28例颅脑外伤合并视神经损伤的诊治分析

给予相 应治 疗 。密切 观察其 变化 ， 以免 漏诊 。 １３ 治疗 方 法 颅 脑 损 伤合 并 视 神 经损 伤 患 者 应 ． 治疗 以抢 救 生命 为 主 ， 及生 命 的颅 脑损 伤 应 首 先 危 处理 。存 在 颅 内血 肿应 在 早 期 行 手术 清 除 ， 要 时 必
离 至眶尖 部 。若 发现 骨 折 可 清 除碎 骨 片 ， 果 没 有 如 受 伤后 眼球未 受损 伤 ， 眼科 检 发 现骨折 可 以 用 微磨 钻磨 除 视 神 经 管 上 壁 及 外 侧 壁、 沟通 眶上裂 ， 露 视 神 经 后 可直 视 下 检查 ， 发 暴 若
１２ 临床诊 断标 准 ．
治疗 ， 减轻 视神 经继 发损伤 ， 尽力 恢复 视功 能。另有
关 系， 视神经损伤 ３ 天后开始出现水肿并伴有梗塞 ， 伤 后 ７天 内开 始治 疗 者 疗 效较 好 ， ７天后 开 始 治 而 疗 者疗 效 较 前 者 明显 变 差 ＿Ｊ 因 脑 外 伤 多 为 急 性 ４。 症状 ， 其合并视神经损伤后 的诊断和治疗往往集 中 在救治生命上 ， 而忽略了视神经损伤的治疗 ， 导致失 去视神经损伤的最佳治疗时机 ， 以至患者 出现视神 经损伤症状 （ 视力下降乃至失 明） 。因此 ， 脑外伤合 并 视神 经 损 伤 的治 疗 关 键 在 于 早 期 及 时 诊 断 和 治
冲击造成 的管内压力增 高均可轻易地损伤视神经 ，
导致 视神 经 的损 伤 乃 至 断 裂 。进 入 颅 内后 ， 视交 叉
位于前床突外侧 ， 当前床突骨折时 ， 很有可能挤伤视 神经 。视神经在管内受外力作用后 ， 其神经纤维 易 发生血管源性水肿甚至断裂 。视神经管骨折亦可出 现骨片嵌入等情况 ， 易引起视神经撕裂及神经鞘 内 出血压迫， 加重损伤 ； 另外 ， 视神经管 、 视神经鞘 内空
有 明确 的视 神经 管 骨折 者 ； ③合 并 颅 内血 肿 或 脑 挫
裂伤者 。目前对于术前无视神经损 伤表现 ， 但是术 中发现眶骨骨折的患者是否需要行视神经管开放减
压 术治 疗还 有争 论 。有 研 究 认 为 ， 根据 视 力 下 降 应
本组 ２ ８例患者 ， 出院后 随访 ６ 月 ， 中有 效 ５ 个 其 例 ， １． ％ ； 效 １ 占 ７８ 显 ８例 ， ６ ． ％ ； 有 效 率 为 占 ４５ 总
例， ７ ； 龄 １ 女 例 年 ６至 ６ 。其 中车祸 伤 １ ， ５岁 ５例 打
行去骨瓣减压术 ， 并给予相应药物治疗 ， 控制颅内高 压， 稳定生命体 征后尽快行手术治疗视神经 损伤。
本组 ２ ８例患 者均 给予视 神经 管减 压术治 疗 ， 手术 采 用 全麻 。２ 例 患 者在 伤后 ２ ０ ４ｈ内手术 ， 患者 在 ５例 伤后 ４ ８小 时 内 手 术 ， ３例 在 伤 后 ７天 后 才 进 行 手 术 。术后 治疗 给予脱 水减 压 ， 止血 ， 炎 ， 抗 激素 冲击 ，
击伤 ７ ， 例 高处坠落伤 ６ 。临床表现 ； 例 患者均存在
患 侧视 力不 同程 度 的下 降 ， 瞳孔 不 同程 度散 大 ， 间接
光反射 存在 ， 直接光 反射 出现 Ｇ ｎ ｕｎ现象 或消失 。
Ｇ Ｓ 分 ７ ３分 。经 头 颅 Ｃ 、 Ｃ评 —１ Ｔ 眶部 Ｃ Ｔ平 扫 加 骨
效 ： 疗 后视 力 在 １０以上 或 恢 复 伤 前视 力 （ 力 治 ． 视 检查 根据 国际标 准视力 表 ，Ｂ ３．９ 。 Ｇ １５３８ ） １
２ 结果
内入路损伤较小， 适合无颅内血肿 ， 损伤较轻者。视 神经管减压术的适应证 ： ①清醒病人视力进行性减
退或极度下降 ； ②辅助检查 （ ｘ线片或眶部 Ｇ ） Ｔ 显示
检查仅作为诊断的辅助条件。颅脑损伤患者应注意
仔 细检查 瞳孔 的变 化 ， 察 瞳孔 的变 化 是 否 与颅 脑 观
力永久性减退或失明， 因此临床上应该详细查体 ， 争 取做 到早诊 断 、 治疗 。 早
我 院 ２０ ０９年 ３月 至 ２ １ ００年 ９月共 手术治 疗 ２ ８
损伤病情符合 ， 如不符合 ， 出现一侧瞳孔直接光反射 消失 ， 间接光反射存在时应考虑该侧视神经损伤 ， 并
例颅脑外伤合并视神经损伤患者 ， 回总结其 临床 现 资料 ， 分析与探讨颅脑外伤合并视神经损伤的诊 断 与 治疗 ， 并报 道如下 。
１ 资料 与方 法
１１ 一般资 料 ．
我 院 自２０ 年 ３月 一２１ ０９ ００年 ９月
手术治疗 的颅脑 外伤合并 视神经损 伤患 者 ， ２ 男 １
９ ９％ 。 ０．
３ 讨 论
情况决定是否手术 ， 而不应根据视神经管骨折决定 手 术 。但亦 有报 道术 前视力 无损 害而 开颅术 中发 现 视神经管骨折未予处置， 术后患者失明病例。 总 之 ， 者认 为 视神 经 管 开放 减 压有 利 于恢 复 笔 视神经功能 ， 如开颅术 中发现合并视神经管骨折， 应
黄 锐 ， ， 关文 明 ， 一 吴艳英
（． １吉林大学第二医院 ， 吉林 长春 １１４ ； ． ３０ １２ 武警吉林 省总队医院 急诊 外科 ， ３ 吉林 长春 １０６ ） ３０２
视神经损伤是在颅脑损伤 中虽不多见但较为严 重的并发症之一 ， 手术治疗效果较好。闭合性 颅脑 损 伤合并 视神 经损 伤 患 者 多数 为单 侧 视 神经 损 伤 ， 发病率约为 ０５ 一 ．％＿ ， ．％ ４０ １ 损伤程度较轻者可出 Ｊ
视乳头苍 白； 单独（ ） １存在 ， 并不能认为有视神经损
＊通讯作者
１４ 疗效判断 ．
疗效判断的标准参 照徐建民等［ ３ Ｊ
中国实验诊断学
２１ 年 １ 月 ０１ １
第 １卷 ５
第 ｌ 期 １
一
１ １ 一 ９ｌ
提出的评价方法 ， 无效 ： 视力较治疗前无改善或提高 在 １ ２行 ； — 有效 ： 视力 较 治疗前 提 高 了 ３行 以上 ； 显
查亦 除外 角膜 、 晶体及 视 网膜病 变 。（ ） 助检查 发 １辅 现视神 经管 骨折 ；２ 患侧 瞳孔 直 接 光 反射 消 失 ， （） 间
现鞘膜破裂或鞘 内出血则需要切开鞘膜减压， 硬脑 膜破损或前床突骨折移位 ， 剪开硬脑膜 ， 探查视交叉 区和脑底组织 ， ． 充分减压后缝合硬脑膜【 。颅外人 路是在显微条件下 ， 可选择经眶或从鼻外 、 内人路 鼻 然后经筛窦入路 ， 磨开或凿开视神经骨管的内侧壁 ， 以达到减压 目的。此人路 因紧邻海绵窦和颈 内动 脉， 手术风险性较大 ， 须谨慎操作。高压氧治疗有助
一
１ ０ 一 ９１
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文 章编 号 ：０７ ２７ ２ １）１ ９０— ２ １０ —４８ （０ １ １ —１１ ０
２ 例 颅 脑外 伤合 并 视 神 经 损 伤 的诊 治 分 析 ８
疗 。临 床诊 断上 对 于 清 醒 患者 的判 断 比较 容 易 ， 但 对 于处 于 昏迷状 态 的病人 ， 床判 断存 在很 大 困难 ， 临 因此诊 断 时应 与实验 室检 查相 结合 ， Ｔ检查 和视 觉 Ｃ
诱 发 电位检 查相对 比较重要 。
研究ｌ表明， ＿ ６ ＿ 神经生长 因子对视 网膜血管 内皮细胞 的再生和修 复有促进作用 可在局部结膜下注射。
间 紧密 ， 神经 肿胀 压迫 软膜血 管 导致 缺血 性改变 ， 造
成 恶 性循 环 ； 如不及 时减 压 可继发 缺血 性梗 死 ， 导致
பைடு நூலகம்
治颅脑损伤的同时 ， 应注意观察早期的瞳孔变化 ， 如
瞳孔 改变 与颅脑 损伤 不符 ， 以 ｘ 线 、Ｔ・ Ｍ Ｉ 辅 Ｃ 或 Ｒ 检
查， 即可早期发现合并 的视神经损伤 ， 进而提早积极 治疗。有手术指征 的应尽早手术减压 ， 尽可能恢复
于术 后恢复 。
接光反射存 在 ；３ （ ）出现视力下 降 （ 明） 视野缺 失 、
损 ；４视觉 诱发 电位 检查 提示 Ｐ０ 幅低 平 或／ （） １０波 和 潜伏 期延 长 ， 至 视 觉 诱 发 电位 极 小 或 完 全 消 失 ； 甚 （） ５ 眼底检查 在早 期偶 可见 视乳 头水肿 充血 ， 理 凹 生 陷消 失 ， 界模 糊 不 清 ， 期 可有 视 网膜 动脉 变 细 。 边 晚
现 视力 下降 ， 视神 经萎 缩 ， 伤程 度重者 甚 至可 出现 损 失 明。 由于大多 数患 者在早 期意 识状态 差 和 （ ） 或 眼 睑肿胀 ， 所合 并 的视神 经损 伤早期 难 以及 时发现 ， 极 易漏诊 ， 以致 患者 失去 最佳 的治疗 时机 ， 导致 患 眼视
伤 ， 密切 注意视 力改 变 。当 出现 （ ） 应 ２时可认 为 存在
窗扫描 发现， 视神经 管骨折 ５ ， 例 眶外 侧壁骨折 ４ 例 ， 眶颞 部骨 折 １ 额 ２例 ， 额部线 性 骨折 ４例 ， 筛骨 骨
折２ 。 例
改善循环 、 神经营养及高氧液等治疗 。手术方法 ： 颅 内人路应 根据 患 者颅 内血 肿 的部 位 选 择 开颅 方 式 ，
首 先清 除颅 内血 肿 ， 肿清 除完 毕 后需 将 硬 脑 膜 剥 血
神 经 生长 因子 的这一 作用 已成 为 目前 治疗视 神经损 伤 研究 的重 点 。
参 考文献 ：
［］ １ 王忠诚 ． 经外科学 ［ ． 神 Ｍ］武汉 ： 湖北科学技术 出版社 ，０４ ３ — ２ｏ ． ７ ９
４ ０． ２
［］ ２ 张寰波 ， 魏
蔚， 郑宏 宇 ． 颅脑 外伤合并 视神经 损伤 的临床分 析
视神经损伤 ， 同时存在（）、２ （ ）中的任意 ２ １ （）、３ 项 时， 亦可认为有视神 经损伤存在 。应注意视神经管