他疾病和感染状态也可能导致C反应蛋白的升高。
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关节疼痛：
1.骨关节炎:为退行性骨关节病，本病主要累及膝、脊柱等负重关节。
活动时关节痛加重，可有关节肿、积液。
手指骨关节炎常被误诊为RA，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。
OA通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，RF阴性或低滴度阳性。
X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。
2、痛风性关节炎：本病多发于中年以上男性，常表现为反复发作的急性关节炎，最常累及第一跖趾关节和跗骨关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节，表现为红、肿、热和剧烈疼痛，血尿酸水平多升高，滑液中可查到尿酸盐结晶。
慢性者可出现肾脏损害，在关节周围和耳廓等部位可出现痛风石。
3、银屑病关节炎：本病好发于中年人，起病较缓慢，以远端指(趾)间关节、掌指关节、跖关节及膝和腕关节等四肢关节受累为主，关节病变常不对称，可有关节畸形。
病程中可出现银屑病的皮肤和指(趾)甲改变。
4、强直性脊柱炎(AS)：本病好发于青年男性，主要侵犯骶髂关节和脊柱。
也可以累及膝、躁、髋关节，常伴有肌腱端炎.晨僵明显，患者常同时有炎性下腰痛，放射学检查垃示骶髂关节炎，常有人类白细胞抗原(HLA)-B27(+)。
6、 RA关节炎：多为对称性小关节炎，以近端指间关节和掌指关节及腕关节受累为主，晨僵明显，反复发作后可出现关节畸形、关节功能障碍，并可伴关节外表现，如类风湿结节、小血管炎、肺部病变、心包炎等，类风湿因子(RF)阳性，X线以关节侵蚀性改变为主。
7.反应性关节炎：(reactive arthritis，ReA)是一种发生于某些特定部位(如肠道和泌尿生殖道)感染之后而出现的关节炎。
首发症状以急性关节炎多见，典型的关节炎出现在尿道或肠道感染后1～6周，呈急性发病，多为单一或少关节炎，非对称性分布，呈现伴有关书周围炎症的腊肠样指(趾)。
关节炎一般持续1～3个月，个别病例可长达半年以上。
主要累及膝及踝等下肢大关节，肩、腕、肘、髋关节及手和足的小关节也可累及。
受累关节呈热、肿胀、剧痛和触痛。
膝关节常有明
显肿胀及大量积液。
背部不适常放射到臀部和大腿，在卧床休息和不活动时加重。
肌腱端病的典型表现是跟腱附着点炎。
8.肠病性关节炎：本病除可有类似ReA的急性非对称性少关节炎外，还伴有明显的胃肠道症状如反复腹痛、脓血便、里急后重等，纤维结肠镜检查可以明确克罗恩病或溃疡性结肠炎的诊断。
9.白塞病：本病基本病变为血管炎，全身大小动静脉均可受累。
有反复口腔黏膜、生殖器溃疡并伴眼炎。
虽可有关节病、关节炎，但通常较轻。
本病有较为特异的皮肤损害，如针刺反应、结节红斑等。
可有动脉栓塞和静脉血栓形成。
10、细菌性关节炎：多为单关节炎，急性发病，常伴有高热、乏力等感染中毒症状。
关节局部多有比较明显的红、肿、热、痛的炎症表现，滑液为重度炎性改变，白细胞计数常＞50×109/L，中性粒细胞多在0.75以上。
滑液培养可以发现致病菌。
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