理赔知识讲座ppt课件
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《保险基础知识培训》课件
风险管理
1 风险评估
详细介绍风险评估的方法和步骤，以及风险评估的重要性。
2 风险管控
解释如何进行风险管控，包括风险转移和风险控制等策略。
3 风险预警
介绍风险预警的概念和意义，以及常见的风险预警指标。
结语
总结
概括整个保险基础知识培训的内容，强调学员所学到的重要知识点。
展望
展望保险行业的未来发展趋势和重要发展方向。
答疑解惑
提供答疑解惑的机会，回答学员关于保险基础知识的疑问。
《保险基础知识培训》 PPT课件
保险基础知识培训是一门面向广大学员的保险知识讲座，旨在让学员全面了 解保险的基本原理、合同条款、风险评估等内容。
前言
目的
介绍保险基础知识，提升 学员的保险意识和风险管 理能力。
范围
探讨保险的基本概念、原 则以及其中各个环节的相 关知识。
内容
讲解保险概述、保险合同、 保险赔偿、保险销售、保 险监管和风险管理等方面 的内容。
销售技巧
分享有效的保险销售技巧， 如沟通技巧和客户需求分析。
保险代理人
介绍保险代理人的角色和职 责，以及保险代理人的执业 规范。
保险监管
监管机构 监管制度 监管措施
负责监管保险行业的相关机构，如保险监管委 员会。
介绍保险行业的监管制度，包括执照制度和资 本充足率监管等。
说明保险监管机构采取的各种监管措施，如罚 款和暂停执业等。
保险概述
保险定义
解释什么是保险，以及保险的 基本概念和功能。
保险种类
介绍人寿保险、财产保险、医 疗保险等不同类型的保险。
保险原理
解释保险合同中的实质条件、 相互性和不确定性原理。
保险合同
保险产说会ppt课件
礼品展示及沟通 • 四个基础动作：邀约前的拜访，讲解中的促成动作，
会后的回访，转帐的追踪 • 五个容易犯的错误：批发就是找人，开会就是人头，
礼品就是促成，完事重头再来，只签不转空欢喜。
10
说明会主题：理财和产品
会议举办三大要领： • 拉：打通观念拉近距离 • 推：高息挪储、专款专用 • 促：礼品相送，限时限量
钱都买不到这样的机会，我这里正好还有一张门
票，你真是太幸运了，到时候我在门口等你，你
看现在就定下来？
客：好吧，谢谢你了！
业：不客气，到时候不见不散！
17
有效筛选适合优质客户
1、老客户（家庭保障全、收入稳定且高） －－－讲投资赚钱
2、做中小生意人（收入高且不影响生意） －－－讲分散性多渠道赚钱
3、避开保险谈赚钱 －－－不信保险讲存款
24
促成话术
奖品只有今天现场签单的客户才能拥有，咱先把 奖品拿到手，回头我再给你细讲。要是觉得实 在不合适，那也没关系，到时我去咱家把奖品 拿回来就行了。再说了，就是保单下来了，您 还有十天时间可以考虑呢！
25
收单话术
1、第一时间电话回访
您好！昨天的联谊会，人特别多，场面特别火爆，我 招呼不周，多多包涵啊！（客气寒暄几句）您见多识 广，给我们提提建议吧，我们下次好改进！谢谢您的 宝贵意见，您这么支持我的工作！我特别感激！我们 公司已经把您的储蓄卡额度和基本资料录入电脑了， 电脑已经演示出您未来***年的帐户收益，我帮您打印 了一份。您看什么时间方便，我是上午给您送过去还 是下午？再给您分析一下。
4
• 农村居民面对的风险和不确定性的加大，亟待商业保险介 入。随着农民收入不断增加，消费结构不断转型，风险系 数也随之加大，家庭发生财产损失、火灾、盗窃的概率大 大增加，交通工具、农机具出险率不断上升，需要商业保 险公司大力发展农村财产保险。但是家财险和农机具保险 一直是商业保险公司面临的两难选择：一方面，家财险和 农机具保险的保险费率高，许多农民不愿投保此类保险； 另一方面，保险公司想开展此类保险的风险管控困难，盈 利空间小。但投保率低、利润小并不代表没有解决的办法， 例如，在车险中广泛流行的NCD系统，能够有效地降低保 险公司受理赔案的费用、控制风险从而提高车险的盈利空 间，其他险种也可以效仿此系统。因此，只要商业保险公 司致力于此类保险的开展，就一定能够找到为广大农民降 低风险并且取得盈利的双赢战略。
会后的回访，转帐的追踪 • 五个容易犯的错误：批发就是找人，开会就是人头，
礼品就是促成，完事重头再来，只签不转空欢喜。
10
说明会主题：理财和产品
会议举办三大要领： • 拉：打通观念拉近距离 • 推：高息挪储、专款专用 • 促：礼品相送，限时限量
钱都买不到这样的机会，我这里正好还有一张门
票，你真是太幸运了，到时候我在门口等你，你
看现在就定下来？
客：好吧，谢谢你了！
业：不客气，到时候不见不散！
17
有效筛选适合优质客户
1、老客户（家庭保障全、收入稳定且高） －－－讲投资赚钱
2、做中小生意人（收入高且不影响生意） －－－讲分散性多渠道赚钱
3、避开保险谈赚钱 －－－不信保险讲存款
24
促成话术
奖品只有今天现场签单的客户才能拥有，咱先把 奖品拿到手，回头我再给你细讲。要是觉得实 在不合适，那也没关系，到时我去咱家把奖品 拿回来就行了。再说了，就是保单下来了，您 还有十天时间可以考虑呢！
25
收单话术
1、第一时间电话回访
您好！昨天的联谊会，人特别多，场面特别火爆，我 招呼不周，多多包涵啊！（客气寒暄几句）您见多识 广，给我们提提建议吧，我们下次好改进！谢谢您的 宝贵意见，您这么支持我的工作！我特别感激！我们 公司已经把您的储蓄卡额度和基本资料录入电脑了， 电脑已经演示出您未来***年的帐户收益，我帮您打印 了一份。您看什么时间方便，我是上午给您送过去还 是下午？再给您分析一下。
4
• 农村居民面对的风险和不确定性的加大，亟待商业保险介 入。随着农民收入不断增加，消费结构不断转型，风险系 数也随之加大，家庭发生财产损失、火灾、盗窃的概率大 大增加，交通工具、农机具出险率不断上升，需要商业保 险公司大力发展农村财产保险。但是家财险和农机具保险 一直是商业保险公司面临的两难选择：一方面，家财险和 农机具保险的保险费率高，许多农民不愿投保此类保险； 另一方面，保险公司想开展此类保险的风险管控困难，盈 利空间小。但投保率低、利润小并不代表没有解决的办法， 例如，在车险中广泛流行的NCD系统，能够有效地降低保 险公司受理赔案的费用、控制风险从而提高车险的盈利空 间，其他险种也可以效仿此系统。因此，只要商业保险公 司致力于此类保险的开展，就一定能够找到为广大农民降 低风险并且取得盈利的双赢战略。
保险理赔十大争议案例课件
问：保险公司会赔付么？会赔的理由是什么？不赔的理由是什么？
一、猝死意外险赔么？
答案：猝死目前在定义上并不是死因，而是结果，就 是快速死亡的结果。不能因为确定为猝死就是疾病原 因还是意外原因。
要确定是因为意外还是疾病导致的猝死，这就要举证。 如果保险公司因猝死拒赔，如果能够举证是意外导致 的，可以诉讼来向日葵保险网 由法院来判决！
同年12月6日上午9点多钟，李某在鲁山县城平安小区门卫值班期间对形迹可疑人 进行盘问，形迹可疑人转身逃跑，李某和同班的陈福水随后追撵，将形迹可疑人带 回小区，报警后公安机关将可疑人带走，尔后李某脸色发白突然昏迷，经抢救无效 死亡。其抢救记录诊断：向日葵保险猝网 死。李某身故后，家人向保险公司申请理赔！
一、猝死意外险赔么？
根据： 河南省鲁山县人民法院民事判决书 (2009)鲁民初字第1715号
原告李延军。 原告李涣曜。 原告李军辉。 原告李延晓。 委托代理人刘国敏。 被告信泰人寿保险股份有限公司河南分公司。 代表人王秋丽，总经理。 委托代理人范俊霞，大仓向日葵保海险网 律师事务所郑州市分所律师。 原告李延军、李涣曜、李军辉、李延晓诉被告信泰人寿保险股份有限公司河南分公司（以下 简称人寿河南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2009年8月12日立案受理，被告应诉后向 本院提出管辖权异议被驳回，被告上诉，平顶山市中级人民法院经审理驳回被告上诉，维持本院 裁定，本院依法组成合议庭，于2010年3月23日对本案公开开庭进行了审理，四原告的特别授权 委托代理人刘国敏、被告人寿河南分公司的特别授权委托代理人范俊霞到庭参加诉讼。本案现已 审理终结。 四原告诉称，2008年8月，原告之父李山购买被告信泰人寿保险公司的《麒麟行天下》短期 意外伤害保险，缴费100元，保险期限1年，合同约定意外伤害人身事故保额6万整。2008年12 月6
一、猝死意外险赔么？
答案：猝死目前在定义上并不是死因，而是结果，就 是快速死亡的结果。不能因为确定为猝死就是疾病原 因还是意外原因。
要确定是因为意外还是疾病导致的猝死，这就要举证。 如果保险公司因猝死拒赔，如果能够举证是意外导致 的，可以诉讼来向日葵保险网 由法院来判决！
同年12月6日上午9点多钟，李某在鲁山县城平安小区门卫值班期间对形迹可疑人 进行盘问，形迹可疑人转身逃跑，李某和同班的陈福水随后追撵，将形迹可疑人带 回小区，报警后公安机关将可疑人带走，尔后李某脸色发白突然昏迷，经抢救无效 死亡。其抢救记录诊断：向日葵保险猝网 死。李某身故后，家人向保险公司申请理赔！
一、猝死意外险赔么？
根据： 河南省鲁山县人民法院民事判决书 (2009)鲁民初字第1715号
原告李延军。 原告李涣曜。 原告李军辉。 原告李延晓。 委托代理人刘国敏。 被告信泰人寿保险股份有限公司河南分公司。 代表人王秋丽，总经理。 委托代理人范俊霞，大仓向日葵保海险网 律师事务所郑州市分所律师。 原告李延军、李涣曜、李军辉、李延晓诉被告信泰人寿保险股份有限公司河南分公司（以下 简称人寿河南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2009年8月12日立案受理，被告应诉后向 本院提出管辖权异议被驳回，被告上诉，平顶山市中级人民法院经审理驳回被告上诉，维持本院 裁定，本院依法组成合议庭，于2010年3月23日对本案公开开庭进行了审理，四原告的特别授权 委托代理人刘国敏、被告人寿河南分公司的特别授权委托代理人范俊霞到庭参加诉讼。本案现已 审理终结。 四原告诉称，2008年8月，原告之父李山购买被告信泰人寿保险公司的《麒麟行天下》短期 意外伤害保险，缴费100元，保险期限1年，合同约定意外伤害人身事故保额6万整。2008年12 月6
《理赔知识讲座》课件
定损评估
根据事故损失情况，对损 失进行评估和确定。
核定赔偿金额
根据定损结果，核定赔偿 金额，为后续赔偿提供依 据。
核定理赔
审核理赔材料
对客户提供的理赔材料进行审核 ，确保材料的真实性和完整性。
核定理赔事实
对事故的事实进行核实，确保理赔 申请的合理性。
核定赔偿金额
根据审核结果，对赔偿金额进行核 定，确保赔偿的公正性和合理性。
人员伤亡的理赔处理
总结词：全面调查
详细描述：对于人员伤亡的理赔处理，保险 公司需要进行全面调查，核实事故的真实性 和责任归属。这包括了解事故经过、调查相 关证据、咨询专家意见等步骤，以确保理赔
的合理性和公正性。
人员伤亡的理赔处理
总结词
人性化关怀
详细描述
在处理人员伤亡理赔时，保险公司应给予被 保险人或受益人人性化关怀，提供心理疏导 和安慰。他们可以安排专业人员提供咨询和 帮助，协助被保险人或受益人度过难关。同 时，保险公司应尽快完成理赔程序，给予经 济上的合理赔偿。
赔偿结案
赔偿方式
提供多种赔偿方式，如现金、转 账等，方便客户选择。
赔偿通知
向客户发出赔偿通知，告知赔偿 金额和方式。
结案归档
对理赔案件进行结案归档，确保 案件信息的完整性和可追溯性。
03
理赔资料与证据
理赔所需的资料
保险合同上 应包含保险条款、投保人及被保险人信息 、保险金额等必要信息。
损失金额争议的处理
总结词：协商解决
详细描述：在损失金额争议的处理中，保险公司和被保险 人可以尝试协商解决。双方可以就损失金额进行谈判，寻 求一个折衷的赔偿方案，以尽快达成一致意见。
人员伤亡的理赔处理
总结词：快速响应
保险基础知识讲座-ppt课件
奴隶当作货物投保，这是人身保险的早期形式。
伦佐。佟蒂——提出联合养老办法
哈雷——生命表
辛普森——费率表
陶德森——均衡保费论
精选ppt课件
1
精选ppt课件
1
精选ppt课件
1
课程名称
二、 保险市场概述
保市 险场
广义：交换关系的总和 狭义：商品交换的场所
精选ppt课件
2-12
（一）保险市场要素
有迫切需求的买方 有充足供给的卖方 公平合理的价格 健康完备的中介
精选ppt课件
21-8
（二）保险市场结构
•完全垄断的保险市场 •完全竞争的保险市场 •垄断和竞争并存的保险市场
精选ppt课件
-
-
1
课程名称
（三）保险市场的中介
1、代理人 2、保险经纪人 3、公估人（公证人） 4、其它人：精算师、会计师等。
精选ppt课件
1
三、 我国保险市场的 现状与发展趋势
（一）我国保险市场现状
8-4
二.财产保险的业务种类
• 火灾及其他灾害事故保险 • 货物运输保险 • 运输工具保险 • 工程保险 • 责任保险 • 保证保险和信用保险
6-3
火灾及其他灾害事故保险
企业财产保险 家庭财产保险
利润损失保险
6-4
货物运输保险 有几种？
• 国内水路、陆路货物运输保险 • 航空货物运输保险 • 海洋货物运输保险 • 邮包保险
所谓风险大量原则，就是在可 保风险的范围内，保险人根据自己 承保能力，尽力承保大量的风险标 的，这是保险经营的基本原则。
精选ppt课件
1
风险选择原则
所谓风险选择原则是指保险人 对投保人所投保的风险种类、风险 程度和保险金额等，应有充分和准 确的认识并作出选择，尽量使保险 标的的风险性质相同。
伦佐。佟蒂——提出联合养老办法
哈雷——生命表
辛普森——费率表
陶德森——均衡保费论
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课程名称
二、 保险市场概述
保市 险场
广义：交换关系的总和 狭义：商品交换的场所
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2-12
（一）保险市场要素
有迫切需求的买方 有充足供给的卖方 公平合理的价格 健康完备的中介
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21-8
（二）保险市场结构
•完全垄断的保险市场 •完全竞争的保险市场 •垄断和竞争并存的保险市场
精选ppt课件
-
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课程名称
（三）保险市场的中介
1、代理人 2、保险经纪人 3、公估人（公证人） 4、其它人：精算师、会计师等。
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1
三、 我国保险市场的 现状与发展趋势
（一）我国保险市场现状
8-4
二.财产保险的业务种类
• 火灾及其他灾害事故保险 • 货物运输保险 • 运输工具保险 • 工程保险 • 责任保险 • 保证保险和信用保险
6-3
火灾及其他灾害事故保险
企业财产保险 家庭财产保险
利润损失保险
6-4
货物运输保险 有几种？
• 国内水路、陆路货物运输保险 • 航空货物运输保险 • 海洋货物运输保险 • 邮包保险
所谓风险大量原则，就是在可 保风险的范围内，保险人根据自己 承保能力，尽力承保大量的风险标 的，这是保险经营的基本原则。
精选ppt课件
1
风险选择原则
所谓风险选择原则是指保险人 对投保人所投保的风险种类、风险 程度和保险金额等，应有充分和准 确的认识并作出选择，尽量使保险 标的的风险性质相同。
可能最大损失(PML)基础知识讲座
5
何谓“定义最重要”
PML是在特定的定义下开展估算的。 PML与其他类似一些估算的比较：看定义 内容，不看具体名字。 例： PML：Probable Maximum Loss MPL：Maximum Probable Loss MFL：Maximum Foreseeable Loss EML：Estimated Maximum Loss
风险图
3
何谓“普通、单一” 何谓“普通、单一”
保险公司一般将概率情景分为两类：普通 保险事故和极端概率事故。
普通保险事故与极端概率事故的区别主要 在于两方面：一是发生概率，二是损失范围。
4
何谓“失效范围 ” 失效范围
失效的：自动灭火设备（火灾报警系统、 喷淋系统、气体自动灭火系统等）；自主 灭火行动（员工使用灭火器和消火栓灭 火）。 有效的：物理上切断火势蔓延的要素（满 足一定标准的建筑物间距离、防火区划、 可燃物的非连续性等）、公共消防队的灭 火行动。
PML基础知识讲座 基础知识讲座
了解到， 普通、单一”切记了； “普通、单一”切记了； “失效范围”很关键， 失效范围”很关键， 定义、定义”最重要。 “定义、定义”最重要。
2
何谓“二分之一” 何谓“二分之一”
评价风险的指标主要有两个：一是风险发生 的概率；二是风险造成的损失大小。PML是第 二个指标。
6
PML应用要领 PML应用要领
存疑不分 边界性 时效性
7
PML计算难点
资产分布不清楚 标准共识不统一 损失比例判断主观性强
8
何谓“定义最重要”
PML是在特定的定义下开展估算的。 PML与其他类似一些估算的比较：看定义 内容，不看具体名字。 例： PML：Probable Maximum Loss MPL：Maximum Probable Loss MFL：Maximum Foreseeable Loss EML：Estimated Maximum Loss
风险图
3
何谓“普通、单一” 何谓“普通、单一”
保险公司一般将概率情景分为两类：普通 保险事故和极端概率事故。
普通保险事故与极端概率事故的区别主要 在于两方面：一是发生概率，二是损失范围。
4
何谓“失效范围 ” 失效范围
失效的：自动灭火设备（火灾报警系统、 喷淋系统、气体自动灭火系统等）；自主 灭火行动（员工使用灭火器和消火栓灭 火）。 有效的：物理上切断火势蔓延的要素（满 足一定标准的建筑物间距离、防火区划、 可燃物的非连续性等）、公共消防队的灭 火行动。
PML基础知识讲座 基础知识讲座
了解到， 普通、单一”切记了； “普通、单一”切记了； “失效范围”很关键， 失效范围”很关键， 定义、定义”最重要。 “定义、定义”最重要。
2
何谓“二分之一” 何谓“二分之一”
评价风险的指标主要有两个：一是风险发生 的概率；二是风险造成的损失大小。PML是第 二个指标。
6
PML应用要领 PML应用要领
存疑不分 边界性 时效性
7
PML计算难点
资产分布不清楚 标准共识不统一 损失比例判断主观性强
8
医疗保险报销与理赔讲座ppt课件
三、大病门诊
报销单位：福州市医疗保险管理中心
适用险种：福州市城镇居民根本医疗保 险
保险额度：封顶线6万元以下部分 医疗机构
三甲（不含专科）
三乙、二甲以及 二甲以上专 科
二乙、一级
社区卫生服务中心、 乡镇卫生院
给付起付比线 例：40按0元 以下不200元同等级15医0元 院比例75元给
付报销比例
60%
六、艰苦疾病
报销单位：中国人民安康保险股份福建 分公司
适用险种：学生补充医疗综合保险 保险额度：一次性给付1万元
报案联络：住院三天之内报案，95591 或0591－87710276
报销地点及时间：旗山校区素拓118室，
七、不测身故
报销单位：Ａ福州市医疗保险管理中心 Ｂ人保安康福建分公司
适用险种：Ａ福州市城镇居民根本医疗保险 Ｂ学生补充医疗保险
00或湖东路标力大厦13楼周一至周五正常上班时间医疗机构三甲不含专科三乙二甲以及二甲以上专二乙一级社区卫生服务中400元200元150元75元报销比例6070758010中国人民健康保险股份有限公司1
LOGO
福州大学学生医疗保险报销讲座
2021年12月3日
目录
门诊〔普通疾病门诊、不测门诊、大病门诊〕 住院〔疾病住院、不测住院〕 艰苦疾病 不测身故、伤残、烧伤 疾病身故
Ｂ保险金额3万元 报销比例
60%
70%
75%
80%
报销比例：Ａ按不同等级医院比例给付
五、不测住院
报销单位：Ａ福州市医疗保险管理中心 Ｂ人保安康福建分公司
适用险种：Ａ福州三市乙、二城甲以镇居民根社本区卫生医服务疗中 保
险 Ｂ学生补充医疗保险 医疗机构
三甲（不含专科） 及二甲以上专 科
《保险法知识讲座》课件
3 保险合同的要素和形式
了解保险合同的要素，以及保险合同可以采 用的不同形式和结构。
4 保险合同的订立和终止
掌握保险合同的订立和终止条件，包括合同 成立的方式和合同解除的情形。
二、保险合同中的重要条款
责任免除与限 制条款
解读保险合同中的责 任免除与限制条款， 了解保险公司在何种 情况下不承担赔偿法知识的有效方法与技巧，让您更好地应对实际保险问题。
三、保险经营管理
1
保险公众宣传和广告
2
探讨保险公司进行公众宣传和广告的法
律要求和限制。
3
保险公司的资质和经营方式
了解保险公司的资质要求以及不同的经 营方式，包括直接业务和再保险。
保险监管及投诉处理
介绍保险监管机构的职责和作用，以及 投诉处理的程序和方式。
四、保险市场发展趋势
保险市的现状与趋势
分析当前保险市场的发展现状和 未来趋势，为您提供洞察市场的 角度。
保险产品的创新与发展
探索保险产品的创新方向和未来 发展的趋势，为您提供新的投保 选择。
保险科技的应用
介绍保险科技在保险业中的应用， 包括人工智能、区块链和大数据 分析。
五、保险案例分析
保险案例的分析和评估
通过实际案例分析，探讨保险索赔的核实和赔偿额的计算。
案例中的保险法律问题及解决方法
针对案例中出现的保险法律问题，讨论解决方法和法律规定的适用。
缔约方的义务
详细讨论保险合同中 缔约方的义务，包括 投保人和保险公司的 权利和责任。
索赔处理有关 的条款
深入了解保险合同中 与索赔处理有关的条 款，包括索赔条件、 索赔流程和索赔金额 的计算方法。
保险金的给付 和计算方法
介绍保险合同中保险 金的给付方式和计算 方法，让您清楚知道 如何获得合理的保险 赔偿。
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 原中保人寿保险有限公司制订的《中保人寿保险有险公司人身 保险意外伤害残疾给付标准修订办法》适用于我司1999年7月1日 前已签发的凡在条款中已载明伤残给付标准按《中》执行的有效 保单。
理赔知识讲座
保险法中与理赔相关的部份内容点评
• 第六十八条人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、 伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付 保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益 人仍有权向第三者请求赔偿
理赔知识讲座
• 第二十四条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保 险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人 或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成 有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付 保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的， 保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。
理赔知识讲座
医疗保险相关知识
• 医疗保险不同于一般的人身保险，它实际上是一种损失补偿性 保险，被保险人不能因患病而从中获利。因此除定额医疗保险外， 赔付金额应在保险金额之内且最高不能超过被保险人实际发生的 医疗费用。
理赔知识讲座
• 医疗保险在实际理赔中可采取两种方法： • 1、客户进行理赔申请时出具原始票据，理赔完毕后由我公司在
码、身份，出险人持有的保险合同号、险种名称，出险时间、地
点及简要经过和结果、就诊医院、病案号，同时就询问内容作报
案记录。
理赔知识讲座
理赔须知
• 1、正确填写索赔申请书
• A：申请人（为享有保险金请求权的人） • B：联系址、电话，一定要填上。 • C：认真、如实填写事故时间、地点、原因、经过、结果。 • D：申请人签名（不能忘记） • F：业务员姓名、联系电话（注明在申请书最下方，便于即时
出院小结（需盖住院处章）
•
医疗发票原件
•
住院费用明细清单
•
事故原因证明
•
其它公司认为必要的证明材料
理赔知识讲座
• B：重疾类 • 疾病诊断书、病理报告、心电图报告、冠状动脉造影报告、
CT报告等与病症有关的各项检查报告 • 如出院请提供出院小结 • 本公司认为必要的其它证明材料
理赔知识讲座
• C：身体残疾类 • 本公司指定法医鉴定机构出具的残疾程度鉴定书 • 事故原因证明 • 就诊医疗资料（参见医疗类） • 本公司认为必要的其它证明材料
理赔知识讲座
• D：身故类
• 医学死亡证明 • 交通事故责任认定书 • 案情证明 • 判决书 • 火化证、 • 户口注销证明 • 就诊医疗资料 • 本公司认为必要的其它证明材料
理赔知识讲座
人身保险残疾程度与保险金给付比例表
• 中国人民银行下发的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》 适用于1998年7月14日起新报备的险种条款以及1999年7月1日起， 所有新签单业务。
理赔知识讲座
理赔知识讲座
理赔流程
• 1、报案 • 2、立案 • 3、初审 • 4、调查 • 5、理算 • 6、复核审批 • 7、结案归档
理赔知识讲座
报案的方式
•
可采用电话、传真或到公司服务网点柜面进行报案。
理赔知识讲座
报案受理
•
接案人员接到报案人的出险通知后，应重点询问报案人姓
名、联系地址及电话、与出险的关系，出险人的姓名、身份证号
• 2、被保险人因意外伤害发生的医疗费用中，同时有门诊和住院 费用时，同一被保险人一次保险事故只扣除一次免赔额。
理赔知识讲座
• 3、如一个被保险人同时或分次投保多份全家福保险，在几份保 单重叠的有效保险期间内，只能视为该被保险人保额增加而不能 做重复赔付
理赔知识讲座
理赔案例
•
案例一
• 夫妻离异不影响对子女保险金的继承案
理赔知识讲座
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• 根据《保险法》第63条规定：被保险人死亡后，没有指定受 益人的，保险金可以作为被保险人的遗产由其法定继承人继承。 依据《继承法》的有关规定，丁父是唯一的第一顺序继承人，保 险公司应给付全额保险金。根据《婚姻法》第二十九条规定：“父 母与子女间的关系不因父母离婚而消除”，父母离异后无论是否与 子女生活在一起，都有相互继承遗产的权利。本案中尽管被保险 人的父母离异，但其父仍有申请保险金的权利。保险人应根据法 律规定向其法定继承人——丁父给付保险金。
• 给付金额不超过：
•
个人自付+帐户支出的和。
• 医保统筹已报销部份剔除在外。
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关于全家福保险理赔的几点规定
• 1、全家福保险中的几个被保险人同时或先后出险，在赔付时， 每个被保险人均应扣除免赔额，每个被保险人一次保险事故或在 同一保单年度中同一被保险人多次发生保险事故，只扣除一次免 赔额。
联系）
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• 2、代办理赔须提供的手续 • 除提供正常索赔申请所须资料外，代办理赔事宜还须填写
《理赔委托书》由委托方及受托方分别亲笔签名，注明委托事项； 同时提供受托方及委托方有效身份证（户口簿）。
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• 3、各类险种索赔所须资料
பைடு நூலகம்
• A：医疗类：
•
诊断证明书（需盖章）
•
门诊病历
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•
案例二
• 胎儿可以获得保险金给付案
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• 某建筑公司工人余某于1998年3月1日投保“人身意外伤害保险”， 保险金额1万元，投保时指定其母为受益人。同年5月1日余某与 张某结婚，7月25日余母病故。1999年1月12日余某在施工中从脚 手架上摔下死亡，当时余妻已有6个月身孕。余某死后，余父和 余妻为保险受益问题发生争执。余父认为余母做为指定受益人已 死亡，儿子的保险金当然应由自已继承。余妻认为作为余某的妻 子，有继承丈夫遗产的权利，而且腹中的胎儿也应有继承份额。
•
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• 被保险人丁某于1996年由其母亲为其投保了“66鸿运保险（B） 型）”，保险金额1万元，未指定受益人。1998年7月25日，被保 险人与其母、外婆在家中被杀。案发后，被保险人的舅舅、生父 均向保险公司申请领取保险金。
• 经调查得知：被保险人丁某的父母离婚后，丁某判给其父亲抚 养，不久其父亲再婚，把他寄养在祖父母家。放暑假后，丁某一 直住在生母家，不幸遇难。经向公安部门取证，三位受害人的死 亡顺序为：外婆、丁母、被保险人。
原始票据上加盖业务章同时注明已报销金额，将原件退还客户， 我司留复印件存档。 • 2、客户申请理赔时持票据复印件同时出具票据收取单位的证明， 注明原始票据的归属及已报销金额数，并盖单位公章，我公司给 付剩余未报销金额或依据条款的有关规定给付保险金。
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关于参加社会统筹医保后医疗费用的 理赔办法
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保险法中与理赔相关的部份内容点评
• 第六十八条人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、 伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付 保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益 人仍有权向第三者请求赔偿
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• 第二十四条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保 险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人 或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成 有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付 保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的， 保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。
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医疗保险相关知识
• 医疗保险不同于一般的人身保险，它实际上是一种损失补偿性 保险，被保险人不能因患病而从中获利。因此除定额医疗保险外， 赔付金额应在保险金额之内且最高不能超过被保险人实际发生的 医疗费用。
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• 医疗保险在实际理赔中可采取两种方法： • 1、客户进行理赔申请时出具原始票据，理赔完毕后由我公司在
码、身份，出险人持有的保险合同号、险种名称，出险时间、地
点及简要经过和结果、就诊医院、病案号，同时就询问内容作报
案记录。
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理赔须知
• 1、正确填写索赔申请书
• A：申请人（为享有保险金请求权的人） • B：联系址、电话，一定要填上。 • C：认真、如实填写事故时间、地点、原因、经过、结果。 • D：申请人签名（不能忘记） • F：业务员姓名、联系电话（注明在申请书最下方，便于即时
出院小结（需盖住院处章）
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医疗发票原件
•
住院费用明细清单
•
事故原因证明
•
其它公司认为必要的证明材料
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• B：重疾类 • 疾病诊断书、病理报告、心电图报告、冠状动脉造影报告、
CT报告等与病症有关的各项检查报告 • 如出院请提供出院小结 • 本公司认为必要的其它证明材料
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• C：身体残疾类 • 本公司指定法医鉴定机构出具的残疾程度鉴定书 • 事故原因证明 • 就诊医疗资料（参见医疗类） • 本公司认为必要的其它证明材料
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• D：身故类
• 医学死亡证明 • 交通事故责任认定书 • 案情证明 • 判决书 • 火化证、 • 户口注销证明 • 就诊医疗资料 • 本公司认为必要的其它证明材料
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人身保险残疾程度与保险金给付比例表
• 中国人民银行下发的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》 适用于1998年7月14日起新报备的险种条款以及1999年7月1日起， 所有新签单业务。
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理赔流程
• 1、报案 • 2、立案 • 3、初审 • 4、调查 • 5、理算 • 6、复核审批 • 7、结案归档
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报案的方式
•
可采用电话、传真或到公司服务网点柜面进行报案。
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报案受理
•
接案人员接到报案人的出险通知后，应重点询问报案人姓
名、联系地址及电话、与出险的关系，出险人的姓名、身份证号
• 2、被保险人因意外伤害发生的医疗费用中，同时有门诊和住院 费用时，同一被保险人一次保险事故只扣除一次免赔额。
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• 3、如一个被保险人同时或分次投保多份全家福保险，在几份保 单重叠的有效保险期间内，只能视为该被保险人保额增加而不能 做重复赔付
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理赔案例
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案例一
• 夫妻离异不影响对子女保险金的继承案
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• 根据《保险法》第63条规定：被保险人死亡后，没有指定受 益人的，保险金可以作为被保险人的遗产由其法定继承人继承。 依据《继承法》的有关规定，丁父是唯一的第一顺序继承人，保 险公司应给付全额保险金。根据《婚姻法》第二十九条规定：“父 母与子女间的关系不因父母离婚而消除”，父母离异后无论是否与 子女生活在一起，都有相互继承遗产的权利。本案中尽管被保险 人的父母离异，但其父仍有申请保险金的权利。保险人应根据法 律规定向其法定继承人——丁父给付保险金。
• 给付金额不超过：
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个人自付+帐户支出的和。
• 医保统筹已报销部份剔除在外。
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关于全家福保险理赔的几点规定
• 1、全家福保险中的几个被保险人同时或先后出险，在赔付时， 每个被保险人均应扣除免赔额，每个被保险人一次保险事故或在 同一保单年度中同一被保险人多次发生保险事故，只扣除一次免 赔额。
联系）
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• 2、代办理赔须提供的手续 • 除提供正常索赔申请所须资料外，代办理赔事宜还须填写
《理赔委托书》由委托方及受托方分别亲笔签名，注明委托事项； 同时提供受托方及委托方有效身份证（户口簿）。
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• 3、各类险种索赔所须资料
பைடு நூலகம்
• A：医疗类：
•
诊断证明书（需盖章）
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门诊病历
•
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案例二
• 胎儿可以获得保险金给付案
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• 某建筑公司工人余某于1998年3月1日投保“人身意外伤害保险”， 保险金额1万元，投保时指定其母为受益人。同年5月1日余某与 张某结婚，7月25日余母病故。1999年1月12日余某在施工中从脚 手架上摔下死亡，当时余妻已有6个月身孕。余某死后，余父和 余妻为保险受益问题发生争执。余父认为余母做为指定受益人已 死亡，儿子的保险金当然应由自已继承。余妻认为作为余某的妻 子，有继承丈夫遗产的权利，而且腹中的胎儿也应有继承份额。
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• 被保险人丁某于1996年由其母亲为其投保了“66鸿运保险（B） 型）”，保险金额1万元，未指定受益人。1998年7月25日，被保 险人与其母、外婆在家中被杀。案发后，被保险人的舅舅、生父 均向保险公司申请领取保险金。
• 经调查得知：被保险人丁某的父母离婚后，丁某判给其父亲抚 养，不久其父亲再婚，把他寄养在祖父母家。放暑假后，丁某一 直住在生母家，不幸遇难。经向公安部门取证，三位受害人的死 亡顺序为：外婆、丁母、被保险人。
原始票据上加盖业务章同时注明已报销金额，将原件退还客户， 我司留复印件存档。 • 2、客户申请理赔时持票据复印件同时出具票据收取单位的证明， 注明原始票据的归属及已报销金额数，并盖单位公章，我公司给 付剩余未报销金额或依据条款的有关规定给付保险金。
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关于参加社会统筹医保后医疗费用的 理赔办法