提高医疗质量保障医疗安全培训课件

6、落实三级医师查房，各级 医师切实履职。
⑴科室主任是否履行职责
科室主任务必把主要精力放在科室管 理上，尤其是重危病人及重大手术安全管 理上。
⑵正副主任医师及治疗小组组长
⑶主治医师及病房管床医师
病史询问是否准确；查体是否全面；病历是 否及时书写；在班是否巡查病房和及时发现问题； 检查结果是否及时追踪；主治医师是否及时查房； 危重病人是否及时向上级医师汇报，是否主动请 求上级医师查看重危病人并留下记录；病程记录 及查房记录是否及时书写并请上级医师审签；病 情变化和处置困难是否及时报告上级医师；有纠 纷苗头是否及时完善病历资料；是否及时完成上 级医师交代的工作；急会诊困难是否报告上级医 师。
病历中的低级错误比比皆是，后果严重！
1、一般信息错误（姓名、性别、年龄、婚否 等）
2、男性病人或小儿病人出现月经生育史。 3、既往史中都是否认任何相关疾病描述，诊 断中突然出现慢病的诊断。 4、心电图是心房纤颤，查体是心率整齐，更 无脉搏短绌。 5、将上一个病人的病历做模板进行复制，病 历中未进行仔细修改，出现许多令人啼笑皆非的 内容。
发生重大医疗纠纷主要原因
1、手术及有创操作发生并发症或医疗 损害，患者及家属难以接受。
知情告知 手术管理 个体原因 2、年轻医务人员对病情认识评估不到 位，误诊、漏诊及延误诊治导致严重后果。 技术水平 工作作风及责任心 医院安全管理防线
工作重心前移：从处置医疗纠纷到 防患医疗纠纷。
严格执行医疗管理的核心制度 提高业务技能及保障医疗质量 优化服务流程及改善服务态度 换位思考站在病人角度想问题
要高度重视急诊病人及重危病人的生命 体征和病人的精神状态。生命体征的微小变 化可能是患者病情危重或恶化的早期表现， 生命体征不稳定的患者处置不及时可能失去 最佳救治时机，外出检查如果没有相应的保 护措施肯定会出现意外，这方面的教训是非 常多的。
⑴关注血压变化
对于危重患者使用监护仪来测血压，极有可能 造成误判，多次出现病人已经休克但监护仪测出 的是正常范围的血压。早期休克的患者血压可能 在正常范围内，既往有高血压的病人发生休克了 而血压也可能在正常范围内，这些都是需要我们
⑺是否注意做好手术病人各种管路的安 全管理
⑻是否在出现非计划再次手术时及时报 告医务科
⑼是否在发生纠纷后及时完善病历
内科系统开展介入手术、内镜镜下 治疗、有创检查等病人越来越多，这 些手术病人同样要按照以上要求管理 病人，保障安全。
介入手术 内镜下检查治疗手术 超声及CT引导下手术
（二）非手术病人的安全管理重点
5、切实履行知情告知，重要 事宜告知到位。
⑴是否准备完善的知情同意书 ⑵是否明确被告知的对象是谁 ⑶是否明确由谁进行知情告知 ⑷是否将重要手术风险告知到位 ⑸替代检查治疗方案你告知病人及家属 了吗？
⑹昂贵的自费项目有书面知情同意吗？ ⑺是否因为是熟人或朋友而忽视告知义 务 ⑻高风险手术是否书面报告医务科审批 ⑼主刀医师对知情同意书是否最后把关 ⑽患者及家属在得知手术风险后是否犹 豫 ⑾术前诊断的可靠性是否告知患者家属
1、认真询问病史查体，及时完 整书写病历。
⑴病历书写的内容是否真实准确
无论是管床的主管医师，还是上级医师 及科室主任，每一例患者入院后，对于患者 的病情必须进行全面了解和认真书写病历。 确保病历的真实性、准确性，诊断的完整性、 处置的合理性及书写的及时性。
2、重视生命体征变化，及时识 别重危病人。
⑺手术结束后客观向家属交代手术情况
8、加强术后安全管理，确保 手术治疗效果。
⑴是否对手术病人进行安全交接 ⑵是否在手术结束后及时书写手术记录 ⑶是否加强对术后病人巡查，及时发现 手术并发症 ⑷麻醉医师你是否按照规定进行了术后 回访
⑸是否在术后向患者及其家属交待病情 及注意事项
⑹是否在出现手术并发症时及时组织救 治
⑵入院诊断是否准确和完整
外科系统患者往往同时存在慢性内科 疾病，多数患者仍在药物维持治疗阶段， 对于这些入院准备进行手术的病人，主管 医师务必问清楚相关疾病的情况，在既往 史中认真书写，在查体中认真描述相关体 征，入院诊断力求全面、准确、完整，主 次分明。
2、完善各项术前检查，及时追 踪检查结果。
⑵是否落实术前讨论制度来确保手术安 全。
⑶对于合并疾病或原有基础疾病是否进 行认真评估
⑷对于本科室手术能力的评估来自4、切实落实会诊制度，尽力降低手 术风险。
⑴是否请相关基础疾病的科室会诊 ⑵涉及多科疾病风险极大是否申请全院 会诊 ⑶会诊医师是否履行职责 ⑷是否重视会诊科室的意见和建议 ⑸院外教授会诊是否经过医务科
7、加强手术术中管理，安全 核查落实到位。
⑴是否进行手术部位标记
⑵是否按照手术安全核查制度进行三次 手术安全核查
⑶是否在手术方式变更时再次进行告知 并取得书面同意
⑷是否在手术误伤周围器官需扩大手术 范围时告知患者家属
⑷ 是否在手术发生意外时及时报告
⑸是否在术中输血或用药时按照要求进 行查对
⑹ 是否将术中切除的病理标本向患者或 家属展示
无论是管床的主管医师，还是上级医师 及科室主任，每一例准备手术患者入院后， 对于患者的病情必须进行全面了解、查体、 分析和认真书写病历。
特别提醒
四肢外伤病人未进行全面仔细查体， 容易漏诊肝脾破裂、肋骨骨折并血胸等疾 病，导致患者抢救不及时死亡 ！！
全面仔细查体和及时进行相关检查 （超声、X线）至关重要。
⑴术前检查是否完整全面 ⑵检查的目的或项目是否明确 ⑶术前是否及时追踪检查结果 ⑷患者拒绝进行必做的检查是否签字 ⑸检查结果与诊断不符时是否查找原因 ⑹是否全面评估检查结果及时修正诊断 ⑺检查结果影响手术时是否及时处置复 查并与家属沟通
3、认真进行病情评估，严 格掌握手术指征。
⑴对本次入院手术的主要疾病是否进行 认真评估：
主要内容
一、临床科室质量及安全管理 二、如何做好医护合作？临床与医技合
作？ 三、如何面对及处理医疗纠纷？
一、临床科室质量及安全管理
（一）手术病人的质量及安全管理 （二）非手术病人的质量及安全管理
（一）手术病人的质量及安全管理
1、认真询问病史查体，及时完 整书写病历。
⑴病历书写的内容是否真实准确