新技术新业务申请书(表一)
妇科新技术新业务申请书模板
尊敬的医院领导：您好！为了进一步提高我科在妇科领域的医疗服务质量和水平，拟申请开展以下新技术、新业务：一、项目名称：单孔腹腔镜在妇科手术中的应用二、项目背景：随着医学科技的不断发展，妇科微创手术日益受到重视。
单孔腹腔镜手术作为一种新兴的微创手术方式，具有创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点，越来越受到医生和患者的青睐。
开展单孔腹腔镜手术，可以进一步提高我科在妇科微创领域的地位，满足患者对高质量医疗服务的需求。
三、项目目标：1. 提高妇科手术的安全性、舒适性和美观性。
2. 减少手术创伤，降低术后并发症发生率。
3. 缩短住院时间，减轻患者经济负担。
4. 提升我科在妇科微创领域的学术地位和影响力。
四、项目实施方案：1. 成立单孔腹腔镜技术研究小组，负责新技术的引进、推广和培训工作。
2. 邀请国内外知名专家进行技术指导和学术交流，提高医生队伍的技能水平。
3. 开展单孔腹腔镜手术培训，确保医护人员熟练掌握操作技巧。
4. 设立单孔腹腔镜手术专用病房，配备相关设备和器械。
5. 制定严格的手术指征和术前评估标准，确保手术安全。
6. 开展临床研究，总结经验，不断提高手术质量和水平。
五、项目预期成果：1. 成功开展单孔腹腔镜妇科手术500例，积累丰富临床经验。
2. 发表相关学术论文10篇，提升我科在国内外学术地位。
3. 培养一批具备单孔腹腔镜手术能力的医生，提高我科整体实力。
4. 患者满意度达到90%以上，口碑相传，吸引更多患者就诊。
六、项目预算：1. 设备购置费用：200万元2. 培训费用：50万元3. 科研经费：30万元4. 运营成本：100万元总计：380万元七、项目效益分析：1. 提高患者就诊满意度，提升医院品牌形象。
2. 吸引更多患者就诊，增加医院收入。
3. 提升医生技能水平，增加科室竞争力。
4. 开展科研工作，提升医院学术地位。
八、项目风险评估及应对措施：1. 技术风险：邀请国内外知名专家进行技术指导和学术交流，确保手术安全。
新技术新业务申请书模板
新技术新业务申请书模板如下：一、项目背景及意义1. 项目背景（此处简要描述项目背景，如行业发展趋势、政策支持、市场需求等。
）2. 项目意义（此处阐述项目对于行业、企业、社会的意义，如创新引领、提高竞争力、降低成本、提高效率等。
）二、项目目标1. 技术目标（此处描述项目所涉及的新技术研究、开发、优化等方面的目标。
）2. 业务目标（此处描述项目在业务领域的应用、拓展、优化等方面的目标。
）三、项目实施方案1. 技术方案（此处详细描述项目所采用的新技术方案，包括技术原理、创新点、技术路线等。
）2. 业务方案（此处详细描述项目在业务领域的应用方案，包括业务模式、市场策略、运营管理等方面。
）四、项目预期成果1. 技术成果（此处描述项目预期达到的技术水平、技术指标、专利申请等方面的成果。
）2. 业务成果（此处描述项目预期达到的业务水平、市场占有率、盈利能力等方面的成果。
）五、项目风险及应对措施1. 技术风险（此处分析项目在技术研发、技术成熟度、技术实施等方面可能遇到的风险，并提出相应的应对措施。
）2. 业务风险（此处分析项目在市场推广、竞争对手、政策法规等方面可能遇到的风险，并提出相应的应对措施。
）六、项目预算及资金需求1. 项目总预算（此处列出项目总预算，包括技术研发、设备购置、人力资源、市场推广等方面的费用。
）2. 资金需求及用途（此处详细描述项目所需资金的用途，以及资金的使用效率和还款计划。
）七、项目实施时间表（此处列出项目从启动到结束的详细时间表，包括各个阶段的关键节点。
）八、项目团队及分工1. 项目团队组成（此处列出项目团队成员，包括主要研究人员、技术支持、业务拓展等。
）2. 团队成员分工（此处详细描述团队成员的分工及职责。
）九、项目合作单位及合作内容（此处描述项目合作单位，以及双方在技术、业务、市场等方面的合作内容。
）十、项目审批事项（此处列出项目需获得的审批许可、资金支持等。
）十一、项目总结与展望（此处对项目进行总结，展望项目实施后的前景和发展趋势。
开展医疗新技术、新业务的申请书
表一 开展医疗新技术、新业务的申请书
项目名称：
申报科室： 项目负责人：
申报日期：
项目名称：
一、项目负责人情况：
项目负责人情况 姓名 性别 职称 年龄 职务 电话
本人学术成就：
二、该新技术、新业务目前国内外应用情况、风险评估：
三、是否符合行政管理部门的有关规定：
四、 研究目的及意义：
五、项目的主要技术内容：
六、适应症、禁忌症、疗效标准：
七、设备、设施及相应辅助支持情况：
八、相同适应症与其它技术比较的优势：
九、人员技术力量是否能保证：
医院伦理委员会审批意见：
200 年 月 日 医院评审意见
200 年 月 日 上级行政主管部门审批意见：
200 年 月 日
表二 开展新技术、新业务审批评价表
项目名称： 科室： 负责人： 伦理原则
准入情况
技术支持情况
设备情况
安全性
质量可控性
疗效分析
风险效益比
社会效益
综合评定
200 年 月 日
表三
开展新技术、新业务年度考核表
项目名称： 科室： 负责人：
伦理原则
安全性
开展情况
风险效益比
社会效益
年度考核结果
200 年 月 日。
医疗新技术临床应用申请书(抽吸导管)
南阳医专第一附属医院
医疗新技术临床应用申请书
技术名称：血栓抽吸导管在急性心肌梗死介入治疗中的应用申请单位：南阳医专第一附属医院心内一科
技术负责人：于淑君
通讯地址：南阳市车站南路南阳医专第一附属医院
联系电话：63328351
申请时间：年月日
填表说明
一、本院凡申请新技术临床应用的科室，均应填报本表。
二、本表分为“技术的基本情况”、“申请单位开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室及个人的承诺”、“申请单位的上级主管部门意见”及“需提供的其他相关资料”等6个部分。
三、申报单位应如实填写，不够可另附页。
四、本表一式三份，一份由科室留存，一份由医院医务科留存，一份报上级卫生行政部门留存。
一、医疗新技术的基本情况
二、申请单位开展该项新技术的必要性与可行性
三、新技术临床应用效果评价
四、申请开展该项技术的科室及医疗机构的承诺
五、申请科室的上级主管部门意见
六、需提供的其他相关资料
1、医师资格证、执业证、技术职称证及其复印件；
2、国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料；
3、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
4、该项目查新报告。
新技术申请报告书模板
专业资料整理分享阿克苏地区第一人民医院新技术新项目临床准入申请书技术名称：乳腺钼靶X线检查的临床应用申请科室：放射科技术负责人：党振平申请时间：2008.12.31审批部门：阿克苏地区第一人民医院伦理委员会制填表说明一、本院凡申请新技术新项目临床试用的科室，均应填报本表。
二、本表分为“技术的基本情况”、“申请单位开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室的承诺”、“申请科室的意见”及“需提供的其他相关资料”等6个部分。
三、申报单位应如实填写，不够可另附页。
一、技术的基本情况二、申请单位开展该项技术的必要性与可行性三、技术临床应用效果评价四、申请开展该项技术的科室的承诺五、申请科室意见六、需提供的资料一、需提供的资料1、知情同意书二、需提供的其它相关资料2、国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料3、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件4、出院病人随访制度和设计随访表专业资料整理分享完美W O R D格式编辑新技术新项目专业人员资质一览表新技术新项目设备情况一览表感谢下载载感谢下载载专业资料整理分享完美W O R D格式编辑200 年科室开展新技术、新项目登记一览表感谢下载载专业资料整理分享乳腺钼靶X线检查知情同意书我院2005年8月引进西门子MAMOMAT 3000 NOVA乳腺X线摄影机，可行乳腺疾病的检查。
乳腺钼靶X线摄影是符合国家规定的一种无创性、无危险性的检查。
因其较低的X线剂量，清晰的软组织影像图像，在乳腺疾病的各种检查方法中具有一定的优越性。
此项检查技术已在国内外广泛使用。
由于乳腺X线摄影是我院开展的新技术新项目，有少量的X线辐射，因此检查前需办理签字认可手续，请患者及家属予以协助，谢谢合作。
同意接受检查请签字：患者签名：患者家属签名：联系电话：阿克苏地区第一人民医院影像中心：放射科 2005年8月1日感谢下载!欢迎您的下载，资料仅供参考。
新技术、新项目申请书【范本模板】
九、审批意见
医疗质量与安全管理委员会意见:
签名： 年 月 日
十一、需提供的其他相关资料
1、国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料
2、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件
新技术、新项目申请表
技术名称:
申请科室：
技术负责人：
申请时间：
＊*＊＊*＊＊医院
填表说明
一、院内凡申请新技术、新项目的科室，均应填报本表。
二、本表分为“技术的基本信息简介”、“国内外的应用和准入”、“安全性、有效性、经济型”、“该项技术的必要性与可行性”、“新技术的应用方案"、“人员、设备、设施情况”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室承诺"、“审批意见"及“需提供的其他相关资料"等十个部分.
三、申请科室应如实填写，不够可另附页。
四、本表一式二份，一份由医教处留存，一份由申请科室留存。
一、新技术、新项目基本信息简表
技术名称
申报科室
项目主要协作单位
新技术、新项目简介
(包括技术方法、所采用的仪果形式或达到的目标
（限100字)
二、技术在国内外的应用和准入情况
（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况）
二、技术的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比较
（需有相关的指标说明，并提供国内外应用实践的数据支撑）
四、申请科室开展该项技术的必要性与可行性
（包括科室的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）
五、新技术应用方案及风险防范：
（包括技术的适应证、禁忌证等技术操作规范及对可能出现的并发症等不良反应的防范措施,及风险防范应急预案）
人民医院新技术新业务临床准入申请书
人民医院新技术新业务临床准入申请书申请书尊敬的人民医院行政管理部门领导：您好！我是××科室的××医生，通过这封申请书，我向您推荐我科室的一项新技术/新业务，并请求人民医院对该新技术/新业务进行临床准入。
一、背景介绍随着科技的迅猛发展，医学领域也不断涌现出各种新技术与新业务，这些新技术/新业务的出现给疾病的诊断和治疗带来了新的机遇。
我科室长期以来一直关注并研究着相关领域的新技术/新业务，经过我们的不懈努力，我们成功地引入了一项有望在疾病诊断和治疗中起到重要作用的新技术/新业务。
二、新技术/新业务介绍我们科室引入的新技术/新业务是××，该技术/业务以其高效、准确的特点在国际上已经得到广泛应用。
（在此对新技术/新业务进行详细介绍，包括其原理、操作流程、优势与意义等，以便领导了解）三、运用预期我们在本院的一项临床试验中对该新技术/新业务进行了验证，并取得了显著的效果，取得的结果表明该新技术/新业务确实能够为疾病的诊断与治疗提供新的思路和方法。
我们有理由相信，引入该新技术/新业务实施临床将会为患者提供更好的治疗效果和生活质量。
四、设备需求引入该新技术/新业务将需要一定的设备和设施支持，具体需求如下：（在此填写所需设备的名称、型号、数量等详细信息）五、人员配备为了正确运用该新技术/新业务，我们将需要一定数量的专业医务人员加入团队，具体配备如下：（在此填写所需人员的职称、数量、专业背景等详细信息）六、培训与推广引入该新技术/新业务后，我们将组织相关人员进行培训，以确保他们具备正确的操作技能和临床实践能力。
同时，我们还将积极与其他科室合作，共同推广该新技术/新业务，以达到全院多科室共同应用，进一步提升医院的整体诊疗水平。
七、风险与挑战我们充分清楚，引入新技术/新业务将面临一些风险和挑战，包括但不限于预算限制、培训难度、推广困难等。
然而，我们相信，只要有领导层的支持和全院的共同努力，这些风险和挑战都是可以克服的，我们有信心能够成功引入并且运用好该新技术/新业务。
新技术新业务申请书
鄂尔多斯市第二人民医院
医疗新技术新业务项目
申请书
项目名称：肝动脉化疗栓塞术治疗原发性肝癌
申请科室：鄂尔多斯市第二人民医院2病区
项目负责人：白飞云
联系电话：
申请日期：2008年4月30日
鄂尔多斯市第二人民医院
填报说明
一、填写申请书前，请先查阅医院颁布的“新技术新业
务管理规定”。
二、申请者及所申请项目必须符合新技术新业务申请条件
及要求。
三、申请书各项内容应实事求是、认真填写，表达简明、
严谨，字迹清楚。
外来语应同时用原文和中文表达，
第一次出现的缩略词，须注明全称。
四、每个申请者均需上报一式两份申请书，由所在科室集
中后在规定时间内统一报送医务处。
五、申请书中有关栏目填写不下时可另附纸（A4纸）说明。
六、申报项目的负责人和主要参加人每年申请的项目数，不
得超过两项。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
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九江市妇幼保健院
医疗技术临床应用能力技术审核申请书（本院新技术新业务申请书）
项目名称：
所在科室：
项目负责人：
联系电话：
项目级别：
申请日期：
九江市妇幼保健院医务科制
申请书填报说明
一、填写申请书前，请认真阅读填报说明。
二、申请书的各项内容要实事求是地逐条填写，做到文字应用准确，语句表达严谨，字迹清晰易辩。
外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩写词必须注出全称。
三、申请书中各栏目的空格不够时，请使用A4复印纸自行加页。
申请书一式两份，所在科室负责人审查签暑意见后报医务科。
四、项目名称应少于25个字，关键词3~5个。
五、医疗技术临床应用准入申请报告摘要、立论依据、实施方案、医疗技术临床应用质量标准、意外应急方案等，申请者须逐项填写，不得空项。
六、项目负责人必须是我院在职人员并具备高级专业技术职称或科室负责人。