介入导管室医院感染管理方案质量控制考核标准.docx
介入（导管）室管理标准与措施
介入（导管）室管理标准与措施
介入（导管）室管理标准和措施
一、标准：
1、凡在导管室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。
进手术间必须佩戴鞋、帽、隔离衣、口罩。
2、药品、器材、敷料有专人负责保管，放在固定位置。
麻醉药品、剧毒药品加锁保管。
3、介入手术前应经患者或家属同意。
4、消毒灭菌隔离符合医院感染管理规定。
5、接手术病人时进行身份核对、识别，防止差错。
6、由操作者亲自、及时完成介入手术记录。
7、X线机透视及摄片的最高照射标准条件应在安全范围之内。
二、措施：
1、按照高风险诊疗操作权限执行，严禁无资质人员操作。
2、严格执行知情告知制度，履行告知义务，签署医疗文书。
3、严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。
4、严格执行查对制度和患者身份识别制度。
5、操作医师及时书写有介入病程记录。
6、操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。
7、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。
导管室(含介入治疗)的医院感染管理制度
导管室（含介入治疗）的医院感染管理制度
在手术室医院感染管理的基础上应达到以下要求：
1、一次性使用无菌医疗用品必须有医院设备科统一采购，使用科室不得自行购入，一次性使用导管不得重复使用。
2、由国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管，应按去污、清洗、灭菌的程序进行处理。
并做到：（1）导管应编号，记录使用情况。
（2）用过的导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。
（3）检查导管的长度、表面是否光滑、打折、用放大镜检查有无裂痕、官腔有无阻塞。
（4）用含酶清洗液浸泡、清洗、蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥。
（5）用密封袋密封，环氧乙烷灭菌，监测合格注明灭菌日期及失效期。
（6）电极导管要检查测试导电性，并记录结果。
（7）传染病人用过的导管不得重复使用。
1．进入导管室的工作人员必须更换手术衣、帽、口罩、裤、鞋必须盖住头发，必要时戴防护眼罩方准入内。
2．在操作前必须进行认真的术前洗手刷手。
3．严格遵守消毒、灭菌原则。
环境管理
1．严格区分清洁区与半清洁区，室内空气进行常规消毒，每月对空气、物表和工作人员手作细菌学监测。
2．每日用250mg/L含氯消毒液擦拭门、桌、椅等内部设施。
3．限制实习、进修人员的进入，每次不超过2人。
4．操作结束后要认真进行清洁、消毒，保持室内整洁，并记录消毒时间。
介入室感染质量考核标准
一项不符合扣2分
严格执行医务人员手卫生规范，能正确洗手、进行外科手消毒
10
一项不符合扣2分
有医务人员职业防护制度和措施，有必要的防护用品；按规定使用防护用品。发生职业伤害处理程序清楚，报告及时，24小时内报告感染办。
10
一项不符合扣2分
封抽吸的各种溶酶、未经小包装的纱布、棉球超过24小时不能使用。止血带一人一用一消毒。
10
一项不符合扣2分
每月按医院规定进行监测，监测结果超标时及时分析原因，采取措施，并另行监测达标；
10
一项不符合扣2分
无菌医疗器械在效期内使用，使用前检查包装完整性、效期，发现不符合时停止使用。
10
一项不符合扣2分
介入类医疗器械条码标识（必须是中文标识）有入库记录、使用科室登记、住院病历上粘贴，中文标识清晰，有追溯性。
介入室医院感染质量考核标准
考核内容
分值
扣分标准
得分
扣分原因
科室有感控小组，每月感染知识学习有记录、有考卷。医院组织的学习按时参加，提问感染知识掌握好。
5ห้องสมุดไป่ตู้
一项不符合扣1分
介入室区域划分标识清楚,按照手术室要求进行管理，进入人员着装符合要求，环境卫生符合要求。
10
一项不符合扣2分
严格执行无菌技术操作，消毒隔离制度执行到位。无菌物品在效期内使用，放置规范，按照先后顺序放置，标识清楚。
5
一项不符合扣1分
消毒剂、各种器械证件保存齐全。消毒剂、消毒设施使用方法正确，浓度符合，会配制。
5
一项不符合扣1分
存在问题原因分析：
整改措施：
科主任/护士长：检查人：年月日
5
一项不符合扣1分
导管室介入室医院感染管理制度
一、总则为保障患者和医务人员的安全，预防和控制医院感染，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我单位实际情况，特制定本制度。
二、组织管理1. 成立导管室介入室医院感染管理小组，由科主任担任组长，护士长、监控医师、监控护士等人员组成，全面负责本科室医院感染管理工作。
2. 科主任为第一责任人，对本科室医院感染管理工作负总责。
3. 定期召开医院感染管理会议，研究、部署、落实本科室医院感染管理工作。
三、环境管理1. 严格执行《医疗机构卫生标准》和《医院感染管理办法》，确保导管室介入室的环境符合要求。
2. 导管室介入室应分为洁净区、清洁区和污染区，明确标识，拖布和其他卫生用品分区使用。
3. 坚持每日清洁制度，湿式打扫，保持手术间地面、物品、机器清洁，无尘、无血迹。
4. 每日进行空气消毒两次，每次一小时，并进行记录。
5. 每周进行大扫除一次，用清洁剂刷洗地面、墙壁、暖气管道等，用500mg/L含氯消毒液擦拭物体表面并进行空气消毒。
6. 每月进行空气、物体表面、工作人员的手和使用中消毒剂的监测。
四、人员管理1. 工作人员进入导管室介入室必须更换手术衣、裤、鞋、帽子和口罩，内衣头发不得外露，外出必须穿外出衣和鞋。
2. 工作人员患上呼吸道感染如必须进入手术间时，应戴双层口罩；颈、面部和手皮肤有感染者不得进入手术间；私人用品不得放入手术间。
3. 严格执行无菌操作技术和消毒隔离技术。
4. 一次性医疗用品不得复用，一次性使用导管的编码（条码）及使用情况应保存记录。
用过的一次性使用导管经初步毁形后严格按医废处置，可复用物品用后送消毒供应中心处置。
5. 无菌物品必须经两人核对灭菌标志及有效期方能使用。
手术床上用品一人一用一更换一消毒/灭菌。
五、教育培训1. 定期组织本科室医务人员学习医院感染管理相关知识，并考核掌握及执行情况。
2. 对保洁员及其他相关人员进行医院感染管理相关知识如手卫生、隔离等的宣教工作。
介入手术室医院感染管理质量考核评分标准
参观手术人员多一 人-1分。 现场查看，一处不符 合要求-1分 一次性物品重复使用 一项-5分 回风口一处有浮灰11
分。
用导管、物品妥善保存、无过期。
5.手术所需的物品应提前备好、备足。手术过程中保持前
再用。
8.任何人发现或被指出违反无菌操作时，必须立即纠正，
术者脐平面以下区域均视为有菌区，如器械等无菌物
品掉至平面以下，必须重新灭菌后才能使用。
9. 器械护士不可从术者身后传递器械，需要时可在术者
臂下传递，但不能低于台面。
10.一切清洁工作必须采用湿式清扫，在净化空调系统运
行中进行。回风口滤网每周清洗一次，以确保尘埃过
布标志不清或混用一
5.各项监测符合要求。
把-1分，一项监测不
合格-1分。
查看小组登记本，无
1.各项制度健全，科室质控小组定期活动，各种记录 记录-2分，记录不全
综 合 管 理
完整。 2.人员持证上岗，定期参加业务学习。 3.严格按照工作流程及操作规范工作，区域间管理符 合要求 4.掌握手术室基础知识、熟悉各种设备性能及操作方 法。 5.掌握防护技能，正确使用防护措施。
一项-1分，查看工作 人员操作，未按规程 一处-1分，一人防护 措施不当-1分，提问 相关知识2人，一人回
6.医疗废物管理符合要求
答错误-2分，回答不
全-1分。
1.严格控制进入手术部人员，一次参观人数2-4人。2.手 术室工作人员、手术患者及洁净物品进行洁净流线； 手术后器械敷料污物等行污物流线。手术患者一律穿 干净的病号服，戴隔离帽，由交换车接送。 2.手术人员及参观者进入手术室后迅速到指定位置， 减少人员走动。 3.设备物品进入手术间前，应安装完毕，擦拭干净。
医院感染管理科感染管理质量考核评价标准
4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈。
针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；
向医院感染管理委员会或者医院负责人报告；
按要求程序向卫生行政部门和全军医院感染管理质量控制中心报告相关资料
查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。
少一项扣3分，
无反馈或无持续改进措施扣5分，
未按规定报告者扣5分。
―压力蒸汽灭菌和环氧乙烷气体灭菌均应每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测；其中预真空压力蒸汽灭菌器每天于灭菌前进行B-D试验。
―紫外线消毒应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。
查看监测记录
项目每少一项扣5分
监测频率少一次扣1分
监测方法错误者扣2分
紫外线生物监测未开展
其余已完成
（七）医院感染管理培训与教育
1．医院感染管理专职人员培训情况
医院感染管理科主任至少每年参加一次全军或全国医院感染管理专业培训或学术交流活动。
专职人员至少每三年参加一次全军或省级以上的专业培训或学术交流活动。
医院感染管理专职人员每年在职培训至少15学时；
所有专职人员有岗位培训证书（工作满1年）；
考核专职人员相关知识掌握情况
查看科研工作相关记录：
课题、成果、论文、试验方案等。
（如何扣分待讨论）
已开展
质控科
部分抽查
质控科
医院感染监测资料至少保存3年。
查资料。
每少1年监测资料扣2分。
已完成
质控科
医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。
现场了解医院感染监测系统安装运行情况。
暂不考评。
质控科
病原体耐药性监测。
介入治疗质量管理考核标准(医疗质量管理考核标准)
管理。 2．有放射诊疗和放射防护管理制度，并落实。
2．医务人员、患者防护措施到位
合格每项扣 1 分，提问不 合格每人次 扣 1 分（至少 提问 3 人次） 考核要点不 合格每项扣 一分 提问不合格 每人次扣一 分（至少提问 3 人次） 考核要点不 合格每项扣 一分 提问不合格 每人次扣一 分（至少提问 3 人次）
1．现场查看布局、设备、及有效抢救物 5
（1）操作室使用面积符合放射防护及无菌操作等相关要求。
资。
（2）有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品。
2．设备维护、维修、使用记录、设备使
导管室硬
（3）配备 800ｍＡ，120ＫＶ以上并具有电动操作功能、数字减影功能和“路途” 用说明书、设备维护人员工作记录。。
1、适应症与禁忌症资料并现场提问，查 20
2．介入诊疗前，手术医师手术前到病房查看病历，检查患者，确认手术适应证。 阅病历体现适应症明确，并体现术者术
3．在实施介入诊疗前，由手术者或者第一助手向患者或近亲属进行知情同意告知， 前查看病人情况、知情同意资料完整
包括手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施以及高 2、主要并发症及预防措施资料
2、 相关制度文件
3．对相关人员有培训与教育计划，并落实。
3、 培训与教育计划及落实情况
4．有质量与安全管理计划并组织实施。
4、 现场提问相关人员以上内容
质量与安
5．科室相关人员熟悉相关制度和计划。
5、 专题会议资料
全管理
6．科室定期召开质量与安全专题会议，对存在的质量与安全隐患进行分析、总结、 6、 制度及时更新不断完善
评价组织、运行、评价相关资料，
6．持续改进有成效，所有介入诊疗人员资质与能力符合上岗要求。
新修订xxx医院导管室医院感染控制质量评价标准
3.洗手方法、流程正确，符合外科手卫生规范要求。
5
现场查看或考核，一人次不符合扣0.5分
四、其他医院感染控制措施
50
1.进入人体无菌组织、器官、脉管系统或接触人体破损皮肤、破损粘膜、组织等器械需灭菌。无菌物品、敷料、器械一经开启，不得超过24小时，过期或可疑污染物品、敷料应重新灭菌。无菌持物钳干式保存，使用时标明开启时间，每4小时更换一次。
10
查看现场或记录，一项或一人次不符合要求扣0.5分
2、一次性使用医疗用品不得重复使用，必须由医院统一购进，包装符合要求，有灭菌方法、批号、有效期标识，除外包装后放置于无菌区内，不能与有菌物品混放。
10
3.非一次性使用医疗用品，如手术器械、可重复使用导管等应由医院消毒供应中心集中回收、清洗、消毒、灭菌后使用。可重复使用、HIV和梅毒感染者不得重复使用导管。
查看专职人员采样结果，一项不符合要求扣0.5分；未及时查找原因，采取整改措施扣0.5分
2、使用中的化学消毒剂应符合国家相关规定，并定期进行浓度和微生物污染监测
六、医疗废物管理医疗废物管理按照《医疗废物管理条例》具体要求执行
5
现场查看，一项未符合要求扣1分，交接记录不规范或不完善扣0.5分
株洲市中心医院医院感染管理委员会
5
查制度，缺一项扣1分，未结合本科特点制定，扣0.5分
2.按照手术室管理原则进行管理。非本室人员未经许可不得入内，所有人员入室前应更衣、更鞋并进行手卫生。手术人员避免戴手饰、搽亮甲油或戴假指甲。
10
现场查看，一项或一人次不符合要求扣0.5分
3.工作人员做好标准预防和个人职业防护。手术人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣，外科洗手与手消毒后戴无菌手套。可能发生血液、体液喷溅时，需着防渗漏手术衣，戴眼罩或面罩。接触经空气、飞沫（距离≤1m）病原体传播的患者，应戴医用防护口罩。
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介入导管室医院感染管理质量控制考核标准
质量标准检查方法1、建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制定技术
规范、操作规程及应急预案，并遵照执行。
定期开展医疗质查看记录量控制工作，
持续改进医疗质量。
定期进行院感管理质量分
析，有持续质量改进措施，有记录。
科里感染管理小组每月至
少对全科工作人员进行感染控制及法律、法规知识培训。
2、布局合理，符合功能流程和洁污分开的原则；严格划分现场查看
操作区、清洁区、污染区，区域间标志明确。
查看记录3、器械使用符合相关规范。
一次性使用医疗用品不得重复
使用，一次性导管使用后应详细登记销毁数量、名称等内容；现场查看
非一次性使用医疗用品，如手术器械、可重复使用导管应由查看记录CSSD 集中回收、清洗、消毒或灭菌；
4、病人介入手术前应做血原性病原体标志物检查，手术安现场查看
排原则：先做标志物检查阴性病人手术，后做标志物检查阳查看记录
性病人手术，术后房间进行终末消毒。
5、环境要求：每日进行地面、手术床、墙壁及仪器擦拭清现场查看
洁 2 次，室内保持空气畅通和一定的温湿度。
每个工作日都查看记录
要进行空气消毒，每周大扫除 1 次。
6、有针对介入性导管感染特点的医院感染管理制度，并有现场查看
具体的落实措施查看记录7、每月有空气、物表、工作人员手、使用中的消毒剂/ 灭菌现场查看
剂细菌培养；每日紫外线照射或杀菌机消毒，有起始时间、查看记录
累计照射时间、擦拭记录、签名；按时上报监测结果。
8、手术管理、消毒隔离符合要求。
患有化脓性感染及其他传染病的工作人员应
暂停手术；
行外科手消毒、戴
口罩、帽
子、穿无菌手术衣、
手术过程中严格遵守
无菌操作原则，
心圆的方式涂擦至少 2 遍脚的大无菌巾；应有
效控制患者血糖、合
理使用抗菌药物、
预防患者在手术过程
中发生低体温等；
用一更换；消毒、隔
离符合要求；连台手
术之间、当天手术
完毕后及时清洁消毒；
清后分开清洗消毒，晾
干备用。
9. 手卫生：（ 1 ）
外科手消毒设施符合
规范要求。
宣教、图示；（2）
医务人员外科手消毒
正确率达
10
0%查
看记录
分值扣分标准
10 分一项不符合
— 2 分
5 分一项不符合
— 1 分
10 分一项不符合
— 2 分
一项不符合10 分— 2 分
一项不符合10 分— 2 分
一项不符合10 分—2分
一项不符合10 分—2分10 分一项不符合
— 1 分
5 分一项不符合
— 2.5 分
10. 职业安全防护：配备必要的防护用品，医务人员掌握职现场查看10 分一项不符合业防护相关知识，并能正确使用防护用品。
查看记录— 2 分
11 医疗废物管理：医疗废物分类收集，封口方式规范，标现场查看10 分一项不符合识清楚，交接记录项目齐全。
查看记录— 2.5 分
备注：有其他考核项按照国家相关管理规范及医院感染各项法律法规标准要求进行。