基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
病人自费医疗知情同意书
病人自费医疗知情同意书
1. 自费医疗服务的定义
自费医疗服务是指病人选择自行支付全部或部分医疗费用，以获得特定的医疗治疗或服务。
2. 病人的知情权
病人有权充分了解自费医疗服务的性质、目的、可能的效果、风险和责任。
在做出决定前，病人有权获取足够的信息，并与医生或医疗机构进行充分沟通。
3. 自费医疗服务的风险和责任
病人在选择自费医疗服务时，应明确了解以下风险和责任：
- 自费医疗服务可能无法保证治疗效果；
- 自费医疗服务可能导致意外或并发症；
- 自费医疗服务可能需要额外的费用支付；
- 自费医疗服务可能无法获得保险或其他财务补偿；
- 病人自行承担因自费医疗服务引起的一切风险和责任。
4. 病人的同意和确认
本人确认已充分了解自费医疗服务的性质、目的、可能的效果、风险和责任，并自愿选择接受这些服务。
本人同意自行承担因自费
医疗服务引起的一切风险和责任。
5. 法律效力
本自费医疗知情同意书经病人签字确认后生效，并作为双方之
间权益的法律依据。
病人姓名：___________________________
病人签字：___________________________
日期：_______________________________。
患者就诊自费知情同意书
患者就诊自费知情同意书尊敬的患者/家属：感谢您选择我们的医疗服务。
为了保障您的权益，使您充分了解并同意接受自费项目，特制定本知情同意书。
请您仔细阅读以下内容，并在充分理解并同意后，签名确认。
一、自费项目概述本次就诊涉及的自费项目包括但不限于以下内容：1. 特殊检查：如心脏超声、CT、MRI等。
2. 特殊治疗：如针灸、理疗、康复治疗等。
3. 药品：如进口药品、高价药品等。
4. 其他：如营养支持、康复器具等。
具体的自费项目及费用，请以医生的建议和收费单据为准。
二、自费项目风险及可能的后果请您了解，自费项目可能存在一定的风险和不确定性，包括但不限于：1. 特殊检查可能存在过敏反应、辐射风险等。
2. 特殊治疗可能存在效果不明显、治疗风险等。
3. 药品可能存在副作用、药物相互作用等。
4. 其他可能的风险和后果。
具体的 risk & consequences，请根据医生的解释和告知为准。
三、患者的权利和义务1. 您有权了解并选择自费项目，有权拒绝自费项目。
2. 您有权要求解释自费项目的风险和可能的后果。
3. 您有权要求提供相关医疗文档和收费单据。
您的义务：1. 您需要按照医生的建议，配合完成自费项目。
2. 您需要支付自费项目的费用。
四、知情同意的确认我/我们，作为患者的法定代理人/患者本人，已经充分了解并同意接受上述自费项目。
我/我们了解并同意自费项目的风险和可能的后果，并愿意承担相应的责任。
患者/家属签名：______________________ 日期：________________法定代理人签名：______________________ 日期：________________以上内容，敬请仔细阅读，并在充分了解并同意后，签名确认。
以上内容，敬请仔细阅读，并在充分了解并同意后，签名确认。
就医自费知情同意书
就医自费知情同意书
一、患者信息
患者姓名：____________________
性别：____________________
年龄：____________________
身份证号码：____________________
联系电话：____________________
二、医疗费用说明
1. 根据医疗机构的诊断结果和医生的建议，本次治疗需要进行
自费治疗。
2. 自费治疗的费用将由患者自行承担，医疗保险不予报销。
3. 自费治疗的费用包括但不限于医疗服务费、药品费、检查费、手术费等，具体费用以医疗机构的收费标准为准。
三、知情同意
1. 我已经充分了解自费治疗的费用和相关风险，并愿意承担相应的费用。
2. 我知晓自费治疗的费用将不会被医疗保险公司报销。
3. 我理解自费治疗不影响我在医疗机构继续享受其他医疗服务的权益。
4. 我同意在治疗开始前支付相应的自费治疗费用。
5. 我同意在治疗过程中按照医疗机构的要求进行费用支付。
四、其他事项
1. 本同意书自签署之日起生效，有效期为治疗结束之日止。
2. 如我需要进行其他治疗或手术，我将另行与医疗机构协商并签署相关同意书。
我已经阅读并理解以上内容，并自愿签署此《就医自费知情同意书》。
患者签名：____________________
日期：____________________
医疗机构代表签名：____________________ 日期：____________________。
患者就诊自费知情同意书
患者就诊自费知情同意书
一、自费治疗的目的和内容
自费治疗是指患者自愿选择并支付费用进行的医疗治疗。
患者在此确认，已经充分了解自费治疗的目的和内容，并且自愿接受该项治疗。
二、风险和效果
患者在此确认，已经向医生充分了解了自费治疗可能存在的风险和效果。
患者明确知悉，自费治疗可能带来的效果和风险因人而异，医生无法保证治疗的成功和效果。
三、费用支付
患者在此确认，自愿承担自费治疗所需的全部费用，并会按照约定的支付方式和时间支付费用。
患者明确知悉，如果未按时支付费用，医院有权中止或终止自费治疗。
四、知情同意
患者在此明确表示，已经充分了解并理解自费治疗的目的、内容、风险和效果，愿意接受该项治疗，并自愿承担相应费用。
患者同意在自费治疗过程中，按照医生的建议进行治疗，并遵守医生的指导和规定。
五、知情权保护
患者在此确认，医院将尊重和保护患者的知情权，确保患者充分了解自费治疗的相关信息，并提供必要的解释和说明。
患者可随时向医生提出疑问，并要求获得进一步的信息和解释。
患者签名：____________________
日期：____________________。
就医自费知情同意书
就医自费知情同意书
尊敬的患者/家属：
感谢您选择我们的医疗服务。
在您接受治疗前，请您详细阅读并充分理解以下内容，并在同意书上签字确认。
一、自费项目明细
以下为患者在本次就医过程中，需要自费的项目明细。
我们将根据患者的实际情况，提供详细的治疗方案和费用预算。
二、知情同意
1. 我/我们患者/家属充分了解并同意上述自费项目明细，自愿
承担相关费用。
2. 我/我们患者/家属了解并同意，如治疗过程中出现额外情况，可能导致费用增加，将根据实际情况进行沟通并协商解决。
3. 我/我们患者/家属了解并同意，如治疗需要进行手术或其他
侵入性操作，可能存在一定的风险，包括但不限于感染、出血、神
经损伤等。
三、其他
1. 我/我们患者/家属保证提供的个人信息真实有效，如因提供
虚假信息导致的后果，由我/我们自行承担。
2. 我/我们患者/家属同意遵守医院的各项规定，维护医院秩序。
请患者/家属仔细阅读上述内容，并在同意书上签字确认。
患者/家属签字：__________ 日期：____年__月__日
医院签字：__________ 日期：____年__月__日
以上内容仅为模板，具体内容请根据实际情况进行修改。
医疗保险自费项目知情同意书
医疗保险自费项目知情同意书
尊敬的患者：
您好！在您接受医疗保险支付的医疗服务过程中，如需选择自费项目，您需要提前了解该项自费服务的诊疗方式、费用、风险等内容，并签署本知情同意书。
请您认真阅读以下内容：
1. 本人了解所选自费项目的医学意义和诊疗方式，已经了解自费服务内容及所需费用，并确知其不属于医保报销范畴。
2. 本人保证所提供的个人信息真实、准确，并愿意承担因提供虚假信息而产生的后果。
3. 本人知悉该项自费服务可能存在的风险，包括但不限于操作风险、感染风险、不良反应等，并已充分考虑到这些风险因素。
4. 签署本知情同意书，意味着本人同意选择该项自费服务，自愿承担由此产生的费用和风险。
5. 如因个人原因在治疗期间要求中途停止服务，医院有权根据工作量和所做工作收取部分服务费用，费用按停止服务当日实际服务发生点计算。
本人已完整、准确地了解并理解了上述内容，知悉自愿选择自费项目的相应风险，并愿意承担由此产生的费用和风险，特此签署知情同意书。
患者签名：__________ 日期：____年____月____日。
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意手册
精心整理
XXX人民医院
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院科室诊治，因疾病诊治需要，该院需要给我使用我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
科主任（上级医师）签名：
页脚内容。
医疗自费知情同意书
医疗自费知情同意书尊敬的患者/家属：感谢您选择我们的医疗服务。
在此，我们诚恳地提醒您，在接受我们的医疗服务前，请详细阅读并充分理解本知情同意书的内容。
请您在充分了解并同意以下内容后，签署此知情同意书，以便我们为您提供更好的医疗服务。
一、自费项目及费用1. 项目名称：[项目名称]2. 项目描述：[项目描述]3. 预计费用：[预计费用]4. 费用承担方：患者自费二、医疗风险及可能的并发症1. 项目风险：[风险描述]2. 并发症：[并发症描述]三、医疗服务团队1. 主诊医生：[医生姓名]2. 团队成员：[团队成员姓名]四、患者的权利和义务1. 患者的权利：- 了解并咨询医疗项目的相关信息；- 选择或拒绝接受医疗项目；- 了解并监督医疗费用的使用；- 提出意见和建议，对医疗服务进行评价。
2. 患者的义务：- 遵守医院的规章制度；- 如实提供病史和个人信息；- 按照医生的建议接受治疗；- 按时支付医疗费用。
五、其他事项1. 本知情同意书一式两份，患者/家属和医院各执一份。
2. 本知情同意书自签署之日起生效，有效期为：[有效期]。
3. 如患者/家属对医疗服务有疑问或异议，请及时与医疗服务团队沟通。
请您在充分了解并同意以上内容后，签署此知情同意书。
患者/家属签名：_______________ 日期：____年__月__日医院签名：_______________ 日期：____年__月__日[请注意，以上内容仅供参考，实际知情同意书应根据具体医疗项目、医院规定和相关法律法规进行修改和完善。
]。
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XXX人民医院
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院科室诊治，因疾病诊治需要，该院需要给我使用我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
科主任（上级医师）签名：
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