电子处方及电子病历流程
电子处方管理规章制度
电子处方管理规章制度随着科技的飞速发展，电子处方已经成为医疗领域的重要组成部分。
为了规范电子处方的管理，提高医疗服务质量和效率，制定一套完善的电子处方管理规章制度是必要的。
本文将就电子处方管理规章制度进行探讨。
一、概述电子处方是指医生使用电子工具生成并发送给药店或患者的处方，以便患者获取适当的药物和治疗方案。
电子处方管理规章制度的设计旨在确保电子处方的准确性、可追溯性和合规性，从而提高患者用药安全和医疗服务的效率。
二、电子处方管理流程1. 处方生成：医生通过医疗信息系统或电子病历软件生成电子处方。
处方应包括患者信息、诊断结果、治疗方案和药物信息等。
2. 处方审核：医生生成电子处方后，应由专业药师对处方进行审核，确保处方的合理性和准确性。
3. 处方传输：审核通过的电子处方可以通过网络传输给药店或直接发送给患者。
在传输过程中，需要确保处方的机密性和完整性。
4. 处方配药：药店接收到电子处方后，进行药品准备和配药工作。
药师应确保所配药物与电子处方完全一致。
5. 处方存档：医疗机构和药店应对电子处方进行存档，并设立严格的数据备份和保密措施，以避免数据丢失和泄露。
三、电子处方管理的优势1. 方便快捷：电子处方的生成和传输过程高效便捷，节省了医生和患者的时间。
2. 准确无误：电子处方通过电子化的方式，减少了人工因素的干扰，减少了处方错误的可能性。
3. 排除药物交互作用：电子处方系统可以自动检测患者用药情况，排除药物之间的交互作用，减少用药风险。
4. 方便追溯：电子处方系统记录了患者用药的详细信息，便于医生和药师追溯患者的用药历史。
5. 信息共享：电子处方系统可以实现医疗机构内部和医药行业之间的信息共享，提高医疗服务的质量和效率。
四、电子处方管理的挑战1. 技术要求：电子处方系统需要确保稳定运行和数据安全，要求医疗机构具备相应的技术设备和技术支持。
2. 数据隐私：电子处方涉及患者的个人隐私，医疗机构和药店需要加强数据保护和隐私保密措施。
电子病历系统使用指南
电子病历系统使用指南随着科技的不断进步与发展，电子病历系统已经逐渐被医疗机构广泛应用。
作为一种方便、高效的信息化管理工具，电子病历系统不仅能提高医生诊断的准确性和效率，也能改善患者的用药管理和就诊体验。
本文将为您介绍电子病历系统的使用指南，以帮助您更好地利用该系统进行诊疗工作。
一、系统登录和账号管理在使用电子病历系统前，首先需要登录系统并建立自己的账号。
一般情况下，医院会为每位医生配备专属账号和密码，请务必妥善保管好自己的账号信息，确保系统的安全性。
登录后，您可以根据自己的权限进行相关操作，如查看病历、开具处方等。
二、病历填写与查看电子病历系统提供了便捷的病历填写功能，您可以根据患者的具体情况填写病历信息。
在填写时，需要尽可能详细地描述患者的病情、症状等信息，以便为患者提供更准确的诊疗服务。
此外，还可以在病历中上传患者的检查报告、影像资料等相关文件，方便后续的诊断和治疗。
对于已经填写好的病历，您可以通过系统快速搜索和查看，避免了繁琐的纸质档案管理，提高了病历检索的效率和准确性。
同时，系统也可以按照时间顺序对病历进行排序，方便您查看患者的就诊历史，为疾病的诊断和治疗提供参考依据。
三、处方开具与用药管理电子病历系统还可以帮助医生方便快捷地开具处方，并进行用药管理。
在开具处方时，系统会根据患者的病历信息提供相应的药品推荐和用药建议，帮助医生更加科学地选择合适的药物，减少用药错误。
开具完处方后，系统会自动生成电子药房的发药单，提高了发药的准确性和安全性。
对于长期患者，系统还可以帮助医生进行用药管理。
医生可以设定药物的用药时间、剂量等参数，并通过系统进行监控和提醒。
患者在用药时，系统会发送相应的用药提醒，避免漏服或者误服药物，保障患者用药的安全性和有效性。
四、数据统计与分析电子病历系统还具备强大的数据统计和分析功能，可以为医疗机构提供更加全面的信息支持。
系统可以对患者的病历数据进行汇总和分析，生成各类统计报表，帮助医生了解疾病的发病规律、病情的变化趋势等。
电子病历的实施步骤
电子病历的实施步骤1. 系统选择和采购•确定需求：根据医疗机构的规模和特点，确定需要哪些功能和模块，如病历录入、查询、电子处方等。
•研究市场：调研市场上各种电子病历系统的特点、功能和性能，比较各个供应商的产品。
•系统选择：根据需求和比较结果，选择最适合医疗机构的电子病历系统供应商。
•签订合同：与供应商签订合同，明确双方的责任和义务，并约定实施的时间和付款方式等。
2. 项目组组建和规范制定•组建项目组：根据实施的规模和复杂程度，组建项目组，确定项目经理和各个成员的职责和权限。
•制定实施规范：根据医疗机构的实际情况和需求，制定电子病历实施的规范和流程，包括数据迁移、系统集成等。
•培训项目组成员：对项目组成员进行培训，使其掌握电子病历系统的操作和相关知识。
3. 系统配置和准备•系统安装：根据供应商提供的安装指南，按照规范进行系统的安装，包括硬件配置、软件安装、数据库配置等。
•数据迁移：将原有的纸质病历和电子数据迁移到电子病历系统中，保证数据的完整性和准确性。
•系统测试：对安装的电子病历系统进行功能测试和性能测试，发现潜在问题并及时修复，确保系统的稳定性和可靠性。
4. 系统实施和培训•系统上线：根据规定的时间表，将电子病历系统正式上线，并开始使用。
•系统培训：对医疗机构的医生、护士等使用人员进行系统培训，使其熟悉系统的操作和功能。
•系统推广：通过内部宣传和外部推广，促使医疗机构的工作人员和患者广泛使用电子病历系统。
5. 系统维护和优化•系统维护：定期进行系统的维护和升级，修复已知问题，提供更好的用户体验。
•安全保护：加强系统的安全保护，确保病历数据的机密性和完整性，防止未经授权的人员访问和篡改数据。
•系统优化：根据医疗机构的实际情况和需求，对系统进行优化，提升系统的性能和功能。
6. 绩效评估和持续改进•绩效评估：定期对电子病历系统的使用情况和效果进行评估，收集用户的反馈意见和建议。
•持续改进：根据评估结果和用户反馈，对系统进行改进和优化，不断提升系统的质量和用户满意度。
电子病历使用管理规定
电子病历使用管理制度为促进我院电子住院病历合理应用与完善,规范电子住院病历使用行为,维护电子住院病历实施各方当事人的合法权益,根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、广东省病历书写基本规范、临床护理文书规范专科篇、医院信息系统基本功能规范等相关法规、制度的要求,结合我院电子住院病历试运行情况制定本规定,请各科严格依照本规定认真执行,规定内容具体如下：第一条：电子住院病历是指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录,除能够等同实现传统病历的全部功能外,还可提供电子贮存、查询、统计、数据交换等;第二条第二条：电子住院病历建立1．电子住院病历全院推行后,非经医务科授权允许,任何科室及个人一律不能单独使用纸质病历;2．建立电子住院病历前首先需要确定主管科室、专业组、高级职称、中级职称、初级职称等本院医师,无相应职称主管的医师可由上级医师向下代签,但不允许下级医师向上代签；患者转科、交接班后,也需按上述流程重新确认三级主管医师及科室、专业组;3．电子住院病历建立应依照规定的程序进行,初次进行电子住院病历系统必须完成相应的电子住院病历使用培训,培训课程及内容由信息科负责完成,每年需完成包括实习医师培训、新入职员工培训和进修医师培训三部分的内容;4．建立电子住院病历必须使用本人的身份进入,严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统,医务人员建立电子住院病历应保证电子住院病历内容的真实性;第三条：电子住院病历完成时限1．电子住院病历生成时限,按患者到护士站报到,护士完成并维护入住时间为起点,开始自动确定电子住院病历生成时限,同时信息科必须定期对系统时间进行校对,保证生成时间的准确性;2．入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成.3．首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；日常病程记录按规定时间完成；转出记录在转科前完成紧急情况可允许转入后6小时内完成,转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内完成;4．出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成；死亡记录于患者死亡后24小时内完成;5．各类医疗文书完成的时间以有本院处方权医师、护理以有护士执业资格人员完成电子签名的时间计算;第四条：电子住院病历格式要求1．电子住院病历中各类医疗文书由信息科按相关部门要求进行统一维护,制定的统一的格式,任何科室和个人不得擅自更改;2．电子住院病历的书写应当使用中文医学术语,通用的外文缩写；无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文；中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行;3．病历页眉及页脚格式、字体由信息科统一制定；正文字体大小按医疗文书不同种类由信息科统一维护,科室及个人非特殊情况,不得更改字体大小;4．电子住院病历正文题目或小标题应用居中功能,日期与标题同行者,日期左对齐,标题手动调节至本行中间位置,如“主任医师查房记录、首次病程记录等;5．医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名,在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字,如需要上级医师签字,则上级医师于书写人手签字之前签字;6．病程记录中对下述记录必须要填加标题：首次病程记录、上级医师查房记录、交班记录、接班记录、转科记录、转入记录、阶段小结、抢救记录、术后首次病程记录、有创操作记录、危急值处理记录;第五条：手术相关记录1．非急诊手术于医嘱下达日24：00时前必须完成术前讨论记录、术前总结、手术部位标识记录、手术知情同意书签署等工作;2．麻醉医师于非急诊手术医嘱下达日24：00时前必须完术前麻醉访视与评估,完成麻醉知情同意书的签署和访视记录;3．急诊抢救手术在术前有时间的条件下按上述要求完成术前准备,特殊情况时术前总结、麻醉访视记录等必须在术后1小时内完成;4．术中出现意外情况应由主刀医师及时请示上级主管医师,需要更改术式,必须报上级主管医师同意后重新签署手术知情同意书;5．手术记录应在术后24小时内由手术者完成并签名,特殊情况可由一助代写,但需手术者签名,时间以手术结束时间为起始计算点；术后首次病程记录需术后1小时内立即完成,时间以手术结束时间为起始计算点;6．各类介入手术包括支架植入、介入治疗、介入造影检查等均按正常手术进行管理,其医疗文书的书写也按正常手术管理规范进行;第六条：电子住院病历签名与修改1．实习、进修医务人员未取得我院处方权、试用期医务人员书写的电子住院病历,必须经过我院具有处方权限医务人员审阅、修改并电子签名后方可生效,病历完成时间为有处方权医师完成签名时间;2．电子住院病历完成后仅对其保存,未行电子签名确认,视为电子住院病历处于未完成状态,各级医师均可对其进行修改;3．电子住院病历内容有多处需要修改或错误,经授权的主任医师可以对电子住院病历进行解除签名,解除签名的电子住院病历将回到保存状态,各级医师均可对其进行修改;4．各级医师可以修改下一级医师签名的电子住院病历内容,但无权修改同级医师、上级医师签名的电子住院病历;第七条：电子住院病历打印1．电子住院病历必须按时书写并完成医师签名,只有经医师签名后的电子住院病历方可以打印,打印病历为最终有效病历;2．不允许各科室或个人自行建立电子病历系统以外的电子打印文书,包括使用无电子签名的Word文档打印医疗文书;3．电子住院病历要求只能单面打印,打印后发现打印文档中存在错误,必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印,禁止直接对电子打印病历进行手书修改,以保证电子文本与打印文本的一致;4．患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印；手术患者于术前接送前必须完成手术相关记录的打印,包括术前讨论、术前总结、术前病程记录,术后首次病程记录完成后需即时打印；转科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书;第八条：电子住院病历权限与维护第九条1．医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性,必须妥善保管好自己的用户名及密码,建议定期更改密码,不允许泄露给他人使用;医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任;2．电子住院病历系统设立四级权限,分别包括实习医师到医院实习的学生、进修医师、住院医师级包括有处方权的进修医师、主治医师、主任医师包括主任医师、副主任医师、教授、副教授,权限逐级降低;相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历;3．教学科负责将新来院实习医师名单含研究生及进修医师、实习起止时间、实习科室等内容报送给信息科,由信息科进行权限维护;4．新获得本院处方权医师包括进修医师、研究生、新入职员工由医务科负责将人员名单、起止时间、科室等内容报送信息科,由信息科进行权限维护;5．本院新入职医师未完成执业医师注册前,由人事科将人员名单报医务科,医务科报信息科进行维护；每年人事科将职称聘用人员名单报信息科进行相应职称权限的调整;6．科室发现医师权限与实际情况不符由本人提出书面申请,经主管科室领导签名、人事科审核后报信息科进行权限的调整;7．调离本院、取消或暂停处方权的人员由医务科出具书面通知报信息科,信息科及时取消权限或调整相应权限;第九条：电子住院病历保管1．电子住院病历的存储采取系统服务器备份和纸质病历储存两种形式,医务人员在书写或修改电子住院病历时,该病历信息应即时由系统服务器备份；纸质运行病历由所在科室保管、纸质出院病历由病案室保管;2．信息科须对电子住院病历进行灾难备份;3．电子住院病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限;4．信息科要妥善保护患者的电子住院病历,维护患者的隐私权,对电子住院病历严格管理,避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏；需对电子住院病历内容进行后台数据的更改必须有主管部门和院领导的批准;5．电子住院病历的销毁必须得到医院主管部门和院领导的批准;任何科室和个人不得自行销毁电子住院病历;第十条：电子住院病历的查询、使用1．我院电子住院病历的调用由医务科及信息科负责,调用申请人应当按医院病历复印制度提供有关证明材料,经医务科审批同意后,才能由信息科提供电子住院病历打印文件,打印文书仅限于病历客观内容,在纸质病历生效继续使用时暂不受理该项申请;2．各科室应严格电子住院病历管理,未经当事人许可,任何人不得以任何方式非法使用他人的电子住院病历,也不得向第三人泄露他人的电子住院病历；严禁医务人员私自打印、拷贝电子住院病历内容提供患者或他人;3．电子住院病历可以用于教学、科研,但使用过程不得违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定及医院有关病历管理的相关规定或规范;4．调用电子住院病历信息需由使用人提出书面申请,明确使用内容及范围,报科室主管领导签名后,由医务科审批,信息科协助资料的查询调用,对涉及系统安全及产权保护的内容,信息科有权拒绝;第十一条：电子住院病历系统修改与补充1．各科室需对电子住院病历文书进行增减,由所在科室提供书面申请,科室主任或护士长签名,医疗文书报医务科审批、护理文书报护理部审批同意后,由信息科依据审批结果对系统进行维护;2．信息科在收到申请后,对系统的调整原则上于一周内完成,对超出规定时间无法完成的,必须与申请科室及主管部门进行沟通;3．各科室及医务人员可以对电子住院病历系统提出修改意见,修改意见需书面交信息科或主管部门,信息科根据修改意见组织相关部门进行评估后再对系统的修改,重大修改项目需报主管部门或院领导同意后方可执行;第十二条：罚则1．非经医务科授权允许,任何科室及个人单独使用纸质病历视为丙级病历;2．严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统进行书写、修改、签名、打印等工作,发生与此有关的医疗纠纷和赔偿责任由冒用人负责,如冒用人经被冒用人许可,则由双方共同承担赔偿责任,医院对此概不负责;3．违反本办法规定,擅自伪造、破坏或销毁电子病历的,由行为人承担相应的全部法律责任和后果,医院有权对行为人进行相应处罚,直至解除劳动合同;4．私自打印、拷贝电子住院病历内容或泄露患者隐私造成严重后果的,由行为人承担全部的法律责任或赔偿责任;第十三条：原医院有关病历管理的规定同时有效,两者出现冲突以本规定为准;第十四条：本暂行规定由医务科负责解释;第十五条第十五条：本规定自公布之日起施行; 医务科。
电子医疗服务流程详解
电子医疗服务流程详解
电子医疗服务是指通过互联网和电子设备提供的医疗服务，为
患者提供了更加便捷和高效的就医方式。
以下是电子医疗服务的流
程详解：
1. 患者注册：患者需要通过电子医疗平台进行注册，提供个人
信息和联系方式。
2. 预约挂号：患者可以在电子医疗平台上选择合适的医生和就
诊时间，并进行预约挂号。
3. 医生咨询：在预约时间到达之前，患者可以选择与医生进行
在线咨询。
通过文字、语音或视频通话，患者可以向医生描述症状
并获得初步诊断和建议。
4. 电子病历：医生会在咨询过程中记录患者的病情和医疗建议，生成电子病历并保存在系统中，方便后续查看和管理。
5. 远程诊断：根据患者提供的病情描述和相关医学资料，医生
可以进行远程诊断，给出确诊和治疗方案。
6. 药物配送：如果患者需要药物治疗，医生可以开具电子处方，患者可以通过电子医疗平台购买所需药物，并选择快递配送或到指
定药店领取。
7. 追踪随访：患者在治疗过程中可以通过电子医疗平台与医生
保持沟通，医生会根据患者的病情进行追踪随访，调整治疗方案并
提供进一步的指导。
8. 付款结算：患者可以通过电子医疗平台进行线上付款结算，
方便快捷。
电子医疗服务的流程简化了传统医疗服务的繁琐环节，提高了
就医效率和患者体验。
然而，对于一些疑难复杂的病情，仍建议患
者亲自就医并咨询医生的意见。
医生用电脑开处方操作方法
医生用电脑开处方操作方法
医生使用电脑开处方的操作方法如下：
1. 打开电脑并登录到相关的电子病历系统或处方软件。
2. 在系统中选择患者的资料或搜索患者姓名来确定患者身份。
3. 点击“开处方”或类似的选项，以进入处方开具界面。
4. 在处方界面中，选择适当的药物或治疗方法。
可以通过搜索药名、药品类别、病症等方式来找到合适的药物。
5. 填写药物的剂量、频率和疗程等详细信息。
这些信息通常根据病情和治疗要求来确定。
6. 如果需要，可以添加特殊说明或注意事项，例如禁忌症、副作用等。
7. 确认处方的准确性，并点击“保存”或类似的选项将处方保存到系统中。
8. 如果系统支持电子签名或印章，医生可以进行电子签名或盖章确认处方的有效性。
9. 打印处方并给患者，或选择直接将处方发送给药房或患者的电子邮箱等。
10. 在完成处方开具后，及时关闭电子病历系统或处方软件，确保患者的隐私和数据安全。
需要注意的是，医生在开具处方的过程中，应该遵守相关的法律法规和医疗伦理准则。
同时，医生还应该进行适当的药物知识和处方规范的培训，确保开具的处方安全合理。
门诊电子病历使用
门诊电子病历使用介绍
登陆及选病人操作不变
诊断与开处方都在“病历”里，必须先双击左侧“门诊病历”，出现如下提示 框，选择相应病历模板，生成病历之后进行操作
生成病历之后按顺序进行操作，主诉—现病史—既往史—药物过敏史—体格检 查—诊断—处理，主诉字数限制不少于两字，点击诊断和处理，出现界面与旧版 相同，操作也相同，写完诊断与处理点关闭回到本界面
选中需要另存的文字，点击“另存为”，出现提示信息，点击“是”，保存完成， 需要时点击“常用语”即可选择
当完成病历需要另存为模板时，点击“另存为”，出现提示信息，点击“是”， 填写新模板名称和其他项，点击确认完成，需要模板时在新增内选择
需要引用和查看相关记录报告、历史病历、和其他信息时，点击“引数据”
医疗机构电子处方管理规定
医疗机构电子处方管理规定一、总则为规范医疗机构电子处方管理，提高医疗服务质量和效率，保障患者用药安全，特制定本规定。
二、适用范围本规定适用于所有医疗机构的电子处方管理。
三、电子处方生成1.电子处方的生成应该由医生在完成诊断后，根据患者的具体情况开具。
2.电子处方可以通过电子病历系统或其他专门的处方软件进行生成，必须包括患者姓名、性别、年龄、医生姓名、医生执业证号、药品名称、剂量、用法和用量的详细信息。
3.电子处方生成后，应及时传输至医疗机构药房和患者手机。
四、电子处方审核与发放1.医院药房应配备专门人员进行电子处方的审核，并确保处方的准确性和合法性。
3.审核通过的电子处方应及时发放给患者，传输至患者手机或发送至指定的手机应用。
五、电子处方标识和防伪措施1.电子处方在生成过程中，应自动生成唯一的标识码，并在处方上进行标注。
2.医疗机构应采取一定的防伪措施，确保患者电子处方的真实性和完整性。
六、患者使用电子处方的流程1.患者接诊后，医生应将对应的电子处方传输至患者手机或发送至指定的手机应用。
2.患者应根据电子处方的药品名称、剂量、用法和用量，到医院药房或指定的药店进行取药。
7.患者应妥善保存电子处方，并在今后需如实服用药品时，按照处方指示进行用药。
八、电子处方管理与存档1.医疗机构应建立完善的电子处方管理系统，确保电子处方的安全性和保密性。
2.电子处方的存档应遵守相关的法律法规和规定，包括但不限于《电子签名法》、《医疗机构药品管理办法》等。
3.医疗机构应定期备份和归档电子处方数据，以防止数据丢失或遭到非法篡改。
九、违规处理与监管1.医疗机构应建立健全的电子处方违规处理制度，并严格按照制度要求处理处方违规行为。
2.监管部门应对医疗机构的电子处方进行监管，确保其合法、规范和安全使用。
3.对于涉嫌违规操作的医疗机构和个人，应依法给予相应的处罚和法律追责。
十、附则本规定自颁布之日起生效，医疗机构应当按照规定依法履行相关义务，确保电子处方的准确性和安全性。
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电子处方及电子病历流程
电子处方：医生诊断开处方→给予患者就诊号（0001等）→收费处打印发票出现新的发票流水号给病人→药房按照流水帐号打印处方发药
电子病历：患者到医生处就诊医生开据住院凭证→收费处交押金住院（押金金额可有医生填写）→护理部办理入住手续→医生办理病历流程（建议医生下医嘱，补缺人员不够问题）→护士校对医嘱，发药→到药房提取医嘱用药（每天下午5点之前领取第二天用药，当天晚上摆放完整）→出院（医生开据出院医嘱到护理部办理床位清除）→收费处结账出院。