湖南省大病保险特药申请表
特定药物医保申请书模板
特定药物医保申请书模板如下：尊敬的医保部门：您好！我是（申请人姓名），（性别），（年龄），（职业），身份证号码：（申请人身份证号码）。
我患有（疾病名称），需要长期使用（特定药物名称）进行治疗。
在此，我恳请您审核并同意将（特定药物名称）纳入我国基本医疗保险报销范围，以减轻我的家庭负担。
一、病情介绍我于（发病时间）被诊断为（疾病名称），病情严重，需长期治疗。
在医生的建议下，我使用了（特定药物名称）进行治疗，取得了显著的疗效。
然而，该药物价格较高，给我家庭带来了巨大的经济压力。
二、药物疗效及必要性（特定药物名称）是治疗我病症的必需药物，其疗效得到了医生的肯定。
在我使用该药物期间，病情得到了有效控制，生活质量得到了明显提高。
然而，长期使用该药物导致家庭经济负担加重，使我陷入了困境。
三、医保政策了解我了解到，我国基本医疗保险制度旨在保障广大患者的基本医疗需求，减轻患者家庭的经济负担。
为此，我怀着试试看的心态，向您提交了这份申请书，恳请您审核并将（特定药物名称）纳入报销范围。
四、经济状况说明我家庭经济状况一般，（特定药物名称）的价格对我家庭来说是一笔不小的开支。
如果该药物能够纳入医保报销范围，将极大地减轻我家庭的经济负担，使我能够更加安心地治疗病情。
五、申请理由1. 符合医保政策：将（特定药物名称）纳入医保报销范围，有助于体现我国医保制度公平、公正、公开的原则，使更多患者受益。
2. 社会责任感：作为国家医保部门，关注民生，关爱患者，您有责任帮助我这样的弱势群体。
3. 减轻家庭负担：将（特定药物名称）纳入医保报销范围，将对我家庭经济状况产生积极影响，使我能够更好地专注于病情治疗。
六、结尾在此，我衷心感谢您在百忙之中阅读我的申请书，并恳请您审核批准将（特定药物名称）纳入我国基本医疗保险报销范围。
我相信，在您的帮助下，我一定能够战胜病魔，重拾健康生活。
申请人：（申请人姓名）联系方式：（申请人电话号码）申请时间：（申请日期）请注意，以上模板仅供参考，具体内容需根据您个人情况进行修改和完善。
湖南省特药申请书
尊敬的湖南省药品监督管理局：您好！我单位（以下简称“申请人”）根据《湖南省特药管理办法》的相关规定，现就申请将某药品纳入湖南省特药目录事宜，特向贵局提交如下申请书：一、申请人基本信息单位名称：×××医药有限公司法定代表人：×××住所地：×××市×××区×××路×××号联系电话：×××-××××××××电子邮箱：×××@×××.com二、药品基本信息药品名称：×××（商品名）通用名称：×××（化学名）批准文号：国药准字×××××号生产企业：×××制药有限公司剂型：×××剂规格：×××mg/粒药品类别：×××类三、申请理由1. 药品疗效显著：×××药品经过多年的临床应用，证实其具有显著的疗效，对×××疾病的治疗具有显著的优势，能有效提高患者的生活质量，降低死亡率。
2. 药品安全性高：×××药品在临床试验和上市后监测中，显示出良好的安全性，不良反应发生率低，适用于广泛的患者群体。
3. 药品临床需求大：×××疾病在湖南省范围内具有较高的发病率，患者数量庞大，目前市场上尚无特效治疗药物，×××药品的上市将填补这一空白。
长沙大病保险特药待遇申请
长沙大病保险特药待遇申请申请条件：（满足以下条件之一即可）1、参加城镇职工基本医疗保险且参加城镇职工大病医疗互助或参加居民医保；2、正常享受医保待遇人员中符合特药使用限定支付范围。
申请所需资料：1、身份证；2、社保卡；3、照片三张；4、相关医疗文书，例如门诊病历、出院小结等等。
申请流程：申请人携带上述资料前往特药责任医师处进行申请即可。
待遇标准：1、大病保险支付待遇：特药费用支付不另行设立起付线，一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的特药费用，城镇职工按照特药的医保结算价纳入大病医疗互助费支付，城乡居民纳入大病保险基金支付，6万元以内（含6万元）城镇职工按70%、城乡居民按60%支付，6万元以上12万元以内（含12万元）城镇职工按60%、城乡居民按50%支付，超过12万元的特药费用，不纳入支付范围；特药实际报销金额计入年度职工大病医疗互助最高支付限额或城乡居民大病保险最高支付限额。
特药大病保险待遇标准将根据国家相关政策、基金运行情况、筹资水平等因素适时调整。
2、无偿供药待遇：按照与特药生产厂家的谈判约定，参保患者因治疗所需按规定申请获得药品生产企业或慈善合作机构无偿提供的特药，大病保险不再支付特药费用。
特药范围：包括用于治疗慢性髓性白血病的甲磺酸伊马替尼（胶囊、片剂）、达沙替尼、尼洛替尼，治疗乙型血友病的注射用重组人凝血因子Ⅸ，治疗结直肠癌的贝伐珠单抗，治疗非小细胞肺癌的盐酸埃克替尼（7片装和21片装）、吉非替尼、注射用培美曲塞二钠，治疗HER2阳性乳腺癌、HER2阳性胃癌的注射用曲妥珠单抗，治疗淋巴瘤的利妥昔单抗，治疗多发性骨髓瘤、套细胞淋巴瘤注射用硼替佐米，治疗骨髓增生异常综合征的地西他滨，治疗肢端肥大症、类癌的注射用醋酸兰瑞肽，治疗高磷血症的碳酸镧咀嚼片。
城乡居民医疗保险特殊疾病、慢性病门诊申请表
城乡居民医疗保险特殊疾病、慢性病门诊
申请表
填表说明
1.参保患者申请特殊疾病、慢性病确诊资料应由二级及以上医保定点医疗机构提供，所提供资料原则上为原件，提供复印件的，须在复印件上加盖医院相关科室印章。
2.参保地乡镇（街道）社会保障服务中心工作日均应受理特殊疾病、慢性病门诊资料申报。
3.符合条件的，“医院（医务科）意见”应填写“符合**病种标准”。
⒋“特殊疾病”病种：⑴恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）；⑵慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT治疗）；⑶器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）；⑷系统性红斑狼疮；⑸再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）；⑹血友病；⑺精神分裂症及双相情感障碍。
⒌“慢性病”病种：⑴糖尿病；⑵原发或继发性高血压II—III 期；⑶冠心病；⑷甲状腺机能亢进；⑸甲状腺机能减退；⑹活动性结核；⑺慢性活动性肝炎；⑻癫痫；⑼儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）；⑽美沙酮维持治疗。
⒍申报病种限制在上述范围内，最多不超过3种；
⒎特殊疾病、慢性病患者自愿指定2所医保定点医疗机构作为其定点就诊医疗机构。
参保患者在指定医疗机构以外发生的特殊疾病、慢性病门诊医疗费用统筹基金不予支付；
⒏其他所需材料：医院诊断证明原件、与所申报疾病相关的各种就医资料（与诊断相关的检查和检验报告、近两年相关住院病历复印件、出院证原件、门诊就诊病历原件。
）、五分免冠彩色近照2张、医保卡和身份证复印件。
湖南省居民基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表
湖南省居民基本医疗保险门诊慢特病待遇资格
认定申请表
姓名
性别
年龄
身份证件号码：
联系电话：
申请病种情况
1、申请慢特病病种：并发症（合பைடு நூலகம்症）
2、诊断依据
3、治疗情况（用药方案）：
医师签名：
受理意见
□同意受理以上资料已核实，真实有效。
□不同意受理
受理机构名称
（盖章）
年月日
初审意见
□初审通过
□初审不通过不通过原因：
初审医疗机构（盖章）
年月日
复核意见
专家复核意见：
专家1签名：专家2签名：
年月日
复核不通过原因：
信用承诺书
本人保证提供资料为本人看病就医资料，真实合法有效，如有弄虚作假行为，本人愿意承担由此产生的后果及应承担的法律责任。
申请人签名:
附录A10湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种补助审批表
附录A10：湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种补助审批表湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种补助审批表附录A11：湖南省直管单位基本医疗保险特殊病种治疗计划表湖南省直管单位基本医疗保险特殊病种治疗计划表附录A12：湖南省参保单位工伤事故备案表湖南省参保单位工伤事故备案表说明：请各单位认真填写，本表一式二份，一份报局社保中心，一份由单位保存，入院诊断必须与医院诊断相符。
湖南省省直管单位工伤保险工亡待遇审核支付申报汇总表湖南省省直管单位工伤保险医疗费审核支付申报汇总表湖南省省直管单位工伤保险伤残待遇审核支付申报汇总表附录A16：湖南省省直管单位工亡职工遗属供养申请表湖南省省直管单位工亡职工遗属供养申请表注：1、本表供申报供养遗属人员，由单位填报。
2、本表一式三份，单位存一份，经办机构存二份。
附录A17：工伤职工申请使用特殊器械和特殊材料备案登记表工伤职工申请使用特殊器械和特殊材料备案登记表医院名称：编号：备注：第一次备案时应提供该器械或材料的生产批文、质量标准、物价依据、说明书及临床应用资料，如果是进口产品应提供进口许可证。
附录A18：湖南省省直参保人员意外伤害审批表湖南省省直参保人员意外伤害审批表附件1：湖南省城镇职工基本医疗保险异地就诊登记表附录A19：湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表附录A20：生育津贴（一次性生育补助金）申领表生育津贴（一次性生育补助金）申领表注：1、正常生育填（1）、（2）、（3）、（4）、（13）或（5）、（8）；有难产的加填（10）；2、中止妊娠填（1）、（3）、（4）、（13）或（5）、（9）；3、失业女职工加填（7）；4、女方无工作加填（6）；5、属计划生育原因导致产假的加填（11）；6、异地安置生育或中止妊娠，失业女职工、男职工女方无工作加填（12）；7、所有材料均提供原件，或经证明属实的复印件（除第12项以外）湖南省工伤职工停工留薪期申请表附件2湖南省工伤职工非联网结算医院就诊登记表供养亲属基本情况证明兹有本村村民，男/女，年月日生，身份证号码：，系工亡职工的供养亲属，家住本村小组，联系电话：，邮政编码：。
老城公司39湖南省省直城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种补助审批表
_____________________________________________________________
3、治疗情况：______________________________________________
_____________________________________________________________
4、申报病种_____________________________
5、并发症及合并症_______________________________________________
以上资料已经我院医保科核实，真实有效。
申报医院______________盖章年月日
评审专家意见
1、审核病种____________并发症_______________________________
分型________________
2、不通过原因_______________________________________________
湖南省省直城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种补助审批表
性别
ห้องสมุดไป่ตู้年龄
身份证号码
照片
工作单位
申请时间
定点医院
联系电话
详细地址
邮编
申请资料
1、首诊资料就诊医院：_____________时间：_____年___月___日
主要诊断：___________________________________________________
初审专家___________复审专家______________年月日
基本医疗保险特殊门诊药店申请表
上线时间 数据库启用时间
维护运营商 经办机构层级
我机构自愿申请成为湖南省省本级城镇职工基本医疗保险特殊门诊药 店，愿意为省本级参保职工提供规范、优质的特门购药服务，并遵守湖南省 ห้องสมุดไป่ตู้本医疗保险相关制度和规定，合法经营，规范服务，如有违规违约行为， 愿意承担相应责任。
申报单位意见
（单位印章）
（法人代表印章/签字）
年月日申报单位意见单位印章法人代表印章签字我机构自愿申请成为湖南省省本级城镇职工基本医疗保险特殊门诊药店愿意为省本级参保职工提供规范优质的特门购药服务并遵守湖南省基本医疗保险相关制度和规定合法经营规范服务如有违规违约行为愿意承担相应责任
基本医疗保险特殊门诊药店申请表
机构名称
地址
邮编
开业时间
营业面积
药店类型
经办人签字： 申请时间：
年月日
经营范围
法定代表人
联系电话
医保负责人
联系电话
经办人
联系电话
营业执照统一信用代码
药品经营许可证号编号
POS机商户编号
终端编号
特门服务区药品配备情况
西药
中成药
特门服务区工作人员情况
姓名
岗位
资格证编号
仓库面积
中药饮片 本人签名
计算机系统情况
系统名称 是否有完善的进销存数据库 是 否
开发商 是否是医疗保险协议机构 是 否
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申请日期：年 月 日
姓 名
性 别
相片
医保卡号年 龄来自身份证号联系电话人员类别
职工医保居民医保新农合医保
参保属地
市 区（县）
工作单位
就诊医疗机构
特药协议药店
申请人签字（患者本人）：
以上内容由患者本人或监护人填写
疾病诊断
确诊时间
年 月 日
申请使用
特药名称
医疗机构意见
申请依据：
特药用法用量：
3.本表由参保患者提交医保经办机构。本表私自涂改或复印无效。
责任医师签章： 医院盖章：
年 月 日
医保经办机构（大病保险承办机构）意见
经办人：
医保经办机构
（大病保险承办机构）盖章：
年 月 日
注：1.本表一式三份，医保经办机构、大病保险承办机构、参保患者各持一份。
2.需提供的材料：身份证复印件、疾病证明书原件、相关医疗文书（基因检测（必要时）、
病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结）等材料。