围手术期管理质量评价标准
围手术期护理质量管理
目录
• 围手术期护理概述 • 术前护理质量管理 • 术中护理质量管理 • 术后护理质量管理 • 围手术期护理质量持续改进 • 围手术期护理质量评价指标
01 围手术期护理概述
围手术期定义
01
围手术期是指患者从决定接受手 术治疗开始，到手术结束并基本 康复的一段时间，包括手术前、 手术中和手术后三个阶段。
信任度和满意度。
围手术期护理的目标和原则
围手术期护理的目标是确保患 者的安全和舒适，促进患者的 生理和心理康复。
围手术期护理的原则包括：全 面评估、个性化护理、预防为 主、动态调整和团队协作。
全面评估是指对患者进行全面 的身体和心理评估，了解患者 的病情和需求。
围手术期护理的目标和原则
01
02
03
05 围手术期护理质量持续改 进
定期质量评估与反馈
定期评估
医院应定期对围手术期护 理质量进行评估，包括手 术前、手术中和手术后的 护理过程。
反馈机制
建立有效的反馈机制，将 评估结果及时反馈给相关 护理人员，以便及时调整 和改进护理措施。
数据分析与改进
对评估数据进行深入分析， 找出护理过程中的不足和 问题，制定针对性的改进 措施。
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并发症发生率
并发症发生率是衡量围手术期护理质 量的重要指标之一，它反映了手术和 护理过程中出现的不良事件和并发症 的情况。
降低并发症发生率需要加强手术室管 理和手术过程中的无菌操作，同时还 需要提高护理人员的观察和应对能力， 及时发现并处理并发症。
常见的并发症包括感染、出血、血栓 形成、呼吸系统并发症和心血管系统 并发症等。
指导患者配合
围手术期患者管理质量考核标准
术后 2.3护理人员未观察病人生命体征变化 病情 2.4护理人员未观察病人作品敷料情况
2.5护理人员未观察病人引流是否通畅
术后 2 护理
5.0
2.6护理人员搬动患者动作粗暴 2.7护理人员未填写手术对接单 2.8未准确记录引流液的量、颜色
2.9未安置患者合理体位
护 2.10未妥善固定尿管等引流管 理 2.11未贴标识
术前 1.9未落实术前适应性训练 准备 1.10未落实呼吸道相关准备
1.11责任护士未准备手术所需药品
1.12责任护士未准备手术需要的病历
1.13责任护士未与手术室人员共同核对病例及填写手术交接单1护理人员未观察患者皮肤情况
2.2护理人员未观察病人意识状态
围手术期患者管理质量考核标准
序号
检查 内容
存在问题
1.1手术当日晨未测血压、体温、脉搏
术前 1.2手术当日晨未按医嘱给予手术前用药 操作 1.3手术当日晨未按医嘱灌肠
1.4责任护士未做好皮肤准备
1.5术前病人未戴腕带标识、腕带颜色错误
术前 1 护理
5.0
1.6护士未讲述术前用药目的 1.7护士未进行术前健康宣教（患者不知晓病情，有心理压力） 1.8未通知病人禁食水
2.12未妥善固定静脉留置针
2.13未合理安排静脉补液顺序
2.14未根据病情做好术后康复教育指导
分值
0.5 0.5 0.5 0.5 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3
“围手术期质量与安全管理”专项检查评分表
彭州市第二人民医院“围手术期质量与手术分级、常批管理”专项检查评分表检查科室：检查时间：检查人:项目分值检查内容评分细则扣分情况实得分一、术前管理（35分）41、手术医师资格准入按手术分级管理制度执行。
1、无手术分级管理制度，扣3分，凡发现越级手术者（主刀），每份扣1分，扣完4分为止；2、手术审批没按照规定，每份扣1分，扣完4分为止；3、没有按规定执行术前讨论，每份扣1 分，扣完4分为止；4、没有按规定进行术前必要检查，每份扣1分，扣完4分为止；未严格掌握手术适应症（病历抽查另行安排），每份扣1分，扣完7分为止。
5、无手术方案扣2分，对术中可能出现的意外没有预防和处理措施，扣1分；6、没有请有关科室医生会诊，扣3分，会诊单填写不沽楚，扣2分；7、检查内容中的术前告知项目，每少一项扣1分，扣完6分为止。
42、一、二类手术的审批由主治医师负责，并报告科主任核准。
三类手术由科主任审批。
危险性较大手术、诊断未明确且病情危重必须手术探查时，应填写手术审批表，并报告医务科批准。
43、执行术前讨论制度，由科主任主持。
74、严格掌握手术适应症，及时完成必要的检查，明确诊断，需输血病人查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅蠹抗体）。
35、手术方案正确周密，对术中可能出现的意外有预防和处理措施。
36、有合并疾病时，须请有关科室医生会诊，并有会诊单。
67、术前告知行为完善，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同息书等，向病人及豕届或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目、医用植入物性能及价格等内容，征得其同意并签字。
如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家届或授权代理人乂未在医院不能及时签字时，按相关规定报告上级主管部门、在病历详细记录。
48、术前患者戴好识别用的腕带，所标信息准确无误，完成手术部位的标记。
8、现场查看手术前患者2例，没有识别腕带、手术部位标记每人每项扣1分。
围手术期管理(麻醉)质量评估细则(2013年度,一级医院)
2、由具资质的麻醉医师术前访视后进行风 险评估，制定麻醉计划方案。
2、随机抽查5份手术后病历，检 查麻醉风险评估、计划方案、麻 醉前后访视记录、麻醉知情同意 书。
3、麻醉前后 访视与评估管 理
7
3、执行麻醉前访视及术后随访制度，访视 率100%。 4、落实麻醉前与患方有效沟通，告知麻醉 方案及术后镇痛有关风险、利弊和其它可 供选择方案，并签署知情同意书。 5、术后随访有麻醉后并发症记录及处理。
得分
扣分原因
4、术中麻醉 管理
8 3、麻醉过程中意外、并发症处理及时；麻 醉方法变更须有明确理由并经上级医师同 意、家属知情。
25
5、药品管理
9
1、 麻醉科设专用药柜，配备冷藏冰箱； 2、 药品存放、使用符合规定，记录完整 。麻醉药品双人双锁、帐物相符，保险柜 存放。
5
现场查看，并复核相关资料
6、无痛检查 、无痛人流及 无痛分娩
围手术期管理（麻醉）质量评估细则（2013年度，一级医院）
评估医院名称：
评估项目
序号
评审要点 1、实施麻醉前：麻醉机、麻醉物品准备充 分；麻醉全过程记入麻醉单。 2、任何麻醉中至少有最基 本的生命体征 （心电图、脉搏氧、无创血压）监测，麻 醉医师无脱岗。
分值
评审方法 随机选取1例准备实施的麻醉，麻 醉操作及无菌状况，检查麻醉准 备工作，麻醉、急救设备处正常 使用状态（要求定期检测保养保 证完好率）；现场查在进行的手 术是否有麻醉医生脱岗及基本监 测。 2、现场提问2名实施麻 醉的麻醉医生对此麻醉可能出现 的意外、并发症（或某一特定意 外、并发症的理解及处理）及方 法变更的处理。
8
麻醉医生对岗位履职要求内容不熟悉扣 由科室提供人员资质双证复印件 2分，有1名或1名以上麻醉医生未注册 （必要时核查执业注册地点）， 在本医院但进行执业活动，或不具备《 所有人员必须明确岗位职责知晓 医师资格证书》、《医师执业证书》， 岗位履职要求。 扣8分。 现场抽考一名麻醉医生心肺复苏 根据结果客观评分。 基本技术理论。 现场检查办公学习场所。 现场检查定期质量评价记录。 现场检查配置情况。 1、查看术中输血标准是否合理。 缺一项扣1分，直至2分扣完。 无定期质量评价扣4分；评价不足1年、 无季度周期各扣2分。 配备不足的手术台，每张扣2分，6分扣 完为止。
围手术期管理质控标准
10、巡回护士及器械护士严格进行手术前后清点操作并准确记录。
检查方式：无文字记录的内容采用手术当日抽查或向相关人员询问的方式进行：
1、检查手术安全核查表，缺少一次核查内容，扣3分；未认真进行手术部位标识的，每份扣3分。
3、参加手术人员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其他相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述手术重要步骤、可能的意外、对策等术前讨论相关的内容。检查是否准时手术。
4、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手按要求协助手术，手术中协调配合好，术中有疑难问题须及时请示上级医师。
5、术中如需改变手术方案（术者决定术前未确定的脏器切除、使用贵重耗材等）及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长汇报，并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。
4、手术前手术者及麻醉医师查看情况，告知情况，协议书签字情况。
5、手术是否提前通知手术室，术前护理工作是否完善，特殊器械是否备好，有不利手术的疾患是否会诊。
1、完善术前准备：
（1）必查内容：三大常规、凝血四项、心电图、生化全套、全胸片、乙肝两对半、甲丙丁戊肝抗必要的检验、检查。
5、术中改变手术方案及使用贵重耗材无请示及汇报，无再次告知并征得同意并签定协议书的扣1分。
6、植入物相关标识缺失或不清楚扣1分。
7、术中病理标本未向病人或家属展示，标本处理及文字标注有一项不合格扣1分
8、术中有违反医疗技术操作常规及其他不利于手术的言行的，扣5分。
9、手术室护士未认真督查检查参加手术人员的无菌操作，扣1分
2、减少手术并发症的发生。
手术当日管理
40分
1、患者身份识别及手术部位标识、唱对
围手术期管理质量评价标准
围手术期管理质量评价标准概述围手术期是指患者从手术准备开始到手术结束和术后恢复阶段整个过程，围手术期管理是一项关键性、综合性、系统性获得手术成功的保障，其目的是尽可能减少手术风险，提供优质的手术保障，保证患者的健康与安全。
本文将介绍围手术期管理的质量评价标准，以便医疗机构全面评估自身围手术期管理行为的质量。
标准体系围手术期管理质量评价标准是由国际卫生组织指南和国家卫生部门的相关规范、法律以及行业协会的标准组成的。
其主要包括以下方面：1.术前准备术前准备是围手术期管理的重要组成部分。
在手术前，医护人员需要对患者进行详细的身体检查，了解患者的病史、用药情况、过敏史等重要信息，有针对性地进行术前评估，制定个性化的手术方案，以保证手术的顺利进行。
标准要求医护人员对患者的术前资料和术前准备情况进行规范记录和归档，确保患者在手术前获得最佳的准备，以确保术后康复。
2.手术技能手术技能是围手术期管理的核心内容，手术医生必须具备丰富的手术经验和精湛的手术技艺。
医护人员必须确保手术过程中的无菌操作、手术器械的使用、手术床位的调整、手术过程的安全和纪律。
标准要求医护人员在手术过程的记录和归档上做到规范，确保记录的真实性、完整性和可追溯性。
3.术后恢复在手术过程结束后，医护人员需要对患者进行术后护理和恢复。
医护人员需要密切监测患者的生命体征数据，对术后并发症的防治、疼痛的管理、选择合适的床位和护理方案进行规范，以便及时识别和解决患者的问题。
标准要求医护人员在术后恢复的记录和归档上做到规范，确保记录的真实性、完整性和可追溯性。
评价方法围手术期管理质量评价可以采用定量和定性两种方法，定量评价是通过使用各类指标进行评价，并进行比较和统计分析，定性评价则更加关注围手术期管理的过程和效果，重视评价结果的详实与评估者的主观意见。
另外，围手术期管理质量评价应该是一个持续性的过程，医疗机构在实际运用中应该建立和完善评价体系，通过多方面的评估，不断提高围手术期管理的质量水平，为患者提供高效、安全和可靠的围手术期服务。
围手术期管理质量评价标准
围手术期管理质量评价标准
科室：检查日期：检查人员:
项目
质量标准
是
否
问题描述
支持性文件
"
围手术期规章制度
围手术期护理常规
；
围手术期技术规范
围术期工作流程
!
围手术期应急预案
护理人员知晓上述制度、流程内容
病房
术前护理
特殊检查或用药的患者有观察记录
)
特殊检查或用药的患者有健康指导并记录
!
了解患者心里状态，给予有效心理支持
根据手术恰当摆放患者手术体位
(
各种管道护理符合规范要求
根据病情需要采取预防压疮措施
\
严格执行无菌技术操作规范
熟练配合手术
"
巡回护士密切观察病情并记录
保持输液通畅，无渗漏
$
落实输血规范与程序，双人核查并签名记录
加压输血专人守护
"
保护患者隐私
根据患者需要采取保暖措施
及时记录患者手术中的情况
清点并记录手术中添加的物品及器械
依据医嘱落实术前准备
对患者进行术前病情及护理相关风险评估并记录
`
指导患者术中特殊体位配合
%
指导术后功能恢复锻炼
检查患者是否排尿、取下假牙、首饰等物品
检查皮肤准备、核对手术部位、标识等
{
护士与手术室工作人员交接病历、药物及各项检查资料等
|
护士与手术室工作人员核对患者信息及术前准备完成情况并做好交接，核查有记录，签名规范
;
分级护理措施落实到位
[
对术后并发症的预防及护理措施落实到位
了解患者心理状态，给予有效心理支持
宣教与落实术后饮食及注意事项
医院围手术期护理管理质量考评
医院围手术期护理管理质量考评（一）围手术期护理质量考核内容1.病区考核内容（1）有围手术期病人管理制度、护理常规、护理流程。
（2）入院护理。
①2小时内完成病人病情及自理能力评估，当班内完成病人入院指导、病人安全风险评估。
②急/危重症病人制订护理计划。
（3）术前护理。
①术前特殊检查病人有观察记录，特殊检查病人有健康指导并记录，依据医嘱落实术前准备。
②对病人进行术前病情及护理相关风险评估并记录，告知病人手术相关知识及注意事项。
③与手术室工作人员核对病人信息并做好交接。
（4）术后护理。
①与手术室或麻醉科人员交接病人手术情况及病情，按手术护理常规观察病情并记录。
②病人术后卧位符合病情需要，安全舒适，导管标识清楚，护理规范。
③按医嘱正确实施药物治疗，观察记录病人用药与治疗反应，对术后病人进行病情及安全风险评估，有效落实护理措施。
④告知病人术后适宜的饮食、活动、术后药物使用及注意事项，出院后医疗、护理和康复措施，出院后随访及生活注意事项，措施落实到位，无术后护理并发症。
2.手术室考核内容（1）有围手术期病人管理制度、护理常规、护理流程。
（2）术前护理。
①根据医院实际，按照病人病情及手术需要访视病人，评估病人病情及手术安全风险，介绍手术相关事项。
②了解病人心理状况，有效心理支持。
③与病房护理人员核对病人信息并做好交接记录，核对病人手术部位及标识。
④清点手术物品、器械并记录。
（3术中护理。
①遵医嘱正确、规范使用预防性抗菌药物。
②根据手术恰当安置手术体位，根据病人需要采取保护措施，避免术中压疮发生。
③严格执行无菌技术操作规范，娴熟配合手术。
④术中定时巡视并记录，保持术中静脉输液畅通无渗漏。
⑤有效落实输血规范，记录准确并双签名，加压输血专人守护。
⑥根据手术时间监测病人体温并记录，根据病人需要采取保暖措施。
⑦及时记录病人术中情况，清点并记录术中添加的物品及器械。
（4）术后护理。
①手术结束评估病人病情，有记录。
②专人护送病人回麻醉复苏室、ICU 或病房。
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各种管道护理符合规范要求
根据病情需要采取预防压疮措施
严格执行无菌技术操作规范
熟练配合手术
巡回护士密切观察病情并记录
保持输液通畅，无渗漏
落实输血规范与程序，双人核查并签名录
加压输血专人守护
保护患者隐私
根据患者需要采取保暖措施
及时记录患者手术中的情况
清点并记录手术中添加的物品及器械
物品清点数目相符无遗留
无体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤
术后护理
器械、材料合格标识粘贴规范
专人护送患者回麻醉复苏室、ICU或病房
与麻醉复苏室、ICU或病房护理人员做好患者病情、管道、皮肤、药品、资料及物品等交接并有记录
依据医嘱落实术前准备
对患者进行术前病情及护理相关风险评估并记录
指导患者术中特殊体位配合
指导术后功能恢复锻炼
检查患者是否排尿、取下假牙、首饰等物品
检查皮肤准备、核对手术部位、标识等
护士与手术室工作人员交接病历、药物及各项检查资料等
护士与手术室工作人员核对患者信息及术前准备完成情况并做好交接，核查有记录，签名规范
分级护理措施落实到位
对术后并发症的预防及护理措施落实到位
了解患者心理状态，给予有效心理支持
宣教与落实术后饮食及注意事项
宣教与落实术后活动及注意事项
宣教与落实术后康复锻炼及注意事项
宣教与落实术后药物使用注意事项
宣教与落实出院后护理、康复措施及复诊注意事项
宣教与落实出院后随访及生活注意事项
项目
质量标准
是
围手术期管理质量评价标准
科室：检查日期：检查人员:
项目
质量标准
是
否
问题描述
支持性文件
围手术期规章制度
围手术期护理常规
围手术期技术规范
围手术期工作流程
围手术期应急预案
护理人员知晓上述制度、流程内容
病房
术前护理
特殊检查或用药的患者有观察记录
特殊检查或用药的患者有健康指导并记录
了解患者心里状态，给予有效心理支持
术后护理
与手术室护士、麻醉师、手术医生交接患者手术情况及病情
按围手术期护理常规观察病情并记录
卧位符合病情需要，安全舒适
麻醉意识恢复状态的观察与记录
疼痛评估及处理措施并记录
各种管道有标识，观察、记录
按医嘱正确实施药物治疗
观察记录用药与治疗反应
观察患者伤口情况并记录
进行病情及安全风险评估及自理能力的评估
否
问题描述
无术后护理并发症
手术室
术前护理
根据患者病情及手术需要访视患者
介绍手术相关事项
了解患者心理状态，给予有效心理支持
与病房护理人员核对患者信息及术前准备完成情况并做好交接记录
了解术前用药落实情况
核对患者手术部位及标识
清点手术物品，器械并记录
术中护理
严格执行手术安全核查制度
查看皮试结果，遵医嘱使用预防性抗生素