导管室医院感染管理
导管室医院感染管理质量控制分析会议记录
导管室医院感染管理质量控制分析会议记录
1、坚持每季度对各科室及重点部门进行质量检查，对检查中存在的问题，及时。
分析原因，督导科室制定整改措施，并落实整改。
做好质量检查记录。
2、积极开展医院感染监测，突出院内感染监测的前瞻性和预防性。
今年1月份起开展了一类手术切口感染和剖宫产手术目标性监测。
每月对这两类手术患者院内感染发生情况、预防性使用抗菌药物情况进行统计，每季度将有关监测资料进行分析、反馈，找出感染控制的薄弱环节，制定有效措施并指导实施。
3、加强多重耐药菌的监测，制定了我院《多重耐药菌院感监测方案》，设计了相关统计表格，并与检验科微生物室、临床科室做好沟通，做到早发现、早诊断、早隔离，切断多重耐药菌的院内传播途径，督促消毒隔离措施与手卫生的落实，合理使用抗菌药物，降低多重耐药菌的危害。
今年无多重耐药菌感染情况发生。
4、落实综合执法检查整改意见
针对内窥镜室诊疗室与清消室无明确标识的问题，制作了分室标识牌，严格区分了诊疗与清消区域。
针对供应室无菌包内灭菌指示卡放置问题，现已整改，诊疗器械包打包时全部放置包内灭菌指示卡，并定期对无菌器械包进行抽查，督促规范打包与灭菌。
导管室感染管理制度
导管室感染管理制度一、导管室感染的定义导管室感染是指在进行导管相关操作或使用导管过程中，导管及其周围组织发生感染的一种严重并发症。
导管室感染是医疗领域中常见的并发症之一，严重威胁病人的生命安全。
通过有效管理导管室感染，可以降低感染率，提高病人的治愈率，降低医疗成本，提高医疗质量。
二、导管室感染的危害1. 导管室感染极易引发全身感染，引起败血症、敗血症休克等危及生命的并发症。
2. 导管室感染会延长病人的住院时间，增加医疗支出。
3. 导管室感染可能导致病人的病情恶化，影响病人的康复和生活质量。
三、导管室感染管理的目标1. 降低导管室感染的发生率。
2. 提高导管室感染的诊断和治疗水平。
3. 加强导管室感染的预防措施，减少导管室感染的发生。
四、导管室感染的管理制度1. 导管室感染管理小组的建立为了有效管理导管室感染，医院应当成立导管室感染管理小组，由感染科、感染控制科、临床护理、医疗器械管理等相关部门的专家组成，负责导管室感染的管理、调查和追踪，及时制定有效的感染控制措施。
2. 对导管室感染进行监测和报告医院应当建立完善的导管室感染监测系统，及时掌握导管室感染的发生情况，确保导管室感染的报告准确、及时。
监测对象包括所有使用导管的患者，对于有导管室感染症状的患者应当及时报告。
同时，医院应当建立导管室感染的报告制度，对导管室感染进行定期报告和分析，及时发现问题，采取有效措施。
3. 导管室感染的诊断和治疗对于疑似导管室感染的患者，医院应当及时进行诊断和治疗。
首先，医院应当对导管室感染的患者进行全面的病史采集和体格检查，了解病情及病史。
其次，对于疑似导管室感染的患者，应当及时进行实验室检查，如血培养、导管切口分泌物培养等，以明确病原菌的类型和药敏情况。
4. 导管室感染的预防措施（1）导管室的卫生消毒：导管及其周围组织在插管前及时消毒，有效减少细菌感染。
（2）导管留置期控制：对于不必要的导管留置，应当及时拔管，减少导管留置时间，降低感染的发生率。
导管室的医院感染管理制度及措施
导管室的医院感染管理制度及措施一、布局分区明确，凡进入导管室的工作人员必须更换衣裤、鞋子，戴好口罩、帽子。
二、除参加手术的有关人员外，其他人员不得入内。
三、手术间每日用空气消毒机消毒二次。
连台手术之间、当天手术全部完毕后应当对手术间及时进行清洁消毒处理。
对手术床、控制面板、开关、托桌等高频接触的表面及地面应用含有效氯500mg/L消毒液擦拭。
四、高压灭菌后的无菌罐、无菌镊开启后4小时内使用，如有污染立即更换。
各种治疗包、手术包在标签上有效期内使用。
凡耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品应首选压力蒸汽灭菌;不耐热不耐湿的物品宜采用低温灭菌方法进行灭菌。
五、严格遵守消毒灭菌原则，进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌;接触完整皮肤、完整粘膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。
各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具应一用一灭菌。
各种手术包、治疗包经高压灭菌后，应在有效期内使用。
六、一次性医疗器械、器具应一次性使用。
使用前应检查包装的完好性，有无污损并在有效期内使用。
七、抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过2h;启封抽吸的各种溶媒不应超过24h。
无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间不应超过24h;干罐储存无菌持物钳使用时间不应超过4h。
八、碘伏、复合碘消毒剂、季铵盐类、氯己定类、碘酊、醇类皮肤消毒剂应注明开瓶日期或失效日期，小瓶制消毒液连续使用最长不超过7d;大瓶制消毒液连续使用不超过30天;对于性能不稳定的消毒剂如含氯消毒剂，配制后使用时间不应超过24h;盛放消毒剂进行消毒与灭菌的容器，应达到相应的消毒与灭菌水平九、无菌包布一用一清洗，灭菌包符合要求，送压力蒸汽灭菌，包外用3M胶带，包内用指示卡(同一厂家)检测灭菌效果。
十、植入性(介入性)耗材的使用管理依据相关规定执行。
十一、医务人员应遵守标准预防原则，正确使用各种防护用品。
导管室医院感染管理
感染管理相关指标的监测与评估
感染发生率
监测不同类型导管室医院感染的发生率，分析感染发生的原因和 影响因素，为改进感染管理提供依据。
细菌耐药性
定期监测导管室医院常见病原菌的耐药性，为临床合理用药提供 参考。
消毒灭菌效果
对消毒剂浓度、消毒时间和温度等参数进行监测，确保消毒灭菌 效果。
导管维护
定期检查并清洁导管，确保其畅通无阻，防止细 菌滋生。
医务人员手卫生及防护措施
手卫生规范
医务人员应严格执行手卫生规范，确保操作前后的手部清洁。
戴手套
在接触患者或进行操作时，务必戴好手套，以减少交叉感染的风险 。
穿隔离衣
在可能接触患者体液或血液等污染物时，应穿隔离衣并戴好口罩、 护目镜等防护用品。
线下培训
组织医护人员参加集中授课、实操演练等。
3
个性化指导
针对不同岗位、职责提供个性化的培训方案。
培训效果评估及总结
考核评估
对参加培训的医护人员进行考核评估，确保掌握所学知识。
反馈总结
收集医护人员、患者及家属的反馈意见，总结培训效果，不断完善培训计划。
THANKS
感谢观看
如人类免疫缺陷病毒（ HIV）、丙型肝炎病毒、 乙型肝炎病毒等。
真菌
如念珠菌属、曲霉菌属等 。
微生物的耐药性
细菌耐药性
一些细菌对常用抗菌药物产生 了耐药性，如耐甲氧西林金黄 色葡萄球菌（MRSA）、耐万
古霉素肠球菌（VRE）等。
病毒耐药性
部分病毒也对抗病毒药物产生了耐 药性，如耐核苷类HIV病毒。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
感染管理质量持续改进的方法及措施
制定感染管理质量标准
导管室院感规章制度
导管室院感规章制度第一章总则为规范导管室的管理，提高院感防控水平，保障患者和医务人员的健康安全，制定本规章制度。
第二章导管室的设置1. 导管室应置于医院手术科室内，靠近手术室，并有单独的进出口。
2. 导管室应保持通风良好，并配备空气净化设备。
3. 导管室的面积不得小于20平方米。
第三章人员管理1. 导管室应配备专业的导管医师和护士，且要求持有相关证书。
2. 导管室人员应接受相关院感防控培训，定期进行职业健康检查。
3. 导管室人员应定期进行穿戴防护装备的操作演练，并熟悉各种导管的使用方法。
第四章设备管理1. 导管室应配备各类导管及相关器械，确保器械的干净和完整。
2. 导管室应定期进行设备的检查和维护，设备出现故障应及时报修。
3. 导管室应建立导管器械的清洗消毒流程，并定期进行消毒验证。
第五章患者管理1. 患者入室前应进行详细的就诊信息核实，确认患者的导管种类和相关病史。
2. 患者应按照导管室的规定进行准备工作，保持身体清洁并配合医护人员进行消毒。
3. 患者在导管室内应配合导管医师和护士的操作要求，避免不必要的移动。
第六章感染控制1. 导管室应建立院感防控档案，定期进行院感风险评估和监测。
2. 导管室应配备防护用品和药品，保障医护人员的人身安全及消毒杀菌。
3. 导管室应建立感染控制队伍，一旦发现院感事件应及时进行调查和处置。
第七章事件处理1. 导管室应建立医疗事故报告制度，一旦发生医疗事故应及时报告上级主管部门。
2. 导管室应建立院内协调机制，协助解决因导管室操作引发的医患纠纷事件。
3. 导管室应定期组织院感防控演练，提高导管室人员的应急处置能力。
第八章考核评价1. 导管室应定期对医护人员进行考核评价，对表现突出的人员给予奖励，对工作不到位的人员进行培训。
2. 导管室应建立质量管理制度，对临床操作进行质量评估，确保操作标准和流程。
3. 导管室应定期进行院内安全评估，针对安全隐患制定整改方案并落实。
第九章附则1. 本规章制度自发布之日起执行，如有需要修改，须经相关部门审批。
导管室医院感染管理制度
导管室医院感染管理制度
（一）导管室区域划分要合理，工作人员衣帽整齐，操作时必须严格执行消毒隔离制度、无菌操作规程，同时加强个人防护。
墩布和其他卫生用品分开应用，并有明显标志，墩布洗净悬挂放置。
（二）建立健全消毒隔离制度，导管与物资管理制度，参观制度。
（三）使用各种一次性的无菌导管，杜绝重复使用，一次性医疗用品应是集中采购、证件齐全的合格产品，并在有效期内使用。
（四）用后的一次性物品和其它的医疗废物应按照《医疗废物管理条例》进行处理。
（五）导管室层流系统要定期维护，保障室内的空气质量。
地面、物表每日用消毒液擦拭消毒2次，有污染时随时进行消毒。
（六）各种无菌物品统一保存于无菌柜内，并在有效期内使用。
（七）导管应编号、做好使用情况记录。
（八）介入治疗病人在检查前必须做艾滋病、梅毒、乙肝、丙肝的检查。
（九）每月进行空气、物体表面、工作人员的手、消毒液等的微生物监测并上报感染管理科。
（十）导管使用前应进行质量检查。
（十一）电极导管要检查测试导电性，并记录结果。
（十二）严格限制导管室人员数量。
（十三）坚持每日的清洁制度：湿式擦拭，保持手术间地面、物品、各种仪器表面的清洁、无尘、无血迹。
介入导管室医院感染管理工作计划
介入导管室医院感染管理工作计划全文共3篇示例，供读者参考介入导管室医院感染管理工作计划篇1为了保护住院患者和医务人员的健康，减少医院感染的发生、避免医院感染暴发事件的出现，在本年度要进一步加强医院感染监测。
特制定以下监测计划1、医院感染发病率监测1.1在本年度医院感染专职人员每月要不断深入临床科室及相关部门进行前瞻性医院感染监测，每日收集医院感染病例报告卡和各科沟通、核实医院感染诊断，并查找引起感染的相关危险因素；及时发现医院感染及医院感染的聚集性发生，及时分析感染原因，查找医院感染的危险因素，同时提出相应的预防控制措施，并对医院感染事件进行持续监测。
最大限度的减少医院感染发生，避免医院感染暴发及疑似医院感染暴发。
每季度召开医院感染委员会会议，感染管理科把该季度医院感染管理工作情况和医院感染的发病情况向医院感染委员会汇报，共同讨论、研究，解决医院感染管理工作中存在的问题。
1.2在本年度根据医院感染发病情况，计划在5月份进行全院住院患者医院感染现患率调查。
由感染管理科主持，各科共同参与，规定统一时间，制定统一表格，按照统一标准进行全院住院患者医院感染现患率调查。
了解在同一个时间点全院各科现患率，部位感染率。
从而掌握全院及不同科室医院感染基本状况和医院感染高发科室、高发部位，对高发科室和高发部位查找危险因素，制定和采取预防控制措施。
1.3本年度对神经外科icu、nicu、ricu进行医院感染目标性监测，特别加强对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染的监测，感染管理科每周到神经外科icu、nicu、ricu，评估和了解患者病情和感染情况，对使用呼吸机、留置血管内导管、留置导尿管的患者及插管和拔管时间由神经外科icu、nicu、ricu值班护士建立icu日志逐一进行记录，并密切观察感染的症状与体征，及时作出正确诊断，同时查找感染危险因素，积极采取相应的控制措施，进一步降低医院感染率，做好重症患者的感染监测工作。
介入导管室的医院感染管理制度
介入导管室的医院感染管理制度1、院感办应不定期的对导管室的医护人员进行院感知识的培训，严格遵守诊疗过程中的操作规程。
2、院感办应不定期的检查医院感染制度、无菌操作技术、消毒隔离制度执行情况，及时发现工作中的隐患。
每季度对导管室消毒效果及环境卫生学采样监测（空气、医务人员手、物体表面、消毒液、消毒后医疗用品等）。
每月对灭菌物品进行生物监测。
3、导管室要分清三通道，工作人员通道、病员通道、污物通道。
无菌区、清洁区、污染区标示要明确清晰。
4、手术后的医疗污物要进行分类，集中收集，经专用通道运出进行无害化处理，并有登记。
5、严格执行无菌操作规程。
对物品进行消毒灭菌时要根据物品的性质和具体情况合理选择消毒灭菌方法和消毒剂，同时要了解化学消毒剂的性能、作用、使用方法、有效浓度以及影响因素。
6、一次性使用无菌医疗用品必须由医院器械部门统一集中采购，导管室不得自行购入。
使用前应检查小包装有无破损，失效，产品有无不洁净等，如遇有过期、不合格、不配套、被污染、潮湿、破裂、字迹模糊不清者均不可使用。
发生热源反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告院感办和器械科。
发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告院感办和器械科。
一次性无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形后用双层黄色塑料袋包扎院内统一回收，禁止重复使用和回流市场。
院感办须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。
一次性使用导管不得重复使用。
7、加强门户管理，把好人员出入。
进入导管室病员、工作人员各行其道。
手术前病员必须更换导管室专用拖鞋，戴一次性帽子。
工作人员必须进行外科手消毒，更换无菌手术衣，戴外科口罩、帽子。
手术后要有记录。
8、导管室应安装空气消毒机，每天消毒二次，每次60分种，注意定期清洗消毒机空气过滤装置。
地面必须采取湿式清扫。
墙壁、机器设备、手术床、器械车等物体表面术后用消毒液擦试。
导管手术间每周彻底清扫一次。
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导管室存在的问题
2、工作人员医院感染相关知识缺乏
医务人员不固定 医院感染知识培训和学习少 重视专业知识，感染管理知识缺乏 因手术需要反复进出手术室
减少医院感染发生，防止医院感染爆发
导管室存在的问题
3、介入放射导管治疗的特点
导管作为一种手术器械经血管直接插入人体的相 关部位，因此同外科手术一样，需要有严格的无菌操 作和消毒隔离管理制度。外科手术的无菌隔离是封闭 式的，但介入放射导管手术必须在有Ｘ线装置的机房 内进行，而且手术过程中随时需要拍片、透视，人员 流动大，呈开放性，给医院感染管理提出了新的要 求。
减少医院感染发生，防止医院感染爆发
导管室医院感染管理
5、环境卫生监测
导管室护士配合感染管理科做好卫生学监测，保持手术间 空气清洁，安装空气净化消毒器。窗台、墙面保持清洁干燥， 定期湿式擦拭。手频繁接触的物体表面，如各种仪器表面、手 术床、门把手、洗手池、平车等每日湿式擦拭、有明显污染时 使用消毒剂擦拭，连台手术之间和当天手术全部完毕后应及时 进行清洁消毒。清洁用具专室专用，标示清楚，使用后分开清 洗消毒，晾干备用。
减少医院感染发生，防止医院感染爆发
卫生部三级综合医院评审标准（2011）
减少医院感染发生，防止医院感染爆发
导管室医院感染管理
1、建筑布局合Leabharlann ，配备必要的设备设施 建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则，做到
布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁 污区域分开的基本原则。
应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到 洁污分开，流向合理。
流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。 使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。
减少医院感染发生，防止医院感染爆发
免冲洗手消毒方法
取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个 部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至 消毒剂干燥。
手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵 循产品的使用说明。
减少医院感染发生，防止医院感染爆发
减少医院感染发生，防止医院感染爆发
导管室院感考核标准
导管室院感考核标准
减少医院感染发生，防止医院感染爆发
减少医院感染发生，防止医院感染爆发
减少医院感染发生，防止医院感染爆发
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减少医院感染发生，防止医院感染爆发
卫生部三级综合医院评审标准（2011）
减少医院感染发生，防止医院感染爆发
导管室医院感染管理
9、完善医疗垃圾的管理
医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关 规定进行分类处置。
术中医疗废弃物装入黄色废物袋封装，对耐药 菌、肝炎、艾滋病等特殊感染废弃物需用双层黄色 垃圾袋封口贴上标签注明，穿刺针、刀片等入锐器 盒，所有医疗垃圾由专门人员集中收集，密闭运 送，统一处理。
减少医院感染发生，防止医院感染爆发
导管室存在的问题
4、介入学科的发展特点
介入放射血管造影术是由外科医生设计，被放射 学家采用发展起来的一门由医学影像学与临床微创治 疗医学相结合的新兴边缘学科，在国内起步较晚，其 人员、物品、消毒隔离等管理理念还相对薄弱，还未 形成像外科手术室那样完整的管理体系，随着放射介 入技术的不断向高科技，微创方向发展，也迫切需要 加强对介入放射导管室的感染管理，完善管理制度。
减少医院感染发生，防止医院感染爆发
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导管室医院感染管理
3、制定和完善各项规章制度
严格遵守导管室制度，参与介入手术的工作人员进入操作 间必须换鞋、戴口罩、帽子，穿隔离衣，介入导管室护士应负 责督促、检查。
严格参观制度，控制进入导管室人数，尽量减少进出操作 间的人员和次数，并不得随意走动。
合理安排手术台序，血管介入在前，非血管介入在后，无 菌手术与污染手术分开，无菌的在前，对于能经血液传播的传 染病检查阳性的病人放在末尾并做好隔离措施。
减少医院感染发生，防止医院感染爆发
卫生部三级综合医院评审标准（2011）
减少医院感染发生，防止医院感染爆发
导管室医院感染管理
7、规范医疗护理技术操作，推行标准预防
手术过程中应严格遵守无菌操作原则，对无菌器械台、 影像增强器、铅板等均应铺无菌单和无菌机套，摄片定位 时应严防无菌区污染，手术人员暂离操作间应注意保持手 套、手术衣的无菌，一旦污染，应立即更换。推广标准预 防，正确使用各种防护用品，减少职业暴露的机会。
导管室医院感染管理 及导管相关性血流感染预防
医院感染管理科 龙盛双
减少医院感染发生，防止医院感染爆发
主要内容
导管室存在的问题 导管室医院感染管理 导管相关性血流感染预防
减少医院感染发生，防止医院感染爆发
导管室存在的问题
1、导管室的环境与布局 放射介入导管室多数是在放射科原有
房间的基础上依托ＤＳＡ机房建立，无论 是建筑布局还是空气净化程度均无正规手 术室理想。
减少医院感染发生，防止医院感染爆发
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导管室（含介入治疗）的医院感染管 理同手术室医院感染管理
---- 《医院感染管理规范》
按手术室进行管理
---《贵州省三级综合医院评审标准》2010
减少医院感染发生，防止医院感染爆发
卫生部三级综合医院评审标准（2011）
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卫生部三级综合医院评审标准（2011）
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外科洗手应遵循以下原则： 先洗手，后消毒。 不同患者手术之间、手套破
损或手被污染时，应重新进 行外科洗手与手消毒。
减少医院感染发生，防止医院感染爆发
外科洗手方法与要求
洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长 度应不超过指尖。
取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下 1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁 指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。
医疗区 ---手术间、控制室 辅助区 ---更衣室、洗手间、办公室、候诊区，污 物处置间等， 配备必要的消毒灭菌设备和洗手设施，
减少医院感染发生，防止医院感染爆发
导管室医院感染管理
2、成立科室医院感染管理小组
由科室主任、护士长、监控医生、监控护士组成 科室感染管理小组, 负责制定适合本科室具体情况的 规章制度和措施, 培训全科医护人员, 定期检查监控 各项制度和措施的落实情况, 发现问题及时整改, 充 分发挥感染管理小组指导、监督、检查作用。
注重铅衣的消毒。
减少医院感染发生，防止医院感染爆发
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导管室医院感染管理
8、一次性医疗物品的管理
非一次性使用医疗用品，如手术器械，应集中回 收、清洗消毒、灭菌。
一次性使用的导管不得重复使用。 一次性无菌物品使用前需核对批号、效期，如有过 期、不合格、被污染、潮湿、外包装破裂、字迹模糊不 清不可使用，并由导管室护士专人管理，建立登记账 册，按数发放与回收，不得重复使用。
每月对环境空气、物体表面、医护人员手进行监测，做好 登记 减少医院感染发生，防止医院感染爆发
导管室医院感染管理
6、执行手卫生标准
通过医院感染管理知识培训，掌握医务人员手卫 生基本原则和洗手标准、卫生手消毒标准操作规程。 设置外科洗手池并张贴了“外科手消毒”的图示， 定期抽考医护人员标准洗手法。导管室护士监督介入 医师手卫生，术前、连台手术之间和手套破损必须洗 手。
减少医院感染发生，防止医院感染爆发
卫生部三级综合医院评审标准（2011）
减少医院感染发生，防止医院感染爆发
卫生部三级综合医院评审标准（2011）
减少医院感染发生，防止医院感染爆发
导管室医院感染管理
4、重视教育与培训
专业技术培训。 医院感染、职业防护知识的培训，如手术 室医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌 操作制度、手卫生规范等。