醒脑开窍法治疗中风

第25卷　第4期2001年8月浙　江　中　医　学　院　学　报JOU RNAL O F ZH EJ I AN G COLL EGE O F TC M69醒脑开窍法治疗中风沈思钰　蔡定芳(复旦大学医学院附属华山医院中西医结合研究所　上海　200040) 摘要　中风是最常见的临床急症。

在临床上,中风的治疗已逐渐局限于平熄肝风、活血化淤等治法上。

本文从理论研究、临床研究、实验研究的角度分别论述醒脑开窍法治疗中风具有坚实的理论基础和丰富的实验及临床经验,为进一步的研究提供借鉴。

关键词　醒脑开窍法　中风　综述 临床流行病学资料显示,脑血管病已成为威胁人类健康的三大疾病之一,其发病率、死亡率、致残率及复发率都高,根据卫生部统计,1997年我国因脑血管病死亡者已居首位,随着老年人的增多和老龄化社会的到来,发病人数还会进一步增加,目前我国的患病人数约500～600万,而每年新发病例约130～150万,每年死于本病者近100万,幸存者中3 4有不同程度丧失劳动能力,重度致残40%以上,因此本病的防治至关重要。

醒脑开窍法作为中风治疗的一种重要方法,虽然近年来广泛应用于临床,但一直未能引起足够的重视,笔者就近年来醒脑开窍法治疗中风作一综述,权作抛砖引玉。

1　理论研究中风的中医药研究始于《内经》。

对其症状,根据发病的不同阶段而有着不同的记载,还认识到本病的发生与体质、饮食、精神刺激、烦劳过度等因素有着密切的关系,后世医家由于所处历史条件以及个人经验的不同,对中风的病因病机及其治法,意见颇不一致。

在唐宋以前主要以“外风”学说为主,多以“内虚邪中”立论。

治疗上多采用疏风祛邪、扶助正气的方药。

唐宋以后,特别是金元时代,突出以“内风”立论,其中刘河间力主“心火暴甚”;李东垣认为“正气自虚”;朱丹溪主张“湿热生痰”。

张景岳又倡导“非风”之说,提出“内伤积损”的论点。

李中梓又将中风明确分为闭、脱两证。

至清代叶天士进一步阐明“精血衰耗,水不涵木……肝阳偏亢,内风时起”的发病机理,同时在治疗上提出:水不涵木,内风时起者,治宜滋液熄风、补阴潜阳;阴阳并损者,治宜温柔濡润;后遗症,治宜益气血、清痰火、通经络,以及闭证开窍以至宝、脱证回阳以参附。

至此明确提出了醒脑开窍法治疗中风,使治法益趋完善。

其后王清任又以气虚立说,爰立补阳还五汤治疗偏瘫。

至近代医家张伯龙、张山雷、张锡纯总结前人经验,开始结合现代医学知识,认识到本病发生主要在于肝阳化风,气血并逆,直冲犯脑。

张伯龙提出以“潜镇摄纳”为纲,张锡纯制镇肝熄风汤,使中风的治疗逐渐局限于补益肝肾、平熄肝风。

建国后尤其是近二十年来,随着中西医结合研究的深入和发展,在总结古典医籍的基础上,认识到“虚、火、风、痰、气、血”是中风的主因,醒脑开窍、滋补肝肾、平肝潜阳、疏风通络及活血化瘀为其主要治则,中风无论有无意识障碍都属于临床急症,应抓紧时机改善脑血流,保护脑组织,而醒脑开窍法正是中风早期或超早期治疗的一种重要方法。

虽然《内经》就提示中风的病位在脑,但至晚清张伯龙才得到肯定,说明中风研究史上虽有前进,但也确有重大问题,进展缓慢。

从确立“凉开三宝”治疗热邪蒙蔽心窍,到引申出醒脑开窍法治疗中风,无论是在临床应用还是实验研究,也必将经历一个很长的过程。

因此,在理论完善前,尚需要大量的临床和实验的补充。

2　临床研究醒脑开窍法治疗中风的临床研究可见于诸多报道。

吴燕燕等[1]总结名老中医经验,认为治疗中风可走上达外,用醒脑开窍法有良效。

文玉凤[2]提出中风首当醒神开窍,并拟定了相应方药,组方仍应以“凉开三宝”为基础。

张平等[3]采用针灸风池、风府及患侧上下肢穴配合中药补阳还五汤综合治疗中风后遗症80例,总显效率75%。

提示针药并用有醒脑开窍、祛瘀通络作用。

周继曾等[4]开展醒脑开窍针刺法与传统针刺法治疗后遗症期中风的比较研究,结果显示醒脑开窍针刺法组与传统组相比,基本治愈率分别为28126%、5126%,显效率分别为47183%、23158%,存在显著性差异,且醒脑开窍刺法组在血液流变学、血脂等指标的改善,均明显优于传统针刺法组,说明醒脑开窍针刺法有改善血液浓、粘、凝、聚及降血脂作用。

但是,张山雷著《中风校诠》指出“中风闭证投麝香、龙脑之类必速其危”,可见其安全性仍有待于进一步评价。

3　实验研究醒脑开窍法治疗中风的实验研究虽然尚处于起步阶段,但已取得诸多进展。

解建国等[5]运用化瘀利水、醒脑开窍之纯中药制剂中风康必复,对脑梗塞家兔脑组织内环境失调影响的药效学机理进行了对照性研究,结果发现此疗法能有效恢复和提高脑梗塞时所引起的T3、皮质醇放免值的降低和纠正紊乱,其疗效恢复程度与健康组无显著性差异;且能明显降低和清除脑梗塞时的脑组织内大量有害自由基,与喜得镇对照有显著差异。

从而提示化瘀利水、醒脑开窍法是脑血管病治疗的早期康复的有效方法。

李金坡等[6]采用脑地形图研究醒脑开窍针刺法,结果表明本法可以减少中风患者病理性高功率(Η及∆)波的出现,改善两侧脑电波的级差,从而提示可促进脑细胞功能的恢复。

且发现针刺治疗即刻即有疗效,持续治疗效果更佳。

胡国强等[7、8]将家兔随机分成假手术组、缺血组及缺血后再灌注组,并采用“醒脑开窍”针法予以治疗,进行脑 70浙　江　中　医　学　院　学　报第25卷组织含水量、自由基含量的对比性观察,结果提示缺血组及缺血后再灌注组均存在明显的脑组织水肿及自由基含量的升高,而以缺血后再灌注组最为严重,与假手术组及缺血组比较均有统计学意义,并且缺血后再灌注组的自由基水平与脑水肿程度具有明显的相关性。

而醒脑开窍针法可以明显改善上述指标,并以缺血再灌注针刺组改善最为明显。

同时,在皮瓣包埋方法阻断家兔左、右颈总动脉和椎底动脉造成急性不完全性脑缺血及再灌注模型上采用醒脑开窍针法治疗,观察到脑缺血及再灌注家兔脑存在着明显的自由基病理学和超微结构改变,而以缺血后再灌注动物最为严重;醒脑开窍针法有明显的改善作用,以缺血后再灌注针刺组动物改善更为显著。

作者认为醒脑开窍针法对缺血性中风可适时地改善脑灌注。

关明智等[9]观察脑缺血形成后,脑组织水、丙二醛、钙离子含量明显增加,超氧化物歧化酶含量明显降低,脑脊液乳酸脱氢酶含量亦明显增加,醒脑开窍中药蒲金丹醒脑液和安宫牛黄丸均能不同程度地减轻脑组织损伤,证实其具有脑保护作用。

高峻钰等[10]使用c-fo s原癌基因表达产物免疫组化标记方法,显示安宫牛黄丸:①能够活化包括脑干、丘脑及皮层的神经元,证实了前人关于该药可能通过激活脑干网状上行激活系统而达到促进清醒作用的推测;②发现在下丘脑内有相当数量的神经原被标记,提示该药可能通过激活神经内分泌系统及与情绪、意识等有关的下丘脑等中枢起作用;③杏仁核、膈核、终纹床核等部位大量神经元被活化,说明该药可能通过激活边缘系统而发挥作用;④广泛的大脑皮层神经原被活化,提示该药对皮层神经原可能还有直接的作用。

在单味药的研究上,发现冰片以其开窍醒神、辟秽化浊、清热止痛之功效,频频出现在近年来大量新开发的心脑血管疾病防治药物中。

现代医学研究证实冰片是小分子脂质单萜类物质,口服后胃肠道可迅速吸收,并且很快透过血脑屏障。

服药后5分钟即可在脑组织中测到,且在脑组织中的蓄积时间较脑外组织长,蓄积量也相当高。

近年来的研究[11～13]也发现冰片可增强血脑屏障的通透性,但对血脑屏障的结构损伤不大,说明冰片不仅自身有醒脑开窍作用,而且可能兼有“引经入药”之使药功效。

许金明等[14]采用大分子量的肽类物质神经生长因子(N GF)作为示踪剂,定量检测脑实质毛细血管外的透过量,证明冰片确实可以改善血脑屏障的通透性,而且可以增加大分子物质N GF的血脑屏障透过量。

还发现冰片增加血脑屏障通透性的作用具有时间性和可逆性,这种血脑屏障的开放作用对血脑屏障的结构损伤不大,更增加了临床应用的可行性。

结果还发现冰片改善血脑屏障通透性的作用在不同的脑区其程度有所不同,其中对脑干的作用最强。

同时,在对麝香的研究中了解到,目前麝香制品广泛应用于脑血管意外、流脑、乙脑、肝昏迷等多种危重症的抢救,其作用显然非一般的对中枢兴奋或镇静所能解释,而可能是作用于中枢神经系统的某些共同病理环节。

汪惠群[15]研究显示,麝香能明显增强中枢神经系统对缺氧状态和一氧化碳中毒的耐受性,并且这种作用很可能是麝香对中枢的直接作用所致。

同时,病理和组织化学研究表明,麝香能显著缩小脑水肿的过渡带,亦能增加SDH和减少A CP酶的活性,从而促进三羧酸循环和维持细胞膜的稳定性,并能不同程度地改善15%高分子右旋糖酐所致家兔的软脑膜的微循环障碍。

从而,证实麝香对中枢神经系统芳香开窍作用的实质是通过多种途径显著减轻脑水肿,直接增强中枢神经系统对缺氧的耐受性,改善脑微循环。

以上研究,不仅对醒脑开窍法治疗中风的可能机理进行了探讨,并为有效单体的开发与应用提供了坚实的基础,为全面了解醒脑开窍方药治疗中风提供了可靠的保证。

4　展望目前,醒脑开窍法治疗中风的研究仍处于初级阶段,对其认识尚有待于统一,我们必须:①采用中西医结合方法研究;②严格的科学设计,尽可能对较大样本的研究进行客观的评价;③相关的动物模型应符合中西医结合特色;④中药工具药的使用应当标准化;⑤应深入到分子生物学水平。

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