人为因素和航空法规 ppt课件
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人为因素和航空法规 第二版 第1章
20世纪末的安全预言
关于航空事故数量的惊人预言
1）服役飞机数量和航空运输周转量 的预测
• 波音公司“2000—2018年间世界喷气式 飞机市场预测”
2）飞机年度事故量的惊人预言
• • 基于波音当时预测，到2015年，年度人 员死亡事故总量将达到平均45次。 基于波音预测，按2015年实际起降27.0 百万架次，2015年度人员死亡事故总量 将达到40~81次，平均60次。（即平均 4~6天发生一起空难）
第1章 绪论 1.1 航空人为因素对航空安全的贡献
20世纪末的安全预言
第1章 绪论 1.1 航空人为因素对航空安全的贡献
航空事故率下降原因
• 世界航空，两个事故率迅速下降阶段：第一次是1958年至1970年，第二次 是1998年直至现在。
第一次： 航空器自 身安全性 不断提高。
• 新技术、新 标准在航空 器设计中的 使用。
第1章 绪论
第1章 结束ຫໍສະໝຸດ 第1章 绪论 1.2 人为因素范畴
人为因素起源和定义
人为因素的学科性质
• • • • 心理学——研究心理规律的科学 生理学——研究生物体功能的科学 人体测量学——通过人体整体测量和局部测量来研究人体的类型、 特征、变异和发展规律 工程学——将自然科学应用到工业和农业生 产部门中去而形成的各学科的总称 问题3：所 医学——研究人类生命过程以及同疾病作斗 争的科学 述各学科在 人为因素中 社会学——从社会整体出发，通过社会关系 的有哪些应 和社会行为来研究社会的结构、功能、发生、 用？ 发展规律的科学 统计学——研究搜集、整理和分析大量事物 变化和关系的科学
第1章 绪论 1.1 航空人为因素对航空安全的贡献
20世纪末的安全预言
关于航空事故数量的惊人预言
1）服役飞机数量和航空运输周转量 的预测
• 波音公司“2000—2018年间世界喷气式 飞机市场预测”
2）飞机年度事故量的惊人预言
• • 基于波音当时预测，到2015年，年度人 员死亡事故总量将达到平均45次。 基于波音预测，按2015年实际起降27.0 百万架次，2015年度人员死亡事故总量 将达到40~81次，平均60次。（即平均 4~6天发生一起空难）
第1章 绪论 1.1 航空人为因素对航空安全的贡献
20世纪末的安全预言
第1章 绪论 1.1 航空人为因素对航空安全的贡献
航空事故率下降原因
• 世界航空，两个事故率迅速下降阶段：第一次是1958年至1970年，第二次 是1998年直至现在。
第一次： 航空器自 身安全性 不断提高。
• 新技术、新 标准在航空 器设计中的 使用。
第1章 绪论
第1章 结束ຫໍສະໝຸດ 第1章 绪论 1.2 人为因素范畴
人为因素起源和定义
人为因素的学科性质
• • • • 心理学——研究心理规律的科学 生理学——研究生物体功能的科学 人体测量学——通过人体整体测量和局部测量来研究人体的类型、 特征、变异和发展规律 工程学——将自然科学应用到工业和农业生 产部门中去而形成的各学科的总称 问题3：所 医学——研究人类生命过程以及同疾病作斗 争的科学 述各学科在 人为因素中 社会学——从社会整体出发，通过社会关系 的有哪些应 和社会行为来研究社会的结构、功能、发生、 用？ 发展规律的科学 统计学——研究搜集、整理和分析大量事物 变化和关系的科学
第1章 绪论 1.1 航空人为因素对航空安全的贡献
20世纪末的安全预言
《人为因素和航空法规》人为因素基本理论及模型 ppt课件
当诱因出现时，差错不是 必然发生的，但发生差错 的概率会提高，而差错发 生后，也不一定会导致事 件发生。 事故调查显示，由单一诱 因引起差错和事件的情况 并不多见，一般是多个诱 因共同作用，导致差错概 率增加，并最终导致事件 发生概率增加。
3）错误（mistake）：错误是一种由于错误的计划或者意图所带来的特定类型的 差错，也就是说，人做了某些自认为是正确的事，而事实上这件事却是错误 的，例如在安装飞机风挡的时候，由于错误的判断，选择了错误的螺栓。
第2章 人为因素基本理论及模型
4. 人为差错控制——控制方法：减少差错、捕获差错、包容差错
第2章 人为因素基本理论及模型
事故链理论
事故链——要防止事故的发 生，只要将导致事故链条上 的某一环节截断就可以了。 事故的原因不是单一的，往 往涉及许多人 所有案例都包含一系列人为 因素问题，形成了一条事故 链。
如果在管理、维修和机组这些出差错的环节上，建立预防差错的有效 措施，使“链条”中的任一环节断开，这些事故征侯/事故就可能避免。
在航空维修工作中，差错诱因涉及多个层面，具体包括：飞机设计/构造/零备 件层面、初始批准的维修文件层面、公司维修文件层面、器材管理层面、设 备工具层面、环境和设施层面、工作任务层面、知识和技能层面、个人因素 层面、计划和监督层面、信息沟通层面和组织机构层面。
第2章 人为因素基本理论及模型
2. 差错模型
Reason提出的差错管理措施 ①将个人或者团队犯错误的可能性降低到最小； ②减少特定任务的差错危害； ③发现、评估和消除工作区域内的差错致因因素；
④诊断导致差错因素的组织因素； ⑤加强差错探查； ⑥增加工作区域或者系统对差错的容忍度； ⑦使潜在的不安全状态被运行和管理系统的人员更多地看见； ⑧改进组织对人的不可靠性的抵御能力。
3）错误（mistake）：错误是一种由于错误的计划或者意图所带来的特定类型的 差错，也就是说，人做了某些自认为是正确的事，而事实上这件事却是错误 的，例如在安装飞机风挡的时候，由于错误的判断，选择了错误的螺栓。
第2章 人为因素基本理论及模型
4. 人为差错控制——控制方法：减少差错、捕获差错、包容差错
第2章 人为因素基本理论及模型
事故链理论
事故链——要防止事故的发 生，只要将导致事故链条上 的某一环节截断就可以了。 事故的原因不是单一的，往 往涉及许多人 所有案例都包含一系列人为 因素问题，形成了一条事故 链。
如果在管理、维修和机组这些出差错的环节上，建立预防差错的有效 措施，使“链条”中的任一环节断开，这些事故征侯/事故就可能避免。
在航空维修工作中，差错诱因涉及多个层面，具体包括：飞机设计/构造/零备 件层面、初始批准的维修文件层面、公司维修文件层面、器材管理层面、设 备工具层面、环境和设施层面、工作任务层面、知识和技能层面、个人因素 层面、计划和监督层面、信息沟通层面和组织机构层面。
第2章 人为因素基本理论及模型
2. 差错模型
Reason提出的差错管理措施 ①将个人或者团队犯错误的可能性降低到最小； ②减少特定任务的差错危害； ③发现、评估和消除工作区域内的差错致因因素；
④诊断导致差错因素的组织因素； ⑤加强差错探查； ⑥增加工作区域或者系统对差错的容忍度； ⑦使潜在的不安全状态被运行和管理系统的人员更多地看见； ⑧改进组织对人的不可靠性的抵御能力。
人为因素培训教材(文靖宇)PPT课件
SHELL模型
➢ 人是SHELL模型的中枢，那么其它部分必须适应它，并 与这个中心部分相配合。
➢ 人与硬件：是指系统中的人与结构体之间的界面，这个界 面考虑得最多。例如座位设计符合人的特点，显示器要符 合使用者的视觉和信息处理的习惯。
➢ 人与软件：指系统中人与非结构体（如程序、手册、工作 单卡、计算机应用程序等）之间的界面。
36
压力与工作绩效的关系
好
人 的 表 现
坏 低
危险
压力
最佳表现
危险 高
37
疲劳
➢疲劳是由高度紧张的连续工作并超过一定限度时产生劳动机 能衰退现象。疲劳是身体对长期体力上和心理上承受压力的反 应，它是一个逐步积累的过程。疲劳分成急性和慢性两类：
急性疲劳：这类疲劳是由于某项工作引发的激烈的体力或心理活动 的结果，这类工作属于短暂性的，通常以小时计算。通过休息如睡一 晚上好觉，就可以恢复疲劳。 慢性疲劳：这类疲劳已出现一段时间，要恢复或消除疲劳源则需要 很长一段时间的休息。我们每个人都有一个承受疲劳的门槛极限，它
➢噪声对人生理的影响：对中枢神经系统、心血管系统、消化 系统、呼吸系统和视觉器官均产生不良影响。 ➢噪声对心理的影响：会引起不愉快的心理情绪。 ➢噪声对语言通信的影响：干扰语言通讯。
33
人的记忆力
➢记忆是信息的贮存，是指至少一次或反复多次能够回想起某 种思维的能力。记忆可分为以下类型：
感觉性记忆：指在实际的感觉体验以后，在脑的感觉区保留很短时 间的感觉信号而言。在脑内保留的时间极短，常在不到一秒时间内即 被新的信息所取代，它也可以被用于进一步分析，以筛出重要的信息， 这是记忆的初级阶段。 短期记忆：指对少量信息每次能持续几秒种到一分钟 或更长一些时 间的记忆而言。其重要特征是在此贮存中的信息是属于即时应用性的， 不需要长期记忆贮存中的信息那样去动脑筋搜索它。 长期记忆：指那些好久以后能够回忆起来的贮存在脑里的信息，有 的信息可以终生不忘。
人为因素航空安全管理人为因素民航PPT课件
• 人——软件: 曲解程序，编写得不实用的手册， 设计不合理的检查单，未经测试或难于使用的计 算机软件。
• 人——环境: 不舒适的工作场地,不适当的机库空 间，过高的温度,过大的噪音，照明差。
• 人——人: 和其他人的关系，人力短缺，缺少监 督，缺少来自管理人员的支持。
第1章 绪 论
1.1考虑人为因素的必要性
• 在应用领域包括环境系统、饮食和营养、环境因素的影响 和要求的确定等。
第1章 绪 论
1.1考虑人为因素的必要性
人体测量学
• 是人类学的一个分支学科。
• 通过人体整体测量和局部测量来研究人体的类型、特征、 变异和发展规律。
• 关注的领域主要是解剖学、生物力学、运动技能学。
• 应用领域包括地面支持设备、维修口盖的尺寸、工作站布 局(可达性、座椅的调节范围)等。
• 过程中，飞行员用额定马力保持400Km/h速度上升 ，也无法保持飞机的稳定操纵。飞行员采取了短 时接通自动驾驶仪等方法处理未能奏效。
Hardware
• 事故调查与结论：
–1994年6月4日维修厂对该机的自动驾驶控制系统进行 排故，因航材找不到有履历本的部件，便发放了一件 无履历本的部件装机。次日进行了十多个起落的训练 飞行，系统工作正常；
• 人——人：
–在这个界面中，应予以重视的是领导、班组合作、集体 工作和个人之间的相互作用。
–职员和管理层的关系也在此界面范围内，因为合作风气
和公司的工作压力可对人为表现产生很大影响。
第1章 绪 论
1.1考虑人为因素的必要性
SHEL模型可能出问题的地方
• 人——硬件: 没有足够的工具,不适当的设备，飞 机维修性设计很差。
第1章 绪 论
1.1考虑人为因素的必要性
• 人——环境: 不舒适的工作场地,不适当的机库空 间，过高的温度,过大的噪音，照明差。
• 人——人: 和其他人的关系，人力短缺，缺少监 督，缺少来自管理人员的支持。
第1章 绪 论
1.1考虑人为因素的必要性
• 在应用领域包括环境系统、饮食和营养、环境因素的影响 和要求的确定等。
第1章 绪 论
1.1考虑人为因素的必要性
人体测量学
• 是人类学的一个分支学科。
• 通过人体整体测量和局部测量来研究人体的类型、特征、 变异和发展规律。
• 关注的领域主要是解剖学、生物力学、运动技能学。
• 应用领域包括地面支持设备、维修口盖的尺寸、工作站布 局(可达性、座椅的调节范围)等。
• 过程中，飞行员用额定马力保持400Km/h速度上升 ，也无法保持飞机的稳定操纵。飞行员采取了短 时接通自动驾驶仪等方法处理未能奏效。
Hardware
• 事故调查与结论：
–1994年6月4日维修厂对该机的自动驾驶控制系统进行 排故，因航材找不到有履历本的部件，便发放了一件 无履历本的部件装机。次日进行了十多个起落的训练 飞行，系统工作正常；
• 人——人：
–在这个界面中，应予以重视的是领导、班组合作、集体 工作和个人之间的相互作用。
–职员和管理层的关系也在此界面范围内，因为合作风气
和公司的工作压力可对人为表现产生很大影响。
第1章 绪 论
1.1考虑人为因素的必要性
SHEL模型可能出问题的地方
• 人——硬件: 没有足够的工具,不适当的设备，飞 机维修性设计很差。
第1章 绪 论
1.1考虑人为因素的必要性
人为因数(案例)------民航人为因素PPT课件
• 此次事故是由于一号吊架结构的不正确的维修 程序所致
2021/7/23
3
维修差错案例—三
• 1976年2月8日，Mercer公司一架飞机在加利福 尼亚Burbank机场起飞时3发停车，机组决定到 Venues机场备降，途中2发又停止工作。飞机 在距Venues机场跑道1000米的一个高尔夫球场 坠毁
– 飞机在未装左侧上表面47颗螺钉情况下放行了。
2021/7/23
7
维修差错案例—四
• 结论
两个班组之间严重缺乏维修信息的交流与 沟通，开始了事故链的连锁反应：
– 无任何口头上的信息交换（班组之间和同班组机械 员、检验员和主管之间）；
– 书面交接单中也未指明左侧的螺钉已经拆掉；
– 由于工作包是为夜班组准备的，所以晚班组没有在 工卡上做文字签署；
• 事故调查：事故的原因是两台发动机同时停车 所致。在大修中未检查出螺旋桨叶片前缘有疲 劳裂纹，导致叶片在飞行中出了问题。
2021/7/23
4
维修差错案例—四
• 一架EMB-120型飞机起飞爬升至11500英尺时， 从雷达屏幕上观察到它在空中解体并很快从屏 幕上消失。机上14条生命遇难。
• 事故原因：左水平尾翼前缘在空中飞掉，飞机 失去控制。原本固定左水平尾翼前缘的47颗螺 钉不见了！
Human Factors Cases Study
人的因素案例分析
2021/7/23
1
维修差错案例—一
• 1958年由Hunting-Clan公司运营的Vickers Viscount732飞机大修后试飞，起飞后9分钟坠 毁。机上3名机组人员和3名维修工程师遇难
• 事故结论：由于升降舵弹簧配平板操作方向装 反，使得飞行员操作出现问题，导致大翼折断， 飞机坠毁。维修中弹簧配平板结构安装错误， 相关检验员在检验中也未查出。工作失职
2021/7/23
3
维修差错案例—三
• 1976年2月8日，Mercer公司一架飞机在加利福 尼亚Burbank机场起飞时3发停车，机组决定到 Venues机场备降，途中2发又停止工作。飞机 在距Venues机场跑道1000米的一个高尔夫球场 坠毁
– 飞机在未装左侧上表面47颗螺钉情况下放行了。
2021/7/23
7
维修差错案例—四
• 结论
两个班组之间严重缺乏维修信息的交流与 沟通，开始了事故链的连锁反应：
– 无任何口头上的信息交换（班组之间和同班组机械 员、检验员和主管之间）；
– 书面交接单中也未指明左侧的螺钉已经拆掉；
– 由于工作包是为夜班组准备的，所以晚班组没有在 工卡上做文字签署；
• 事故调查：事故的原因是两台发动机同时停车 所致。在大修中未检查出螺旋桨叶片前缘有疲 劳裂纹，导致叶片在飞行中出了问题。
2021/7/23
4
维修差错案例—四
• 一架EMB-120型飞机起飞爬升至11500英尺时， 从雷达屏幕上观察到它在空中解体并很快从屏 幕上消失。机上14条生命遇难。
• 事故原因：左水平尾翼前缘在空中飞掉，飞机 失去控制。原本固定左水平尾翼前缘的47颗螺 钉不见了！
Human Factors Cases Study
人的因素案例分析
2021/7/23
1
维修差错案例—一
• 1958年由Hunting-Clan公司运营的Vickers Viscount732飞机大修后试飞，起飞后9分钟坠 毁。机上3名机组人员和3名维修工程师遇难
• 事故结论：由于升降舵弹簧配平板操作方向装 反，使得飞行员操作出现问题，导致大翼折断， 飞机坠毁。维修中弹簧配平板结构安装错误， 相关检验员在检验中也未查出。工作失职
人为因素 PPT课件
的人为表现进行研究。
飞机维修中的人为因素研究的发展历史
1978年，美联航173航班事故（油料燃尽，于波特
兰国际机场东南处坠毁）使得： （1）驾驶舱资源管理 （2）飞行机组资源管理 （3）航线模拟飞行培训
与飞行人员相关的人为因素问题研究获得重视。
飞机维修中的人为因素研究的发展历史
• 1988年，美国阿罗哈航243航班事故
（3）电线布线不符合规定（包括交叉连接）
（4）将物件（工具）等遗失在航空器中 （5）润滑不够 （6）整流罩和检查口盖未固定 （7）起落架安全销在离场前未取下
飞机维修中的人为因素研究的发展历史
• 在二战期间，开始考虑驾驶舱设计与机组人员操作相匹配 的问题。
• 二战后，对飞机/设备设计、培训、承受压力和警戒状态
2010世界航空安全状况
每一起空难的背后有多少鲜活的生命消失，有多少幸福的家庭破碎。 从11· 21包头空难到8· 24伊春空难，中国民航终结了2102天的安全纪 录。当我们用鲜花和泪水缅怀逝者的时候，做为民航的从业者，我们 更应该从惨痛的事故中吸取教训，引以为戒，“不能把别人的事故当
成‘故事’”。当别人“生病”时，我们首先应该审视一下自身的状
飞机维修中的人为因素
2010世界航空安全状况
2010年世界民用航空运输业客货运输量有稳步回升。然而，空难的阴霾并没有远 离民航业，截止2010年9月共发生了6起重大事故：
1、1月25日埃塞俄比亚航空公司B737起飞后不久坠海，机上90人全部遇难；
2、4月10日波兰总统卡钦斯基专机Ty154在俄罗斯西部斯摩棱斯克市附近坠毁， 机上96人全部遇难； 3、5月12日利比亚泛非航空公司A330飞机在进近过程中坠毁，103人罹难； 4、5月22日印度航空公司B737在降落时冲出跑道，坠落山谷，159人遇难； 5、7月28日巴基斯坦蓝色航空公司A321在伊斯兰堡附近的马格拉山谷坠毁，机 上152人全部遇难； 6、8月24日河南航空公司EMB190/B-3130号在距伊春机场跑道1.5公里处失事， 机上旅客91人和机组5人中，42人遇难，54人受伤。
人为因素与航空安全管理
维修保障流程梳理及优化
梳理现有维修保障流程
对航空器维修保障流程进行全面梳理，包括维修计划、工卡准备 、航材保障、工具设备保障等环节。
识别流程中的瓶颈和风险点
通过流程分析，识别出维修保障流程中的瓶颈和风险点，为优化流 程提供依据。
优化维修保障流程
针对识别出的瓶颈和风险点，制定优化措施，提高维修保障效率和 质量。
迅速响应。
应对恶劣天气条件下飞行安全措施
气象信息获取
及时获取准确的气象信息，包括风速、风向 、能见度、雷暴等。
飞行计划调整
根据气象条件调整飞行计划，避免在恶劣天 气下飞行。
飞行员培训
对飞行员进行恶劣天气条件下的飞行培训， 提高其应对能力。
应急设备准备
确保应急设备的完好性和可用性，以便在需 要时能够迅速投入使用。
同时，航空领域对人为因素的要求也更高，因为任何一点小小的失误都可能导致 机毁人亡的严重后果。因此，在航空安全管理中，必须高度重视人为因素的研究 和管理，采取切实有效的措施来降低其对飞行安全的影响。
02
航空安全管理体系概述
航空安全管理体系框架
安全政策和目标
明确航空公司的安全理念和目标，为安全管理提 供方向。
提高空管系统可靠性和效率策略
技术创新
采用先进的技术手段，如 人工智能、大数据等，提 高空管系统的自动化水平 和智能化程度。
流程优化
优化空管工作流程，减少 不必要的环节和人员干预 ，提高工作效率。
协同合作
加强各部门之间的协同合 作，实现信息共享和资源 整合，提高空管系统的整 体效能。
05
维修保障与机务人员培训
。
实时监控与预警系统
02
建立实时监控和预警系统，对地面运营过程中的异常情况及时
人为因素和航空法规 第二版 第3章
➢ 色辨缺陷通常是遗传的 ，通常 难于辨别红色和绿色；少数情 况，可能混淆蓝色和黄色。
➢ 有些人的色辨能力较弱，在良 好照明情况下，能够辨别红色 和绿色，但在照明情况不充分 时，不能辨别红色和绿色，经 常看成是一种自然灰色。
➢ 老化也会造成色觉的改变，这是晶状体逐步变黄的结果，导致在蓝-黄范围内色辨能力的下降。
（2）中耳：它把来自耳鼓的振动经过三块 小骨传到内耳。
外耳：鼓膜、 外耳道,主要 作用是收集 声音信号
中耳：包括 三块听小骨 等,初步处理 声音
耳蜗（将机械能转换为 电信号，并传到大脑）、 前庭装置（感受速度变 化和姿态变化）
• 中耳还有两块肌肉通过声学或听觉反射来保护耳朵，当接收超过80dB的声音时使声音水平下降20dB。
✓ 光通过角膜进入眼睛，然后通过虹膜和晶状体 落到视网膜上。
✓ 光刺激视网膜上的感光细胞（视杆细胞和视锥 细胞），它们再通过视神经把小的电脉冲传导 到大脑视觉皮层。在此对电脉冲进行处理并感 知了影像。
第3章 人的行为表现和局限性
1）角膜
➢ 角膜是在眼睛最前部的清澈的“窗户”。角膜的功能就是一个固定的聚焦装置。聚焦是通过 角膜形状使入射光发生折射。人眼70%～80%的聚焦能力都由角膜完成。
➢ 摄取外来物质的影响，例如：毒 品，药物，酒，烟等（视杆细 胞）；
➢ 环境因素，例如：光线的亮度， 空气的清洁度；
➢ 与被观察物体有关的因素，例如： 物体的尺寸和外形，和周围物体 的反差，物体的相对运动，物体 离观察者的距离，物体和观察者 之间的角度。
一个 单位
通常情况下，一个单位的酒精需要大约一个小时 血液酒精含量变 为0需要的时间
第3章 人的行为表现和局限性
3.2 听觉
3.2.1 人耳的基本功能
➢ 有些人的色辨能力较弱，在良 好照明情况下，能够辨别红色 和绿色，但在照明情况不充分 时，不能辨别红色和绿色，经 常看成是一种自然灰色。
➢ 老化也会造成色觉的改变，这是晶状体逐步变黄的结果，导致在蓝-黄范围内色辨能力的下降。
（2）中耳：它把来自耳鼓的振动经过三块 小骨传到内耳。
外耳：鼓膜、 外耳道,主要 作用是收集 声音信号
中耳：包括 三块听小骨 等,初步处理 声音
耳蜗（将机械能转换为 电信号，并传到大脑）、 前庭装置（感受速度变 化和姿态变化）
• 中耳还有两块肌肉通过声学或听觉反射来保护耳朵，当接收超过80dB的声音时使声音水平下降20dB。
✓ 光通过角膜进入眼睛，然后通过虹膜和晶状体 落到视网膜上。
✓ 光刺激视网膜上的感光细胞（视杆细胞和视锥 细胞），它们再通过视神经把小的电脉冲传导 到大脑视觉皮层。在此对电脉冲进行处理并感 知了影像。
第3章 人的行为表现和局限性
1）角膜
➢ 角膜是在眼睛最前部的清澈的“窗户”。角膜的功能就是一个固定的聚焦装置。聚焦是通过 角膜形状使入射光发生折射。人眼70%～80%的聚焦能力都由角膜完成。
➢ 摄取外来物质的影响，例如：毒 品，药物，酒，烟等（视杆细 胞）；
➢ 环境因素，例如：光线的亮度， 空气的清洁度；
➢ 与被观察物体有关的因素，例如： 物体的尺寸和外形，和周围物体 的反差，物体的相对运动，物体 离观察者的距离，物体和观察者 之间的角度。
一个 单位
通常情况下，一个单位的酒精需要大约一个小时 血液酒精含量变 为0需要的时间
第3章 人的行为表现和局限性
3.2 听觉
3.2.1 人耳的基本功能
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差错管理中最常见的错误是想要竭力控制不可控的因素。
与一个差错直接相关的精神状态（例如，急切、分心、遗忘等） 是一系列致因因素中最持续和最难管理的因素。
而任务的性质、工具的质量、工作现场的条件、组织机构等要比 不可避免的、不可预测的、短暂的精神状态因素更容易被管理。
5.1.4 重视差错管理的重点和目标
➢ 事故调查的目的不是为了追责任、分摊过失；而是为了防止同样差错的再次发生。 ➢ 因此，事故调查的首要目的应是找到系统的缺陷，加强系统的防御。从这一点来看，应该将
差错视为结果而非原因。
2．要实现有效的差错管理在于系统的不断改进而非局 部的修整
➢ 总倾向于将注意力集中在发生差错的人身上，并努力确保 该事件不会再次发生。然而设法阻止个人差错的再发生， 无异于是在打蚊子。
5.2.1 HFACS （人为差错分析和分类系统）结构体系
人为差错分析和分类系统（human factors analysis and classification system， HFACS）。它建立在REASON模型基础上，定义了REASON模型中的隐性因素和显性因素， 描述了四个层次的失效，每个层次都对应于REASON模型的一个层面。
2. 差错本质上并不是坏事
➢ 差错不好的一面是它有可能造成不良后果，甚至导致事 故，造成人员伤亡和财产的损失。而差错的另一面是十 分有用而且能够预防，差错也能帮助我们走向成功。
➢ 差错和智能如同一枚硬币的两面。差错不只是为智能所 付出的代价，而是我们智能的一部分，并且成为保证可 靠性的基础。差错能让我们“吃一堑长一智”。
差错管理应该遵从以下原则： ➢ 科学对待差错，打破责备怪圈； ➢ 系统管理差错，不断改进系统； ➢ 合理调配资源，关注可管理因素。
5.1.1 科学对待差错，打破责备怪圈
人为差错不是道德问题。 人为差错的后果可能是令人感到不快甚至极具破坏
性，但它的发生就像呼吸与睡眠一样，是人类生活 中不可或缺的一部分。 人的易错性可以减轻，但永远也不可能消除。
复性Байду номын сангаас错。
的人们变得更为杰出。
➢ 将这些重复发生的差错类型锁定为 解决的目标，是利用有限的资源进 行差错管理的最有效方法。
➢ 优秀的工作人员会定期在心里演练对各种情况的反 应，以此方式让自己在面临那些潜在的挑战性工作 时能有所准备。
第5章 维修差错管理工具
5.2 HFACS-ME（维修中的人为差错分析和分类系统）
➢ 打死一只蚊子，其他的蚊子还会来叮咬。解决蚊子问题的 唯一方法是将它们赖于繁殖的湿地抽干。
➢ 不安全的活动在坏设备、恶劣工作条件、商业和运行的压 力等“湿地”中繁殖。
第5章 维修差错管理工具
5.1.3 合理调配资源，关注可管理因素
差错管理的关键是以有限的资源来纠正和改进绝大多数可以改进 的事情。简而言之，这意味着差错管理是管理可管理的事情。
1．解决重复多发差错
2．将表现良好的员工变成表现杰出的员工
➢ 差错可能源于各种情况特定的组合， ➢ 大量的统计数据表明，严重事故经常是由那些有着
也可能源于反复出现的工作状况。
丰富工作经验并且长期以来无不良记录的人导致的。
前者是随机差错，就是说差错的发
生很难预测；而后者是系统性或重 ➢ 差错管理的首要目的是使那些训练有素、积极进取
➢ 可以说航空器的每一次进步可能都是一次血的教训换来 的。
第5章 维修差错管理工具
3. 以科学的方式对待差错
➢ 应该尽可能消除人的感情因素和法律、道义上的“谴责”和“责任”，改变将人为差错看成是 一种纯粹失败的思维方式，采用一种更全面更有说服力的态度来对待人为差错。
➢ 承认犯错误是人的天性，对差错采取正确态度，鼓励人们报告差错并采取积极的预防措施，这 样才能防止差错的重复发生。
HFACS是一种同时具有科学性和实用性的用于事故调查和分析的工具。
HFACS-ME中的ME是maintenance extension的缩写， HFACS-ME是HFACS在维修中应 用的扩展。
➢ 中国民航局已经建立了强制信息报告系统和自 愿报告系统来收集系统安全信息。
• 所谓强制信息报告系统是对飞行事故、地面航 空事故和事故症侯要求强制报告。
• 自愿报告系统则是针对航空运行中存在的大量 不安全事件、运行差错或运行危险源进行自愿 报告。
• 通过鼓励维修人员报告发生在自己工作中的差 错、危险源而提醒、帮助其他可能受到同样安 全威胁的同行，将工作中的差错转化为对集体、 团队和组织的贡献。
• 为了消除报告人担心遭受处罚的心理，必须制 定明确的政策来鼓励和保护报告人，提高自愿 报告的积极性。
第5章 维修差错管理工具
5.1.2 系统管理差错，不断改进系统
差错是在系统中发生的，对待差错要采用系统方案。
1．差错是结果，不是原因
➢ 根据前面讲到的REASON模型，差错事件是由显性失效和隐性状况共同作用发生的。操作人 员是处于系统界面的末端，他们并非事故的策动者，而是“已等待中的事故”的承受者。
第5章 维修差错管理工具
1. 打破责备怪圈
➢ 差错是由人的本性所决定的，所以要指望一个人从不犯错误是绝对不可能的。 ➢ 对于他人所犯的差错，被看作是一种选择的结果，认为有故意的成分，因此应该遭到责备。在受到责备之
后，还重复发生此类差错，理所当然更应该受到责备，因为它们似乎是蓄意地、无视警告和不服从制裁。 如此这样，责备循环下去，形成了责备怪圈。 ➢ 通常责备包括警告、处罚、教导“工作要仔细”等。 ➢ 实际上人们的行动自由仅仅是幻想。所有成年人的行为在某种程度上都受到自己不能够控制的诸多因素 （例如，人们普遍存在从众心理和服从权威）所限制。
《人为因素和航空法规》第2版 上篇
第05章 维修差错管理工具
第5章 维修差错管理工具
5.1 维修差错管理原则
目前的差错管理技术中，大部分技术是为了防止事故征候和事故再次发生。虽然证实是有价 值的，但也存在局限性。
所有的管理实质上都依赖于Earl Wiener的4P理论：原则（philosophy）、政策（ policy）、 程序（procedure）和实践（practices）。在差错管理中，原则的价值至少是其他三方面 的两倍。
与一个差错直接相关的精神状态（例如，急切、分心、遗忘等） 是一系列致因因素中最持续和最难管理的因素。
而任务的性质、工具的质量、工作现场的条件、组织机构等要比 不可避免的、不可预测的、短暂的精神状态因素更容易被管理。
5.1.4 重视差错管理的重点和目标
➢ 事故调查的目的不是为了追责任、分摊过失；而是为了防止同样差错的再次发生。 ➢ 因此，事故调查的首要目的应是找到系统的缺陷，加强系统的防御。从这一点来看，应该将
差错视为结果而非原因。
2．要实现有效的差错管理在于系统的不断改进而非局 部的修整
➢ 总倾向于将注意力集中在发生差错的人身上，并努力确保 该事件不会再次发生。然而设法阻止个人差错的再发生， 无异于是在打蚊子。
5.2.1 HFACS （人为差错分析和分类系统）结构体系
人为差错分析和分类系统（human factors analysis and classification system， HFACS）。它建立在REASON模型基础上，定义了REASON模型中的隐性因素和显性因素， 描述了四个层次的失效，每个层次都对应于REASON模型的一个层面。
2. 差错本质上并不是坏事
➢ 差错不好的一面是它有可能造成不良后果，甚至导致事 故，造成人员伤亡和财产的损失。而差错的另一面是十 分有用而且能够预防，差错也能帮助我们走向成功。
➢ 差错和智能如同一枚硬币的两面。差错不只是为智能所 付出的代价，而是我们智能的一部分，并且成为保证可 靠性的基础。差错能让我们“吃一堑长一智”。
差错管理应该遵从以下原则： ➢ 科学对待差错，打破责备怪圈； ➢ 系统管理差错，不断改进系统； ➢ 合理调配资源，关注可管理因素。
5.1.1 科学对待差错，打破责备怪圈
人为差错不是道德问题。 人为差错的后果可能是令人感到不快甚至极具破坏
性，但它的发生就像呼吸与睡眠一样，是人类生活 中不可或缺的一部分。 人的易错性可以减轻，但永远也不可能消除。
复性Байду номын сангаас错。
的人们变得更为杰出。
➢ 将这些重复发生的差错类型锁定为 解决的目标，是利用有限的资源进 行差错管理的最有效方法。
➢ 优秀的工作人员会定期在心里演练对各种情况的反 应，以此方式让自己在面临那些潜在的挑战性工作 时能有所准备。
第5章 维修差错管理工具
5.2 HFACS-ME（维修中的人为差错分析和分类系统）
➢ 打死一只蚊子，其他的蚊子还会来叮咬。解决蚊子问题的 唯一方法是将它们赖于繁殖的湿地抽干。
➢ 不安全的活动在坏设备、恶劣工作条件、商业和运行的压 力等“湿地”中繁殖。
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5.1.3 合理调配资源，关注可管理因素
差错管理的关键是以有限的资源来纠正和改进绝大多数可以改进 的事情。简而言之，这意味着差错管理是管理可管理的事情。
1．解决重复多发差错
2．将表现良好的员工变成表现杰出的员工
➢ 差错可能源于各种情况特定的组合， ➢ 大量的统计数据表明，严重事故经常是由那些有着
也可能源于反复出现的工作状况。
丰富工作经验并且长期以来无不良记录的人导致的。
前者是随机差错，就是说差错的发
生很难预测；而后者是系统性或重 ➢ 差错管理的首要目的是使那些训练有素、积极进取
➢ 可以说航空器的每一次进步可能都是一次血的教训换来 的。
第5章 维修差错管理工具
3. 以科学的方式对待差错
➢ 应该尽可能消除人的感情因素和法律、道义上的“谴责”和“责任”，改变将人为差错看成是 一种纯粹失败的思维方式，采用一种更全面更有说服力的态度来对待人为差错。
➢ 承认犯错误是人的天性，对差错采取正确态度，鼓励人们报告差错并采取积极的预防措施，这 样才能防止差错的重复发生。
HFACS是一种同时具有科学性和实用性的用于事故调查和分析的工具。
HFACS-ME中的ME是maintenance extension的缩写， HFACS-ME是HFACS在维修中应 用的扩展。
➢ 中国民航局已经建立了强制信息报告系统和自 愿报告系统来收集系统安全信息。
• 所谓强制信息报告系统是对飞行事故、地面航 空事故和事故症侯要求强制报告。
• 自愿报告系统则是针对航空运行中存在的大量 不安全事件、运行差错或运行危险源进行自愿 报告。
• 通过鼓励维修人员报告发生在自己工作中的差 错、危险源而提醒、帮助其他可能受到同样安 全威胁的同行，将工作中的差错转化为对集体、 团队和组织的贡献。
• 为了消除报告人担心遭受处罚的心理，必须制 定明确的政策来鼓励和保护报告人，提高自愿 报告的积极性。
第5章 维修差错管理工具
5.1.2 系统管理差错，不断改进系统
差错是在系统中发生的，对待差错要采用系统方案。
1．差错是结果，不是原因
➢ 根据前面讲到的REASON模型，差错事件是由显性失效和隐性状况共同作用发生的。操作人 员是处于系统界面的末端，他们并非事故的策动者，而是“已等待中的事故”的承受者。
第5章 维修差错管理工具
1. 打破责备怪圈
➢ 差错是由人的本性所决定的，所以要指望一个人从不犯错误是绝对不可能的。 ➢ 对于他人所犯的差错，被看作是一种选择的结果，认为有故意的成分，因此应该遭到责备。在受到责备之
后，还重复发生此类差错，理所当然更应该受到责备，因为它们似乎是蓄意地、无视警告和不服从制裁。 如此这样，责备循环下去，形成了责备怪圈。 ➢ 通常责备包括警告、处罚、教导“工作要仔细”等。 ➢ 实际上人们的行动自由仅仅是幻想。所有成年人的行为在某种程度上都受到自己不能够控制的诸多因素 （例如，人们普遍存在从众心理和服从权威）所限制。
《人为因素和航空法规》第2版 上篇
第05章 维修差错管理工具
第5章 维修差错管理工具
5.1 维修差错管理原则
目前的差错管理技术中，大部分技术是为了防止事故征候和事故再次发生。虽然证实是有价 值的，但也存在局限性。
所有的管理实质上都依赖于Earl Wiener的4P理论：原则（philosophy）、政策（ policy）、 程序（procedure）和实践（practices）。在差错管理中，原则的价值至少是其他三方面 的两倍。