人民医院新技术新业务临床准入申请书
2015年··医疗新技术申请表 ·模板201469·
医务部批复通知（第一联）
科：
你科申报的年度新技术新业务项目
，经院学术委员会和院医学伦理委员会集体讨论后，同意于年月日起在你科开展，试用期年，特此通知。
医务部
年月日
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医务部批复通知（第二联）
科：
你科申报的年度新技术新业务项目
，经院学术委员会和院医学伦理委员会集体讨论后，同意于年月日起在你科开展，试用期年，特此通知。
医务部
年月日
陕西省肿瘤医院
医疗新技术临床应用申请书
技术名称：
申请科室：
项目负责人：
联系电话：
申请时间：年月日
填表说明
一、本院凡申请新技术临床应用的科室，均应填报本表。
二、申报科室应如实填写，不够可另附页。
三、本表一式三份，一份由科室留存，一份由医院科教部留存，一份报上级卫生行政部门留存。
一、开展本项医疗新技术的目的、意义和实施方案
二、本项目的基本情况
三、开展该项医疗技术具备的条件
四、申请开展该项技术科室的承诺
五、上级主管部门意见
六、需提供的其他相关资料
1、国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料；
2、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
新技术申请报告书模板
专业资料整理分享阿克苏地区第一人民医院新技术新项目临床准入申请书技术名称：乳腺钼靶X线检查的临床应用申请科室：放射科技术负责人：党振平申请时间：2008.12.31审批部门：阿克苏地区第一人民医院伦理委员会制填表说明一、本院凡申请新技术新项目临床试用的科室，均应填报本表。
二、本表分为“技术的基本情况”、“申请单位开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室的承诺”、“申请科室的意见”及“需提供的其他相关资料”等6个部分。
三、申报单位应如实填写，不够可另附页。
一、技术的基本情况二、申请单位开展该项技术的必要性与可行性三、技术临床应用效果评价四、申请开展该项技术的科室的承诺五、申请科室意见六、需提供的资料一、需提供的资料1、知情同意书二、需提供的其它相关资料2、国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料3、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件4、出院病人随访制度和设计随访表专业资料整理分享完美W O R D格式编辑新技术新项目专业人员资质一览表新技术新项目设备情况一览表感谢下载载感谢下载载专业资料整理分享完美W O R D格式编辑200 年科室开展新技术、新项目登记一览表感谢下载载专业资料整理分享乳腺钼靶X线检查知情同意书我院2005年8月引进西门子MAMOMAT 3000 NOVA乳腺X线摄影机，可行乳腺疾病的检查。
乳腺钼靶X线摄影是符合国家规定的一种无创性、无危险性的检查。
因其较低的X线剂量，清晰的软组织影像图像，在乳腺疾病的各种检查方法中具有一定的优越性。
此项检查技术已在国内外广泛使用。
由于乳腺X线摄影是我院开展的新技术新项目，有少量的X线辐射，因此检查前需办理签字认可手续，请患者及家属予以协助，谢谢合作。
同意接受检查请签字：患者签名：患者家属签名：联系电话：阿克苏地区第一人民医院影像中心：放射科 2005年8月1日感谢下载!欢迎您的下载，资料仅供参考。
新技术新项目【范本模板】
ＸXX第X人民医院新技术、新项目准入及医疗技术分类管理制度为促进我院持续发展,提高学科整体医疗技术水平,进一步规范新技术、新项目的申报和审批流程,完善新技术项目的临床应用质量控制管理,保障医疗安全，提高医疗质量,根据卫生部２00９年颁布的〔20０9〕18号《医疗技术临床应用管理办法（试用)》文件精神,结合我院的实际，特制定我院新技术、新项目临床应用管理制度.一、新技术、新项目是指在我院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术，包括:（一）、使用新试剂的诊断项目;(二)、使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目；（三)、创伤性诊断和治疗项目；（四)、生物基因诊断和治疗项目;(五)、使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目;(六）、其它可能对人体健康产生重大影响的新技术、新项目.二、我院对新技术项目临床应用实行三类管理。
(一）、第一类医疗技术项目:安全性、有效性确切由我院审批后可以开展的技术。
(二)、第二类医疗技术项目：安全性、有效性确切,但涉及一定伦理问题或者风险较高，必须报省卫生厅批准后才能开展的医疗技术项目。
二类医疗技术目录由省级卫生行政部门根据本辖区情况制定并公布，报卫生部备案。
四川省卫生厅首批公布的二类技术目录（见附件 5）(三)、第三类医疗技术项目：安全性、有效性不确切，风险高,涉及重大伦理问题,或需要使用稀缺资源，必须报卫生部审批后才能开展的医疗技术项目。
新技术、新项目准入申报流程：（一）、开展新技术、新项目的临床、医技科室,项目负责人应具有主治医师以上专业职称的本院职工，认真填写《XXＸ第Ｘ人民医院新技术、新项目准入申报表》( 附件１),经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务科。
（二)、在《申报表》中应就以下内容进行详细的阐述: １、拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况; 2、临床应用意义、适应症和禁忌症； 3、详细介绍疗效判定标准、评价方法,对有效性、安全性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测。
XXX人民医院新技术新项目申请表Word版
此技术具有一定有创性，易导致不良后果。神经阻滞若采用盲探法，不能准确定位立即予吸氧，行胸腔闭式引流。再有局麻药入血可致局麻药毒性反应，此时应立即停止注药，予吸氧，咪达唑仑3mg iv,必要时行气管插管、CPR。
主要措施及效益
穿刺技术：患者去坐位或者侧卧位、俯卧位，运用超声定位确认椎旁间隙并在超声引导下穿刺，回抽没有血液、脑脊液、气体，注射少量液体观察扩散情况，若位置准确可继续注入局麻药或其他治疗药物。通过超声引导，在直视下进行穿刺，保证操作可视化，有效降低不良事件发生风险。
80万
科室意见：
签名：
年月日
科教科意见：
签名：
年月日
医院医学伦理管理委员会意见：
签名：
年月日
医院专家学术管理委员会意见：
签名：
年月日
院长（分管副院长）意见：
签名：
年月日
附件：可行性报告、应急预案、知情同意书、相关证明材料
关键技术和方案
神经阻滞治疗主要通过阻滞交感神经、分支脊神经根、神经干、末梢神经、皮肤等信号传导发挥作用，可有效阻断信号的传人及传出，缓解疼痛作用较为迅速。胸椎旁神经阻滞将局麻药注入神经，疼痛恶性循环得以及时阻断，有利于血管扩张、血运改善，对于局部炎性物质具有防止蓄积的作用。镇痛液中维生素B12以及甾体激素可修复、营养受损神经，具有消炎作用。早期予以此方法治疗可促进疱疹愈合、缓解疼痛、预防后遗神经痛，对已形成的PHN,椎旁神经阻滞的疗效并不如早期带状疱疹的效果确切但仍不失为治疗的有效手段之一，但临床发现此技术的应用具有一定创伤性，易导致不良后果。神经阻滞若采用盲探法，不能准确定位，病情控制情况不佳，且易导致气胸，故通过超声引导，在直视下进行穿刺，保证操作可视化，有效降低不良事件发生风险。
人民医院新技术新业务临床准入申请书
人民医院新技术新业务临床准入申请书申请书尊敬的人民医院行政管理部门领导：您好！我是××科室的××医生，通过这封申请书，我向您推荐我科室的一项新技术/新业务，并请求人民医院对该新技术/新业务进行临床准入。
一、背景介绍随着科技的迅猛发展，医学领域也不断涌现出各种新技术与新业务，这些新技术/新业务的出现给疾病的诊断和治疗带来了新的机遇。
我科室长期以来一直关注并研究着相关领域的新技术/新业务，经过我们的不懈努力，我们成功地引入了一项有望在疾病诊断和治疗中起到重要作用的新技术/新业务。
二、新技术/新业务介绍我们科室引入的新技术/新业务是××，该技术/业务以其高效、准确的特点在国际上已经得到广泛应用。
（在此对新技术/新业务进行详细介绍，包括其原理、操作流程、优势与意义等，以便领导了解）三、运用预期我们在本院的一项临床试验中对该新技术/新业务进行了验证，并取得了显著的效果，取得的结果表明该新技术/新业务确实能够为疾病的诊断与治疗提供新的思路和方法。
我们有理由相信，引入该新技术/新业务实施临床将会为患者提供更好的治疗效果和生活质量。
四、设备需求引入该新技术/新业务将需要一定的设备和设施支持，具体需求如下：（在此填写所需设备的名称、型号、数量等详细信息）五、人员配备为了正确运用该新技术/新业务，我们将需要一定数量的专业医务人员加入团队，具体配备如下：（在此填写所需人员的职称、数量、专业背景等详细信息）六、培训与推广引入该新技术/新业务后，我们将组织相关人员进行培训，以确保他们具备正确的操作技能和临床实践能力。
同时，我们还将积极与其他科室合作，共同推广该新技术/新业务，以达到全院多科室共同应用，进一步提升医院的整体诊疗水平。
七、风险与挑战我们充分清楚，引入新技术/新业务将面临一些风险和挑战，包括但不限于预算限制、培训难度、推广困难等。
然而，我们相信，只要有领导层的支持和全院的共同努力，这些风险和挑战都是可以克服的，我们有信心能够成功引入并且运用好该新技术/新业务。
新技术新业务申请书
鄂尔多斯市第二人民医院
医疗新技术新业务项目
申请书
项目名称：肝动脉化疗栓塞术治疗原发性肝癌
申请科室：鄂尔多斯市第二人民医院2病区
项目负责人：白飞云
联系电话：
申请日期：2008年4月30日
鄂尔多斯市第二人民医院
填报说明
一、填写申请书前，请先查阅医院颁布的“新技术新业
务管理规定”。
二、申请者及所申请项目必须符合新技术新业务申请条件
及要求。
三、申请书各项内容应实事求是、认真填写，表达简明、
严谨，字迹清楚。
外来语应同时用原文和中文表达，
第一次出现的缩略词，须注明全称。
四、每个申请者均需上报一式两份申请书，由所在科室集
中后在规定时间内统一报送医务处。
五、申请书中有关栏目填写不下时可另附纸（A4纸）说明。
六、申报项目的负责人和主要参加人每年申请的项目数，不
得超过两项。
医院新技术、新项目申报表【范本模板】
XX县人民医院
新技术、新项目申报表
项目名称
申请科室
申报负责人
申报日期
XX县人民医院医务科制
填写说明
一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实
填报本表。
二、项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称.
三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件.
四、申报科室应如实填写，不够可另附页。
五、本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存.
XX县人民医院新技术申请表
1.知情同意书。
2。
国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况的报告及技术材料.
3.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件.
XX人民医院新技术、新项目
全程追踪管理表
填报时间：年月日
XX县人民医院
新技术、新项目转为成熟技术申请表。
新技术准入申报表-四川省人民医院
协助设备：
其他协助：
目前人员、设备和试剂条件：
（注明：设备名称、型号、数量、所在科室位置）
是否需要购买仪器设备、药品□否
如需购买请详细说明要求:
目前对于此项技术掌握的程度：
该项技术的随访方案（可另附页）：
收费情况：
是否有收费编码□是□否
是否已纳入医保□是□否
收费标准：
监管期的进度和目标（请按季度制定目标计划，包括完成病例数、治疗效果及论文、学术交流及成果推广等内容）
□其它（具体写明）：
4、其它需要说明的问题
科主任意见
科主任签字：
年月日
时间
内容
科室讨论意见：
1、对项目的适应症、先进性、科学性、可行性的客观评价（划√）
□该项目目前为成熟、先进技术，我院已具备开展条件；
□该项目为改良、替代技术（方法），较原技术（方法）有一定优越性；
□其目的能力等进行评价（划√）
□申请者业务水平高，进修学习、实际操作过该项目（技术），能胜任该项目的开展；
6.新技术相关知情同意书（请用医院模板）
7.随访方案
新技术名称：
申请时间：年月日
科室
负责人姓名
学历
专科工作时间
职称、职务
电话
亚专业方向
该技术项目的国内外应用现状及安全性（若为首创性技术须另附查新资料）：
该技术项目在西南地区同级医院开展情况：
该技术开展的重要性、适应症和禁忌症：
协助科室：
需要协助的内容：
□申请者业务水平较高，参观、学习过该项目（技术），预计可以完成；
□申请者业务水平较高，对该项目（技术）有一定了解，预计可以完成；
□其它（具体写明）：
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新技术新业务临床准入
申请书
技术名称：
申请科室：
技术负责人：
申请时间：
人民医院
填表说明
一、本院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。
二、本表分为“新技术的基本情况”、“申请开展该项技术的必要性与可行性”、“申请开展该项技术科室的承诺”、“协作科室基本情况及承担任务”与“主管部门和院领导意见”等内容。
三、如涉及医疗器械、药品的，需提供相应的批准文件。
四、申报科室应如实填写，不够可另附页。
五、本表一式三份，并需提交电子版文件。
一、新技术的基本情况
二、申请开展该项技术的必要性与可行性
三、申请开展该项技术科室的承诺
四、协作科室基本情况及承担任务
五、主管部门和院领导意见
新技术项目论证表。