癫痫持续状态的诊断与治疗
癫痫持续状态2018.11.30
四：第三治疗阶段（40-60分钟） 没有明确的证据用于指导这一阶段的治疗（U级推荐） 治疗选择包括： 重复二线治疗药物或者给予麻醉剂量的硫喷妥钠，咪达唑仑或者丙泊酚（均 需进行脑电图监测）。
大约三分之一的GCSE患者将进入RSE。此时，需转入重症监护病房，立即 静脉输注麻醉药物，以持续脑电图监测呈现爆发-抑制模式或电静息 为目标。同时应予以必要的生命支持与器官保护，防止因惊厥时间过 长导致不可逆的脑损伤和重要脏器功能损伤。 在我国，该阶段主要治疗方案为静脉输注咪达唑仑、静脉输注异丙酚和 静脉输注戊巴比妥。咪达唑仑较难实现脑电图的爆发-抑制模式，异 丙酚则可能产生输注综合征。戊巴比妥心血管不良反应较大且国内难 以获得。优先选取哪种方案，目前尚缺乏高质量的RCT研究证据。
病因：
它是由多种脑部病损和代谢障碍而引起，其中常见的有颅内感染、脑血管病、 颅脑外伤、颅内肿瘤、代谢性脑病、脑发育不全、脑寄生虫病等。突然 停药、减药、或换药、感染、疲劳、精神刺激、饮酒、妊娠等是常见的 诱发因素
病理生理：
1. 电生理基础：在各种致病因素（如脑缺氧、缺血、低血糖、中毒或脑肿 瘤等）作用下，中枢神经系统调节兴奋和抑制的功能失衡，使神经元产 生高频同步放电，这种超同步化放电是癫痫放电的电生理基础。它通过 皮层水平细胞或皮层下U纤维，传向对侧半球而产生全脑的传播，从而引 起全身癫痫发作。当各种致病因素持续存在或逐渐加重时，神经元膜电 位呈现过度去极化，便形成了癫痫持续状态。 2． 病理生理改变：由于脑组织代谢率较其他组织高，而且没有氧和葡萄糖 的储备，因此，当癫痫发作时，能量很快得以大量消耗，使得离子泵功 能发生障碍，细胞膜稳定性受到破坏。各种酶、神经递质、氨基酸及有 关化合物释放，导致脑水肿甚至脑细胞死亡。当癫痫持续60分钟以上时， 大脑即可产生永久性损害。与此同时，由于代谢性酸中毒、高热、休克、 持续抽搐致大量肌纤维溶解等，导致多器官功能衰竭。
癫痫持续状态的诊断与治疗通用课件
目录
• 癫痫持续状态概述 • 癫痫持续状态的诊断 • 癫痫持续状态的治疗 • 癫痫持续状态的预防与护理 • 病例分享与讨论
01
癫痫持续状态概述
定义与分类
定义
癫痫持续状态是指癫痫发作时间超过通常发作持续时间 ，且发作之间意识未完全恢复的状态。
分类
根据发作类型和持续时间，可分为简单部分性、复杂部 分性、全身强直-阵挛性和失神性癫痫持续状态。
症状与体征
症状
持续抽搐、意识障碍、呼吸急促或暂停、高热等 。
体征
瞳孔散大或不等大、脉搏加快、呼吸不规则等。
病因与病理生理机制
病因
癫痫持续状态可由多种原因引起，包括脑部疾病、全身或系统性疾病、药物使用不当等。
病理生理机制
癫痫持续状态可导致脑部代谢率增高、神经元损伤和脑功能衰竭等，进而引发一系列生理和生 化改变。
手术治疗等。
专家建议
公众应了解癫痫持续状态的危害和预防方法，提高自我保护意识。医生应加强癫痫患者 的随访和管理，提高诊疗水平。同时，加强科研和临床合作，探索更有效的治疗方法。
THANKS
感谢观看
。
观察病情变化
密切观察患者的病情变化，记录癫痫 发作的次数、持续时间、症状等信息
，以便医生更好地评估和治疗。
防止意外伤害
在患者抽搐发作时，注意防止患者跌 倒、撞伤等意外伤害。
心理支持
对患者及家属提供心理支持，帮助他 们更好地应对和配合治疗。
患者及家属教育
了解疾病知识
向患者及家属介绍癫 痫持续状态的相关知 识，让他们了解疾病 的发病机制、治疗方 法和注意事项。
治疗经验二
对于长期反复发作的癫痫患者，药物治疗可能效果不佳，需要考虑手术治疗。手 术方式包括脑深部电刺激、脑半球切除术等，应根据患者具体情况选择。
诊疗指南癫痫持续状态
癫痫持续状态癫痫持续状态是指癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30分钟以上不自行停止。
【临床表现】癫痫的临床发作形式繁多，以全身强直-阵孪性发作为主。
按其发展过程可分：1. 先兆期约半数患者有先兆，常见的先兆为特殊感觉性的幻视、幻嗅、眩晕，一般感觉性的肢体麻木、触电感，内脏感受性的如腹内气体上升或热血上涌感，运动性的如头眼向一侧斜视，精神性的如恐怖感、奇异感等。
2．痉挛期继先兆期后，随即意识丧失，进入痉挛发作期。
表现为突然尖叫一声，跌倒在地，全身肌肉强直，上肢伸直或屈曲，手握拳，下肢伸直，头转向一侧或后仰，眼球向上凝视。
呼吸肌强直或呼吸暂停，面唇紫绀。
瞳孔散大，对光反射消失。
唇、舌或口腔黏膜有咬伤。
持续约20分钟，进入阵挛期，全身肌肉呈节律性抽搐，频率开始较快，随之逐渐减慢，随最后一次痉挛后抽搐停止。
持续约一分钟。
3．昏睡期抽搐停止后患者进入昏睡、昏迷状态，然后逐渐清醒，部分患者在清醒过程中有精神行为异常，表现为挣扎、抗拒、躁动不安，醒后除先兆外，对发作过程不能回忆，并可感到头痛、全身乏力、疼痛、呕吐等。
有些患者在一次发作之后意识尚未恢复又连续多次发作，称全身强直-阵挛性发作（大发作）持续状态。
另外还有失神发作、简单部分性发作、复杂部分性发作及功能性部分性发作等类型。
【诊断要点】根据患者的临床表现和病史。
1．脑电图检查，主要的癫痫波为棘波、尖波、棘（尖）慢波、高度失律和其他发作性节律波等。
2．排除其他发作性疾病。
【鉴别诊断】1．晕厥：是短暂性的全脑灌注不足导致短时间意识丧失和跌倒，偶可引起肢体强直阵挛性抽动或尿失禁，特别是阻止患者跌倒而加重灌注不足时。
有些患者可有久站、剧痛、见血和情绪激动等诱因，或因排尿、咳嗽、憋气等诱发。
常有头晕、恶心、眼前发黑和无力等先兆，跌倒较缓慢，面色苍白、出汗，有时脉搏不规则。
单纯性晕厥发生于直立位和坐位，卧位出现发作提示癫痫发作。
晕厥引起的意识丧失及少超过15秒，以意识迅速恢复并完全清醒为特点，不伴有发作后意识模糊，除非脑缺血时间长。
癫痫持续持续状态分类及治疗
二线为苯巴比妥；第三线为副醛或利多卡因；第四线为异戊巴比
妥钠、硫喷妥钠或其他全身麻醉药。
• 癫痫强直-阵挛性、强直性、阵挛性癫痫状 态可选用下列方法治疗：
• 地西泮加地西泮：成人首先用地西泮1020mg iv，每分钟不超过2-5mg。如有效再将 60-100mg溶于5%GNS中，12小时缓慢ivdrip。 地西泮偶可抑制呼吸，需停止注射，必要时 加呼吸兴奋剂。儿童首剂0.25—0.5mg/kg， 一般不超过10mg。
自行纠正； • 如出现颅内高压，快速给予脱水剂； • 如发现原发病，则同时进行病因治疗。
•SE的治疗：
• 药物治疗
• 理想的抗SE药物应有以下特点：①可静脉给药；②可迅速进入脑 内，阻止癫痫发作，不引起难以接受的副反应，在脑内存在足够 长的时间，可防止再次发作。
• 抗SE药物以静脉给药为主，难以静脉给药者如新生儿和儿童，可 以用地西泮直肠内给药，处理SE时，不应胃肠内给药，因为吸收 不稳定，血药浓度可能波动较大。
分钟内制止。 • 不仅应控制行为发作，还应制止电位的发作，因此若有条
件应在治疗中进行EEG监护 。 • 寻找并尽可能根除病因及诱因。 • 处理并发症。
SE的治疗原则
• 尽快中止发作，使用静脉给药； • 避免大量使用影响意识的药物； • 遵循抢救治疗常规，有条不紊地进行操作； • 严密对生命体征进行监测； • 采取措施积极治疗原发病，防止合并症。
• 病因
癫痫 热性惊厥 感染（颅内或颅外） 外伤（产伤或生后） 中毒（药物、变质食物、重金属） 其他（代谢紊乱、脑血管病、发育异常、
变性病）
惊厥性癫痫持续状态的的新定义及治疗方案
四、CSE的终止治疗
4.4 院内治疗:RSE紧急处理 一旦初始治疗失败，31%～43%的患者进入RSE，其
中50%的患者可能成为Super-RSE。
紧急处理:进入(神经)重症监护病房；气管插管/机
械通气；保护重要器官系统和维持内环境恒定。
四、CSE的终止治疗
2014年惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(成人) 中国专家共识推荐意见：
四、CSE的终止治疗
若无苯妥英钠： 可选地西泮10mg(2～5mg/min)静脉注射，后续4mg/h 静脉泵注； 或丙戊酸15～45mg/kg(<6mg/kg/min)静脉推注，后续 1～2mg/kg/min静脉泵注；
或苯巴比妥15～20mg/kg(50～100mg/min)静脉注射；
或左乙拉西坦1000～3000mg静脉注射； 或咪达唑仑10mg肌肉注射(静脉通路无法建立时；B级 推荐)。
▲边缘性 ▲伴偏侧轻瘫的 偏侧抽搐状态
三、癫痫持续状态分类
CSE：全身强直阵挛持续状态 NCSE：失神持续状态(ASE)和复杂部分性持续状态(CPSE)
CPSE诊断标准：反复复杂部分性发作(CPS)，发作间意识 部恢复，或持续朦胧状态，周期性无反应或反应不完整 (＞30min),EEG有反复出现的似CPS单次发作的表现，静脉 应用ADEs后临床及EEG均迅速好转。
四、CSE的终止治疗
2014年惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(成人)中 国专家共识推荐意见： 1.推荐联合多种治疗方法控制Super-RSE，如氯 胺酮麻醉和吸入性药物麻醉(请麻醉科协助)、轻 度低温、免疫调节、外科手术和生酮饮食等，但 须权衡利弊。 2.联合治疗和手术患者须在神经重症监护病房严 密监护。
四、CSE的终止治疗
癫痫持续状态的诊断与处理
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3Leabharlann 二、癫痫持续状态的分类按照癫痫发作持续时间及对治疗的反应，可以对全面性惊厥性癫 痫持续 状态进行分类：
（1）早期SE：癫痫发作>5min （2）确定性SE（established SE）：癫痫发作>30min （3）难治性SE（refractory SE，RSE）：对二线药物（见本章 第四部分） 治疗无效，需全身麻醉治疗，通常发作持续>60min （4）超难治性（super RSE）：全身麻醉治疗24 小时仍不终止 发作，其中 包括减停麻醉药过程中复发。
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按照癫痫发作类型分类：
（1）惊厥性SE（convulsive SE，CSE）: 根据惊厥发作类型进一步分 为全面性及局灶性。
（2）非惊厥性SE（non-convulsive SE，NCSE）：NCSE是指持续性脑 电发作导致的非惊厥性临床症状，通常定义为>30min。诊断 NCSE必须 结合临床和EEG，需满足：
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6
按照癫痫发作的病因分类：
（1）急性症状性（acute symptomatic）：SE发生与感染性、代谢 性、中毒性或血管性等因素所导致的脑急性损伤（通常<7 天）有关。 （2）远期症状性（remotesymptomatic）：SE发生与既往脑损伤或 先天皮 层发育异常等静止性脑部病灶有关。 （3）进行性脑病（progressive）：SE发生与进展性疾病累及脑部 有关，例 如：脑肿瘤、遗传代谢病、神经变性病、自身免疫性疾病 等。 （4）隐原性或特发性（cryptogenic 或 idiopathic）：与基因有关或 原因不明。 （5）热性惊厥（febrileseizure）：符合儿童热性惊厥的诊断标准。
癫痫持续状态定义分型紧急治疗处理阶段及惊厥性和非惊厥性分型治疗
癫痫持续状态定义、分型、紧急治疗处理阶段及惊厥性和非惊厥性分型治疗癫痫持续状态定义及分型癫痫持续状态（SE）是指每次惊厥发作持续5min以上，或2次以上发作，发作间期意识未能完全恢复正常。
分为惊厥性癫痫持续状态和非惊厥性癫痫持续状态。
惊厥性癫痫持续状态（CSE）：是指患者四肢呈全面强直阵挛发作，伴有不同程度的意识障碍。
非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）：指脑电图中出现持续的痫样放电，导致患者出现临床上非惊厥性发作，表现为不同程度神经功能缺失、意识障碍和行为改变。
可出现身体不同部位的轻微抽搐。
临床医师应注重对患者行脑电图检查，尤其是昏迷病人，避免NCSE漏诊！脑损伤的时间点会随着临床环境的不同而发生相应的变化，下表中给出的时间限定值主要以实用性为目的。
不同SE类型中T1和T2时间限定值T1持续发作需处理的时间；T2对患者产生永久损害如神经元损伤、坏死，神经网状结构改变及功能障碍的时间（近似值）；a：当前证据不充足，未来可能有改变。
癫痫持续状态紧急处理处理方法分为四个治疗阶段稳定阶段稳定呼吸循环，保持呼吸道通畅，进行神经系统检查；•计算癫痫发作时间，注意生命体征；评估患者氧合（鼻导管、面罩吸氧，必要时呼吸肌辅助呼吸）；心电图监测；•收集指血，测定血糖，若血糖V60mg∕d1,按照表3治疗：尝试开放静脉通道，查电解质、生化、毒物筛查，如果可行，查抗癫痫药物的血药浓度。
表3,血糖V60mg/d1时，SE治疗方案患者典型发作迫切需要药物干预时，应首选苯二氮卓类药物作为初始治疗。
如静脉注射劳拉西泮或地西泮、肌肉注射咪达理仑。
表4.SE初始治疗方案若上述治疗均未终止发作，则选择下述中的一种：静推苯巴比妥，15mg∕kg,单一剂量（A级证据）；地西泮直肠给药，0.2~0.5mg∕kg,最大剂量：20mg,单一剂量（A级证据）；・咪达理仑鼻腔内/颊粘膜给药（B级证据）。
第二阶段治疗若癫痫持续发作，可选择药物静脉丙戊酸或左乙拉西坦。
癫痫持续状态的诊断和治疗
症状与体征
症状
持续抽搐、意识障碍、呼吸急促或暂 停、高热等。
体征
瞳孔散大或不等大、脉搏加快、呼吸 不规则等。
癫痫持续状态的危害
01
02
03
脑损伤
长时间抽搐和意识障碍可 能导致脑缺氧和脑损伤。
生命威胁
癫痫持续状态可能引发高 热、感染、电解质紊乱等 并发症，威胁生命。
认知障碍
癫痫持续状态可能导致智 力下降、记忆力减退等认 知障碍。
癫痫持续状态的诊断和 治疗
目录
• 癫痫持续状态概述 • 癫痫持续状态的诊断 • 癫痫持续状态的治疗 • 癫痫持续状态的预防与护理 • 癫痫持续状态的研究进展
癫痫持续状态概述
01
定义与分类
定义
癫痫持续状态是指癫痫发作时间 超过通常发作持续时间，且发作 间期意识未完全恢复的状态。
分类
根据发作类型和持续时间，可分 为全面性癫痫持续状态和部分性 癫痫持续状态。
癫痫持续状态的诊断
02
病史采集
询问癫痫发作的起始 年龄、发作频率、持 续时间、症状表现等。
询问是否服用抗癫痫 药物及其剂量和服用 时间。
了解家族史、既往病 史、脑外伤史、脑部 手术史等。
体格检查
检查生命体征，如体温、呼吸、脉搏、 血压等。
检查皮肤、口腔、心肺等其他系统体 征。
检查意识状态、瞳孔大小及对光反射 等神经系统体征。
对于药物治疗无效或无法耐受药物治疗 的患者，可考虑手术治疗。手术治疗的 目的是切除或损毁致痫灶，减少癫痫发
作的频率和强度。
手术治疗方法包括前颞叶切除术、脑皮 质切除术、癫痫病灶切除术等，应根据 患者的具体情况选择合适的手术方式。
手术治疗需谨慎评估风险和收益，并严 格掌握手术适应症和禁忌症，以避免手