药品经营许可证许可事项申请表
药品零售连锁企业门店变更许可事项审批表
附件5药品零售连锁企业门店变更许可事项审批表申请人：连云港**连锁有限公司**店《药品经营许可证》号：连云港市食品药品监督管理局制填表说明申请变更应提交以下材料：一、书面申请；二、《药品零售连锁企业总部（门店）变更许可事项审批表》；三、原《药品经营许可证》正、副本原件；四、《营业执照》复印件；五、市、县食品药品监督管理部门出具有无被立案调查或尚未结案的证明；六、行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明。
七、各变更事项分别提交：1、变更企业名称：《名称变更核准通知书》或《营业执照》。
2、变更注册地址：注册地址位置示意图、房屋产权或租凭协议、平面布局图。
3、变更仓库地址：（1）仓库地址位置示意图、房屋产权或租凭协议、平面布局图；（2）计算机系统；（3）主要设施设备一览表；4、变更法定代表人、企业负责人、质量负责人、驻店药师：（1）个人简历及身份证复印件；（2）变更后企业质量保证体系情况说明；（3）董事会决议或任命（或聘用）文件；（4）身份证、学历、资格或职称证书、健康体检及劳动合同；（5）变更人员有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形说明。
5、变更经营范围：（1）经营场所、仓库平面布局图，药品储存设施设备情况说明；（2）变更后企业质量保证体系情况说明；（3）相关质量管理文件制度目录。
以上材料若是复印件，应加盖公章，同时出示原件。
行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted1.申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。
委托代表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。
The signature must be done by himself (or herself). In the case of signature made by the agent the written certificate of authorization must be provided.2.本表由江苏省食品药品监督管理局制定。
零售药店申请表和材料目录
《药品经营许可证》新发申请表（筹建）受理编号：申请人（公章）：申请事项：新发《药品经营许可证》（筹建）申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》申请表（筹建）《药品经营许可证》新发(筹建)申请材料目录填报要求《药品经营许可证》新发申请表（验收）受理编号：申请人（公章）：申请事项：新发《药品经营许可证》（验收）申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局企业基本情况现场验收记录审批意见《药品经营许可证》新发(验收)申请材料目录填报要求《药品经营许可证》变更申请表受理编号：申请人（公章）：申请事项：变更《药品经营许可证》申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》变更申请事项《药品经营许可证》变更申请材料目录填报要求《药品经营许可证》换发申请表受理编号：申请人（公章）：申请事项：换发《药品经营许可证》申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》换发申请表企业盖章:年月日审批意见《药品经营许可证》换发申请材料目录填报要求《药品经营许可证》补发申请表受理编号：申请人（公章）：申请事项：补发《药品经营许可证》申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》补发申请表《药品经营许可证》补发申请材料目录填报要求《药品经营许可证》注销申请表受理编号：申请人（公章）：申请事项：注销《药品经营许可证》申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》注销申请表《药品经营许可证》注销申请材料目录填报要求。
药品经营许可证零售验收申请表
药品经营许可证零售验收申请表申请人基本信息•申请人姓名：•申请人身份证号码：•申请人联系电话：•申请人邮政编码：•申请人电子邮箱：•单位名称（如果适用）：申请材料清单请在以下方框内打勾，标明已经准备好的申请材料。
•[ ] 药品经营许可证电子扫描件•[ ] 营业执照电子扫描件•[ ] 法人代表身份证件电子扫描件•[ ] 负责人身份证件电子扫描件•[ ] 药品质量保证协议书•[ ] 药品采购、储存、配送等管理制度•[ ] 药品销售管理制度•[ ] 客户投诉处理制度•[ ] 药品信息记录管理系统使用协议书请在以下方框中填写申请材料领取详细信息。
•邮寄地址：•邮政编码：•收件人姓名：•联系电话：申请事项请在以下方框内说明所申请的事项。
•[ ] 零售经营药品品种增加•[ ] 零售经营药品品种减少•[ ] 零售经营药品经营地点变更•[ ] 零售经营药品销售方式变更•[ ] 零售经营药品经营者变更•[ ] 其他注：如申请经营新品种药品，需在申请表中明确标明“新品种”字样。
申请理由请在以下方框中说明申请理由。
如果是新增品种，需要提供品种说明书、生产厂家授权书、药品说明书等相关材料。
如果是变更事项，需要说明变更的原因和必要性。
申请人声明本人及单位（如适用）在本申请表中所填写的全部内容，均属实、准确、完整。
如果查明有虚假记录或隐瞒重要事实，愿意承担相应的法律责任。
申请人姓名（签名）：______________________日期：______________。
山西省《药品经营许可证》(批发)注销申请表
山西省药品监督管理局制
药品批发企业《药品经营许可证》注销基本情况
企业名称 注册地址 仓库地址 法定代表人 企业责人 质量管理负责人
经营范围
社会信用代码
经营许可证证号
GSP 证证号
发证日期
有效期
申报单位保证书 本次申报涉及人员无《药品管理法》第 118 条、第 123 条规定的情形；企业 无因违法经营被药品监督管理部门（机构）立案调查，尚未结案的或已经作出行 政处罚决定，尚未履行处罚的情形；提供材料真实、合法。如有不实之处，我单 位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 如被委托人来办理此变更事项需提供委托书；如法人亲自办理无需提供。
法定代表人签字： 被委托人签字：
年月日
《药品经营许可证》（批发）注销申请表
企业名称（盖章）
申请人须知 1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、
《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。 3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。 4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用 A4 纸。 5、申请人应当使用黑色签字笔工整地填写表格或签字。 6、本表所列各项内容填写不下可另附页。 7、本表可直接到山西政务服务网站下载（网址：）。
药品零售企业经营许可和认证换证申请表
药品零售企业经营许可和认证换证申请表
企业名称(盖章)：
联系人：
联系电话：
填报日期：年月日
重庆市食品药品监督管理局制
填报说明
1、本表由持证企业填报、填写内容应准确、完整，不得涂改。
2、应附《药品经营许可证》、《药品GSP证书》原件及复印件、《营业执照》复印件，并加盖企业公章；法人代表身份证，企业负责人、质管负责人和药师身份证、学历、技术职称证、执业药师证、药师的劳动聘用合同（个人经营的药店，药师系本药店负责人的不提供劳动聘用合同，直营店须提供公司任职文件），其他从业人员的身份证、学历、资格证书的复印件，并加盖企业公章。
3、应附营业场所、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁合同等复印件，并加盖企业公章。
4、药品经营场所及仓储的设施设备需附发票复印件。
5、如换证时需同时变更《药品经营许可证》、《药品GSP证书》项目内容的，应同时填写变更申请，并附相关材料。
6、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》。
7、申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
药品零售企业换证审批表
药品零售企业换证基本情况表
从业人员基本情况表
设施设备情况表
质量管理制度目录
药品零售企业换证现场检查表
企业负责人签字：验收组负责人签字：年月日
申报资料真实性
自我保证申明
本单位根据《中华人民共和国药品管理法》和《药品经营许可证管理办法》等有关法律的规定，特申请换发《药品经营许可证》，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效。
连锁公司法定代表（委托人）签字：（公章）
药店（单体）负责人（私章）
年月日。
药品经营许可证许可事项申请表
附件3-1受理编号：号《药品经营许可证》(批发)许可或登记事项变更申请审批表企业名称(盖章)申请人联系电话受理日期年月日受理单位(收到申请日期年月日)新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局制附件3-2填表说明一、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局贯彻〈药品经营许可证管理办法〉有关规定的实施细则》等规定，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。
二、申请企业（或个人）应按照要求填表，内容应准确、完整，并使用钢笔（碳素笔）填写，也可打印，不得涂改。
三、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。
四、“申请人”应填写企业名称（已取得营业执照的企业）或者企业法定代表人（未取得营业执照的企业法人）或者企业经营者（未取得营业执照的个体工商户）。
五、封面上“受理编号”、“受理单位”和“收到申请日期”由受理单位填写。
六、“隶属单位”是指：企业上级控股集团、企业集团或上级管辖单位。
七、企业申请日期应填写向食品药品监督管理部门报送的日期。
八、本表所列各项内容填写不下时可另附页。
九、按照要求无需填写相关内容的栏目，在该栏目中标注“/”或者“无”字样，申请表不得空项。
十、本表及所附申报材料、证明文件均应加盖企业公章或者由拟办企业申请人签字并附手印，复印件还应标注“与原件相符”。
十一、申报资料，应统一使用A4纸，制做卦皮、资料目录、编页码，并按顺序装订成册。
十二、委托检查验收时，被委托的地、州、市食品药品监督管理局应在“检查组意见”栏中签署意见，主管领导签字，并加盖本局公章。
十三、本表可直接到新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局政务网站下载，网址：。
附件3-3申请变更事项审批意见受理编号：补发《药品经营许可证》申请审批表企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日附件4－2填表说明一、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局贯彻〈药品经营许可证管理办法〉有关规定的实施细则》等规定，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。
药品零售企业经营许可(新办)申请表
药品零售企业经营许可（新开办）申请表申请单位：(公章)××填报日期：××年××月××日填表说明1、药品经营许可证申请表必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字迹清晰，涂改无效。
2、企业名称、注册地址、法定代表人、统一社会信用代码按照市场监督管理部门核准的内容填写。
3、本表需填写的数字均使用阿拉伯数字。
4、本表所列各项内容填写不下时均可另附页，附页一律采用A4纸。
筹建企业基本情况申请企业名称××企业联系人及电话××拟建企业名称××统一社会信用代码××连锁总部名称××连锁总部法定代表人××拟设经营地址××经营场所面积××拟设仓库地址××拟设企业类别单体药店□零售连锁直营店□零售连锁加盟店□拟经营类别处方药与非处方药□非处方药□只经营乙类非处方药□拟经营范围中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生物制品（除血液制品□）□、含冷冻冷藏药品□拟设法定代表人××学历××专业技术职称执业药师□、药士□、药师□、主（副）任药师□、驻店药师□拟设企业负责人××学历××专业技术职称执业药师□、药士□、药师□、主（副）任药师□、驻店药师□拟设质量负责人××学历××专业技术职称执业药师□、药士□、药师□、主（副）任药师□、驻店药师□零售连锁总部意见××**零售连锁公司（盖章）*年*月*日备注：所选事项对应的“□”中打“√”拟从事药品质量管理、验收、养护人员情况姓名岗位毕业院校学历专业技术职称备注××××××××××××××拟设经营场所设施设备情况设施设备名称规格型号数量××××××拟设仓库及配送设施设备情况设施设备名称规格型号数量××××××。
药品经营许可证申请表模板
药品经营许可证申请表模板一、申请单位信息1. 申请单位基本信息•单位名称：•经营范围：•单位地址：•法定代表人姓名：•法定代表人身份证号码：•联系电话：•电子邮件：2. 单位资质证明文件清单•营业执照副本：•组织机构代码证：•药品经营质量管理规范认证证书：•《药品经营许可证》复印件：•其他相关资质证明文件：二、申请药品经营许可证的具体信息1. 药品经营许可证种类•申请药品经营许可证种类：•许可证有效期：2. 经营药品信息•经营药品种类：•药品名称：•药品通用名：•药品剂型：•药品规格：•生产企业名称：•药品批准文号：3. 药品存储和配送环境•存储环境条件：•配送环境条件：•存储和配送设施照片：4. 药品质量管理体系•药品质量管理体系建立情况：•药品质量管理人员情况：•药品质量管理文件清单：三、申请材料清单1.申请表格（盖章）；2.申请单位基本信息表；3.申请单位资质证明文件清单；4.申请药品经营许可证的具体信息表；5.药品存储和配送环境情况表；6.药品质量管理体系情况表；7.其他相关材料。
四、申请流程1. 填写申请表格根据要求，填写申请表格，并在指定位置盖章。
2. 准备申请材料按照申请材料清单，准备相关资质证明文件和其他材料，确保完整性和准确性。
3. 递交申请将填写完整的申请表格和准备好的申请材料递交至相关部门，注意办理时限和递交方式。
4. 审核与核准相关部门将对申请材料进行审核，并进行现场核查。
如符合要求，核发药品经营许可证。
5. 领取许可证经审核通过后，前往相关部门领取药品经营许可证，并按要求进行公示。
五、注意事项1.申请单位需确保所提供的信息真实、准确、完整；2.申请单位需按要求提交所有必要的证明文件和材料；3.申请单位需按要求完成申请流程，并配合相关部门的审核工作；4.如有变更或更新，申请单位需及时办理相关手续；5.申请单位需遵守相关法律法规，依法经营药品。
以上是药品经营许可证申请表模板的详细内容，希望对您的申请有所帮助。
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附件3-1
受理编号：号
《药品经营许可证》(批发)许可或登记
事项变更申请审批表
企业名称(盖章)
申请人联系电话
受理日期年月日
受理单位
(收到申请日期年月日)
新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局制
附件3-2
填表说明
一、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局贯彻〈药品经营许可证管理办法〉有关规定的实施细则》等规定，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。
二、申请企业（或个人）应按照要求填表，内容应准确、完整，并使用钢笔（碳素笔）填写，也可打印，不得涂改。
三、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。
四、“申请人”应填写企业名称（已取得营业执照的企业）或者企业法定代表人（未取得营业执照的企业法人）或者企业经营者（未取得营业执照的个体工商户）。
五、封面上“受理编号”、“受理单位”和“收到申请日期”由受理单位填写。
六、“隶属单位”是指：企业上级控股集团、企业集团或上级管辖单位。
七、企业申请日期应填写向食品药品监督管理部门报送的日期。
八、本表所列各项内容填写不下时可另附页。
九、按照要求无需填写相关内容的栏目，在该栏目中标注“/”或者“无”字样，申请表不得空项。
十、本表及所附申报材料、证明文件均应加盖企业公章或者由拟办企业申请人签字并附手印，复印件还应标注“与原件相符”。
十一、申报资料，应统一使用A4纸，制做卦皮、资料目录、编页码，并按顺序装订成册。
十二、委托检查验收时，被委托的地、州、市食品药品监督管理局应在“检查组意见”栏中签署意见，主管领导签字，并加盖本局公章。
十三、本表可直接到新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局政务网站下载，网址：。
附件3-3
申请变更事项
附件3-4
审批意见
附件4－1
受理编号：
补发《药品经营许可证》申请审批表
企业名称：
申请人：
填报日期：年月日
受理部门：
受理日期：年月日
附件4－2
填表说明
一、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局贯彻〈药品经营许可证管理办法〉有关规定的实施细则》等规定，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。
二、申请企业（或个人）应按照要求填表，内容应准确、完整，并使用钢笔（碳素笔）填写，也可打印，不得涂改。
三、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。
四、“申请人”应填写企业名称（已取得营业执照的企业）或者企业法定代表人（未取得营业执照的企业法人）或者企业经营者（未取得营业执照的个体工商户）。
五、封面上“受理编号”、“受理单位”和“收到申请日期”由受理单位填写。
六、“隶属单位”是指：企业上级控股集团、企业集团或上级管辖单位。
七、企业申请日期应填写向食品药品监督管理部门报送的日期。
八、本表所列各项内容填写不下时可另附页。
九、按照要求无需填写相关内容的栏目，在该栏目中标注“/”或者“无”字样，申请表不得空项。
十、本表及所附申报材料、证明文件均应加盖企业公章或者由拟办企业申请人签字并附手印，复印件还应标注“与原件相符”。
十一、申报资料，应统一使用A4纸，制做卦皮、资料目录、编页码，并按顺序装订成册。
十二、委托检查验收时，被委托的地、州、市食品药品监督管理局应在“检查组意见”栏中签署意见，主管领导签字，并加盖本局公章。
十三、本表可直接到新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局政务网站下载，网址：。
附件4－3
附件5－1
受理编号：
注销《药品经营许可证》申请审批表
企业名称：
申请人：
填报日期：年月日
受理部门：
受理日期：年月日
附件5－2
填表说明
一、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局贯彻〈药品经营许可证管理办法〉有关规定的实施细则》等规定，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。
二、申请企业（或个人）应按照要求填表，内容应准确、完整，并使用钢笔（碳素笔）填写，也可打印，不得涂改。
三、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。
四、“申请人”应填写企业名称（已取得营业执照的企业）或者企业法定代表人（未取得营业执照的企业法人）或者企业经营者（未取得营业执照的个体工商户）。
五、封面上“受理编号”、“受理单位”和“收到申请日期”由受理单位填写。
六、“隶属单位”是指：企业上级控股集团、企业集团或上级管辖单位。
七、企业申请日期应填写向食品药品监督管理部门报送的日期。
八、本表所列各项内容填写不下时可另附页。
九、按照要求无需填写相关内容的栏目，在该栏目中标注“/”或者“无”字样，申请表不得空项。
十、本表及所附申报材料、证明文件均应加盖企业公章或者由拟办企业申请人签字并附手印，复印件还应标注“与原件相符”。
十一、申报资料，应统一使用A4纸，制做卦皮、资料目录、编页码，并按顺序装订成册。
十二、委托检查验收时，被委托的地、州、市食品药品监督管理局应在“检查组意见”栏中签署意见，主管领导签字，并加盖本局公章。
十三、本表可直接到新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局政务网站下载，网址：。
附件5－3。