公众结核病防治知识信念行为调查问卷题及部分答案

公众结核病防治知识信念行为调查问卷（一）一般情况
1. 姓名：
2. 性别：□
①男②女
3. 居住地：□
①城区②农村
4. 是否本地户口：□
①是②否
5. 民族：□
①汉族②回族③满族④藏族⑤壮族⑥维吾尔族⑦蒙古族
⑧其他（请在横线上写明具体民族）
6. 出生日期：□□□□□□□□年月日
7. 文化程度：□
①文盲与半文盲②小学③初中④高中/职高/中专⑤大专⑥大学本科及以上
8. 婚姻状况：□①在婚②未婚③离异④丧偶
9. 职业状况：□
①行政管理人员②医务人员③教师④其他专业技术人员和一般业务人员
⑤商业、服务业人员⑥工人（包括制造、生产、运输业等）
⑦农民（包括农林牧副渔业和农民工）⑧学生⑨无业人员
10. 主要医疗保险形式：□
①公费医疗②合作医疗③职工医疗保险④商业医疗保险⑤自费
⑥其他_______________（请注明，下同）
11. 家庭人口数：□□人
12. 2005年家庭总收入：□□□□□□__________元
（二）肺结核病防治相关知识、信念、行为
13. 你知道（听说过）肺结核病（痨病、肺痨）吗？□
①不知道（没听说过）（如答①就结束询问）②知道（听说过）
14. 得了肺结核病身体会有哪些不舒服？
（可多选，选此项则在此选项后的方框内填入“1”；不选则填“0”，下同）①不知道□②发烧□③气短、气喘□④咳嗽□⑤咳痰□⑥咯血、痰中带血□⑦胸痛□⑧消瘦、乏力□⑨夜里出汗□⑩其他____________□
15．肺结核病能传染吗? □
①不知道（跳至第22题）②不能（跳至第22题）③能
16．所有的肺结核病人都能传染给别人吗？□
①不知道②所有病人都能③一部分病人能
17．肺结核病人近距离对着别人咳嗽、打喷嚏能传染别人吗？□
①不知道②不能③能④不一定
18．使用肺结核病人用过的东西能被传染上肺结核吗？□
①不知道②不能③能④不一定
19．早发现、早治疗肺结核病人有哪些好处？（可多选）
①不知道□②早治愈病人□③节省费用□④能预防其他人被传染□
⑤其他___________________□
20．给儿童打疫苗能预防肺结核病吗？□
①不知道②不能③能④不一定
21．避免近距离接触肺结核病人能预防传染上肺结核病吗？□
①不知道②不能③能④不一定
22．咳嗽、咳痰多长时间应该考虑可能是得了肺结核病？□
①不知道②一星期以内③一星期以上④三星期以上⑤一个月以上
23．如果怀疑得了肺结核病最好去哪里看病？□
①不知道②私人诊所③村卫生室/社区卫生服务站④乡/镇卫生院/社区卫生
服务中心⑤县级及以上综合医院⑥结核病防治所/防疫站/疾病预防控制中心
/结核病专科医院
24．你所在的地区（县/区）有没有专门检查和治疗肺结核病的地方？□
①不知道②没有③有
25．检查肺结核病有免费政策吗？□
①不知道②没有免费③有免费
26．治疗肺结核病有免费政策吗？□
①不知道②没有免费③有免费
27．你认为得了肺结核病对劳动能力有影响吗？□
①不知道②没影响③有些影响④有很大影响
28．你认为肺结核这种病严重吗？□
①不知道②不严重③比较严重④很严重
29．肺结核病能治好吗？□
①不知道②不能治好③有些能治好④能治好
30．假如你的邻居或同事得了肺结核病，你会怎样对待？□
①不和他/她来往了②尽量保持距离③与往常一样④更加关心体贴他/她
⑤不好说
31．你愿不愿意了解有关预防肺结核病的卫生知识？□
①不愿意②有时间也愿意③很愿意
32．如果单位或社区（村）里有宣传预防肺结核病的活动，你愿意参加吗？□①不愿意②有时间也愿意③很愿意
33．你周围有没有肺结核病人？□
①不知道（跳至第36题）②没有（跳至第36题）③有
34．他/她（们）是谁？（可多选）
①家人□②亲戚□③邻居□④同事□⑤其他____________□
35．你和他/她（们）来往的情况是？□
①以前就很少来往②减少来往③照常来往④增加来往
36．你曾经主动了解过有关肺结核病的知识吗？□
①没有过②有过
37．你曾经向别人讲过你所了解的肺结核病知识吗？□
①没有过②有过
（三）获取肺结核病防治信息的渠道
38．你知道的这些有关肺结核病的事儿是从哪里了解的？（可多选）
①广播□②报纸、杂志、书刊□③传单、折页、宣传画□
④电视□⑤集会宣传、展览□⑥宣传栏、墙报、黑板报□
⑦网络□⑧听别人说的□⑨学校□⑩磁带、录像带、光盘□
39．过去一年有哪些人给你讲过有关肺结核病的知识或政策？（可多选）
①不记得了□②没有过□③家人/亲戚□④同事/邻居/朋友□
⑤学校老师□⑥同学□⑦私人诊所医生□
⑧村卫生室/社区卫生服务站医生□⑨乡卫生院/社区卫生服务中心医生□
⑩县级及以上综合医院医生□11结核病防治所/防疫站/结核病专科医院医生□
40．过去一年你有没有从广播中听到过有关肺结核病的事儿？□
①不记得了②没有过③有过
41．过去一年你有没有从电视上看到过有关肺结核病的节目？□
①不记得了②没有过③有过
42．过去一年你拿到过哪些有关预防肺结核病的宣传材料？（可多选）
①没有过□（跳至第44题）②传单□③折页□④宣传画□
⑤报纸□⑥杂志□⑦书□⑧小册子□⑨磁带、光盘、录像带□
43．你拿了这些材料后是否看了材料的内容？□
①没看过②看过
44．如果送给你一些有关预防疾病的宣传材料，你最喜欢要哪种？□
①不喜欢任何一种②哪种都可以③声像制品（磁带、录像带、光盘）
④文字为主的材料（报纸、杂志、书、小册子）
⑤图画为主（图文并茂）的材料（宣传画、折页、连环画）
（四）患病情况
45．你是否患有其他慢性疾病（如肿瘤、高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎）？□①否②是
46．你是否得过肺结核病？□
①从没得过②得过
部分答案：
15（③）；16.（③）；17.（③）；18.（②）；19.（②③④）；20（③）；21.（③）；
22.（④）；
23.（⑥）；24.（③）；25（③）；26.（③）；27.（④）；28.（④）；29.（④）；30（④）。