村卫生室基本药物检查表
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村卫生所基本药物督查表
3、医疗服务规范，门诊有病历、有登记，处方书写规范，收费、药品价格有公示（5分）
门诊无病历的扣1分，无登记扣1分；抽查10张处方，一张不规范扣0.5分；收费项目、药品价格未公示的扣3分。
药品网上集中采购
20
1、所有药品均通过乡镇卫生院在省医药采购服务平台上进行网上采购（15分）
未制订采购计划的扣5分，抽查一个月采购单据与乡镇卫生院收到采购计划单据核对不一致的扣2分；未对配送公司配送药品进行及时验收签字的扣5分，抽查一个月药品收货清单与回交卫生院清单不一致的扣2分。
2、药品购进有记录（3分）
无记录扣3分，不完整扣1分
3、药品建有明细台帐（2分）
无台帐扣2分，台帐未及时更新扣1分。
基药配备及使用
15
1、药房整洁卫生，药品摆放合理，有标签，有标价。（5分）
药品摆放凌乱扣1分，无标签扣2分，未标价扣2分。
2、全部配备和使用国家基本药物或省增补目录药品（10分）
除少量农村居民必须的外用药品（如清凉油，原则上不超过总品种的5%）外，每发现一种非基药或非增补目录药品扣1分，扣完为止。
收费项目药品价格未公示药品网上集中采购201所有药品均通过乡镇卫生院在省医药采购服务平台上进行网上采购15分抽查一个月采购单据与乡镇卫生院收到采购计划单据核对不一致的扣未对配送公司配送药品进行及时验收签字的扣分抽查一个月药品收货清单与回交卫生院清单不一致2药品购进有记录3分无记录扣3分不完整扣1基药配备及使用151药房整洁卫生药品摆放合理有标签有标价
药品零差率销售
30
所有药品实行零差率销售（30分）
抽查10种药品，发现一种未执零差率销售扣10分，扣完为止。
基药报表真实规范
15
1、基药报表有专人负责（2分）
门诊无病历的扣1分，无登记扣1分；抽查10张处方，一张不规范扣0.5分；收费项目、药品价格未公示的扣3分。
药品网上集中采购
20
1、所有药品均通过乡镇卫生院在省医药采购服务平台上进行网上采购（15分）
未制订采购计划的扣5分，抽查一个月采购单据与乡镇卫生院收到采购计划单据核对不一致的扣2分；未对配送公司配送药品进行及时验收签字的扣5分，抽查一个月药品收货清单与回交卫生院清单不一致的扣2分。
2、药品购进有记录（3分）
无记录扣3分，不完整扣1分
3、药品建有明细台帐（2分）
无台帐扣2分，台帐未及时更新扣1分。
基药配备及使用
15
1、药房整洁卫生，药品摆放合理，有标签，有标价。（5分）
药品摆放凌乱扣1分，无标签扣2分，未标价扣2分。
2、全部配备和使用国家基本药物或省增补目录药品（10分）
除少量农村居民必须的外用药品（如清凉油，原则上不超过总品种的5%）外，每发现一种非基药或非增补目录药品扣1分，扣完为止。
收费项目药品价格未公示药品网上集中采购201所有药品均通过乡镇卫生院在省医药采购服务平台上进行网上采购15分抽查一个月采购单据与乡镇卫生院收到采购计划单据核对不一致的扣未对配送公司配送药品进行及时验收签字的扣分抽查一个月药品收货清单与回交卫生院清单不一致2药品购进有记录3分无记录扣3分不完整扣1基药配备及使用151药房整洁卫生药品摆放合理有标签有标价
药品零差率销售
30
所有药品实行零差率销售（30分）
抽查10种药品，发现一种未执零差率销售扣10分，扣完为止。
基药报表真实规范
15
1、基药报表有专人负责（2分）
基本药物调查表13A
表13A：基本药物价格变化情况
项目
目录范围
序号
基本药物名称（通用名）
剂型
规格
实施基本药物制度前（2010年1月）
实施基本药物制度后（2011年1月）
零售价（元）
月销售金额（元）
零售价（元）
月销售金额（元）
编码
P1
P2
P3
P4
P6
P7
P8
P9
目录类型
国家基本药物目录中的药品
1
青霉素
0．5
G
2
3
……
4、填表示例
目录范围
序号
基本药物名称
（通用名）
剂型
规格
实施基本药物制度前（2009年11月）
实施基本药物制度后（2010年11月）
零售价（元）
月销售金额（元）
零售价（元）
月销售金额（元）
国家基本药物目录中的药品
1
头孢呋辛酯片
片剂
250mg×12片/盒
52.49
1574.70
40.10
1443.60
2
注射用头孢呋辛钠
注射剂
750mg/支
37.19
743.80
28.26
621.72
省级增补药物目录中的药品
1
2
3
……
填表人：联系电话（手机）：
填报日期：年月日
填表说明：
1、填写本医疗机构内所有配备使用的国家基本药物目录和省级增补药物目录中的药品，条目不够请自行增加；
2、填写2010年1月1日至31日和2011年1月1日至31日同时在使用的、且剂型和规格相同的药品.
3、零售价和月销售金额以元为单位，只填写数字，不填写单位；
项目
目录范围
序号
基本药物名称（通用名）
剂型
规格
实施基本药物制度前（2010年1月）
实施基本药物制度后（2011年1月）
零售价（元）
月销售金额（元）
零售价（元）
月销售金额（元）
编码
P1
P2
P3
P4
P6
P7
P8
P9
目录类型
国家基本药物目录中的药品
1
青霉素
0．5
G
2
3
……
4、填表示例
目录范围
序号
基本药物名称
（通用名）
剂型
规格
实施基本药物制度前（2009年11月）
实施基本药物制度后（2010年11月）
零售价（元）
月销售金额（元）
零售价（元）
月销售金额（元）
国家基本药物目录中的药品
1
头孢呋辛酯片
片剂
250mg×12片/盒
52.49
1574.70
40.10
1443.60
2
注射用头孢呋辛钠
注射剂
750mg/支
37.19
743.80
28.26
621.72
省级增补药物目录中的药品
1
2
3
……
填表人：联系电话（手机）：
填报日期：年月日
填表说明：
1、填写本医疗机构内所有配备使用的国家基本药物目录和省级增补药物目录中的药品，条目不够请自行增加；
2、填写2010年1月1日至31日和2011年1月1日至31日同时在使用的、且剂型和规格相同的药品.
3、零售价和月销售金额以元为单位，只填写数字，不填写单位；
基层医疗卫生机构实施基本药物制度情况评分表【模板】
七、村卫生室按规定从乡镇卫生院采购药品
村卫生室所有药品从乡镇卫生院采购、配备，专账管理，零差率销售。
15
从乡镇卫生院以外途径采购药品的，扣6分，加价销售的扣6分。无专账扣3分
八、非政府办基层医疗卫生机构药品配备情况
配备使用基本药物品种及金额比例不低于60%
5
金额比例低于60%扣3分，品种比例低于60%扣2分
政府办基层医疗卫生机构（含村卫生室）全部配备使用规定药品，并实行零差率销售。
20
有一家机构（含村卫生室）超范围使用药品扣5分，有一家机构（含村卫生室）加成销售扣5分。村卫生室从乡镇卫生院以外渠道采购药品扣5分。
四、非政府办基层医疗卫生机构药品配备情况
配备使用基本药物品种及金额比例不低于60%
10
有1家不达标扣5分。
5
超过1次扣1分。
五、及时确认网上信息。
在药品验收入库后5个工作日内完成网上签收单的信息填写、确认。
5
每批次药品确认超过1个工作日扣1分。
六、按规定为村卫生室代购药品。
村卫生室药品采购管理规范，村卫生室药品代采、发放有专人负责，专账管理。
10
代采药品无专人、专账管理的扣5分，有村卫生室未纳入药品代采的扣5分。
20
网下采购药物的扣10分。二次议价的扣10分。
三、按确定的采购计划每月合理编制采购计划，并上报县（市）、区卫生计生行政部门。
每月合理编制采购计划，并上报县（市）、区卫生计生行政部门。
15
未编制月采购计划的扣10分。月采购计划编制不合理的扣5分。
四、每月网上采购订单不超过4次。
除临床急需、急救药品等，采购频率原则上每月不超过4次。
分值
评分办法
得分
村卫生室所有药品从乡镇卫生院采购、配备，专账管理，零差率销售。
15
从乡镇卫生院以外途径采购药品的，扣6分，加价销售的扣6分。无专账扣3分
八、非政府办基层医疗卫生机构药品配备情况
配备使用基本药物品种及金额比例不低于60%
5
金额比例低于60%扣3分，品种比例低于60%扣2分
政府办基层医疗卫生机构（含村卫生室）全部配备使用规定药品，并实行零差率销售。
20
有一家机构（含村卫生室）超范围使用药品扣5分，有一家机构（含村卫生室）加成销售扣5分。村卫生室从乡镇卫生院以外渠道采购药品扣5分。
四、非政府办基层医疗卫生机构药品配备情况
配备使用基本药物品种及金额比例不低于60%
10
有1家不达标扣5分。
5
超过1次扣1分。
五、及时确认网上信息。
在药品验收入库后5个工作日内完成网上签收单的信息填写、确认。
5
每批次药品确认超过1个工作日扣1分。
六、按规定为村卫生室代购药品。
村卫生室药品采购管理规范，村卫生室药品代采、发放有专人负责，专账管理。
10
代采药品无专人、专账管理的扣5分，有村卫生室未纳入药品代采的扣5分。
20
网下采购药物的扣10分。二次议价的扣10分。
三、按确定的采购计划每月合理编制采购计划，并上报县（市）、区卫生计生行政部门。
每月合理编制采购计划，并上报县（市）、区卫生计生行政部门。
15
未编制月采购计划的扣10分。月采购计划编制不合理的扣5分。
四、每月网上采购订单不超过4次。
除临床急需、急救药品等，采购频率原则上每月不超过4次。
分值
评分办法
得分
村卫生室基本药物检查表
检查情况记录
符 合
基本 符合
不符 合
3
4 5
6
7
8
9
10 11
调配处方严格执行处方调配制度，做到“四查十对”； 不擅自更改或者代用处方中所列药品，不调配有配伍禁 12 忌或者超剂量的处方；必要时经处方医师更正或重新签 字方可调配；按规定保存处方。 拆零药品保留原包装标签至药品使用完，分装使用保持 13 用具、包装袋（瓶）清洁卫生，拆零包装上写明药品名 称、规格、用法、用量等内容。
检查 中发 现违 法违 规行 为的 情况 说明
被检查单位：
检查人员：
第 1 页
赵庄镇村卫生室基本药物管理情况现场检查表
名称：
序 号
1 2
检查内容
有专人负责药品质量管理 建立明确的药品购进验收人员岗位职责、药品储存养护 人员岗位职责、处方调配人员岗位职责。 建立药品购进、验收、储存、养护管理制度，不合格药 品及退货药品管理制度，药品不良反应报告制度，从药 人员培训、考核制度等。 配备有药学技术人员或相关学历人员负责药品采购、验 收、保管、养护等工作。 每年对涉药人员建立健康档案；按规定患有不适合接触 药品岗位的疾病人员，及时调离涉药岗位。 设置有相对独立药房，配备有与村卫生室规模相适应的 工作台、药橱、药架、地架以及通风等设备或相应的措 施；墙、地、顶棚平整洁净，门窗结构牢固；周围环境 清洁。 基本药物、医疗器械采购统一由乡镇卫生院代购。 验收人员对购进的药品、医疗器械逐批验收，并将验收 情况输入基本药物计算机远程监管系统，建立药品、医 疗器械进、销、存计算机管理情况记录，做到票、帐、 货相符。 药品与非药品，内服药与外用药分开存放，性能相互影 响、易串味的药品及有特殊贮存要求的药品按有关要求 规定存放，药品堆垛与墙、顶不少于30cm，与地面不少 于10cm。 定期检查药品质量和存放环境，发现温湿度不符合要求 及时采取措施解决。 发现不合格药品，按规定程序和要求处理并做好记录， 必要时报告食药监局和卫生局。
基本药物使用情况督查分析表
实施（Do）
1. 改进方案
1、与相关医生进行谈话，并再次下发我
院基本药物目录。 ①不达标科室进行沟通，提高思想认识
2、要求相关人员再次学习《基本药物优
②下月复查，直至达标
先使用制度》。
处理(Action)
检查(Check)
1.持续监控：对不达标科室重点关注， 对门诊处方再次进行抽查，重点关注上
进行数据收集，直至完全达标 。
次抽查中未达标科室，现均已达标
《基本药物》使用情况督查、分析表
2016 年 1-6 月 科室：药剂科 内容： 国家基本药物使用率
1.监测项目： 国家基本药物使用率
2.预期目标：达到 使用率＞35 %
抽查 1 月 1 日至 6 月 30 日门诊处方共 965 张，使用药品总数 2003
3.监测结果： 种，其中基本药物 1182 种，使用率为 59%。在院病人共使用药品 2574 中其中基药为 1718 种，基药使用比例 67%。
4.问题叙述： 本月度所查全院使用总比例达标，其中内科门诊使用比例未能达 标。住院病人用药比例各科均达标。
5.原因分析：
①原因为未达标科室对基药物使用的认识不够。
②神经外科等专科用药在国家基本药物目录中可选择性不多。
6.是否展开调查与改进：√展开 PDCA 调查与改进 □偶发性异常，不需调查
计划(Plan)
村卫生室基本药物制度考核表
村卫生室基本药物制度考核表
基层医疗机构名称：
（一）门诊登记本（30分）
未填写门诊登记本扣10分，填写但不符合要求扣5分。
未有门诊登记本相对应的门诊处方扣8分，有对应的门诊处方单处方与登记本病情不符扣4分，有对应的门诊处方单处方书写不规范扣5分。
是否填写门诊登记本_____;是否填写门诊处方____。
（二）电话调查（20分）
随机对登记本上的患者进行满意度调查，人数不得少于10个人，对治疗效果不满意每个扣2分。
2
（三）、基本药物管理（50分）
未填写村卫生室基药采购台账扣15分，填写不完整扣8分。
未执行村卫生室基本药物使用管理办法扣20分，执行不完善扣10分，未正确摆放基本药物扣10分。
是否填写村卫生室基药采购台账______，填写不完整_______。
是否执行村卫生室基本药物使用管理办法______，执行不完善______，未正确摆放基本药物________。
2。
基层医疗卫生机构基本药物使用情况报表110126
附件：
基层医疗卫生机构基本药物使用情况调查表
基层医疗卫生机构名称：类别（）
填表时间：年月日
填表人：联系电话：
1.国家和省确定的基本药物品种以及临时用药政策是否能够满足本院（中心）的临床用药需求。
（）
①是②否
注：如选择②否，请简要说明原因：。
请提出调整用药政策的意见建议
（不够可另附页）。
2.药品配备使用
3.药品销售情况
表2：药品销售金额（2010年2月1日—2010年12月31日）
4.实施基本药物制度后销售金额前十位的临时用药品
种（通用名）
表3：
5.请列出上级医院转到本院的前五位病种（按照就诊数量多少顺序排列），每个病种常用的前五种药品（药品使用
按照优先顺序排列，通用名）：
表4：
6.请列出2010年报备的临时用药品种名单（请另附纸张）。
优先使用基本药物定期检查表
优先合理使用基本药物督查、分析、反馈表督查人：督查时间：
检查方法：1.查看科室落实《贯彻执行国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》的相关文件、制度、方案。
2.查看临床用药是否符合国家基本药物的基本规定和用药目录。
3.查看职能部门对临床科室是否优先合理使用基本药物进行督查、分析、反馈情况。
4.查看药剂科等相关职能部门及专门人员利用科学手段对合理用药检查分析反馈资料与药品库存状况。
5.查看对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例情况。
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检查情况记录
符合
基本 符合
不符 合
3
4 5
6
7
8
9
10 11
调配处方严格执行处方调配制度，做到“四查十对”； 不擅自更改或者代用处方中所列药品，不调配有配伍禁 12 忌或者超剂量的处方；必要时经处方医师更正或重新签 字方可调配；按规定保存处方。 拆零药品保留原包装标签至药品使用完，分装使用保持 13 用具、包装袋（瓶）清洁卫生，拆零包装上写明药品名 称、规格、用法、用量等内容。
丰县村卫生室基本药物管理情况现场检查表
名称：
序 号
1 2
检查内容
有专人负责药品质量管理 建立明确的药品购进验收人员岗位职责、药品储存养护 人员岗位职责、处方调配人员岗位职责。 建立药品购进、验收、储存、养护管理制度，不合格药 品及退货药品管理制度，药品不良反应报告制度，从药 人员培训、考核制度等。 配备有药学技术人员或相关学历人员负责药品采购、验 收、保管、养护等工作。 每年对涉药人员建立健康档案；按规定患有不适合接触 药品岗位的疾病人员，及时调离涉药岗位。 设置有相对独立药房，配备有与村卫生室规模相适应的 工作台、药橱、药架、地架以及通风等设备或相应的措 施；墙、地、顶棚平整洁净，门窗结构牢固；周围环境 清洁。 基本药物、医疗器械采购统一由乡镇卫生院代购。 验收人员对购进的药品、医疗器械逐批验收，并将验收 情况输入基本药物计算机远程监管系统，建立药品、医 疗器械进、销、存计算机管理情况记录，做到票、帐、 货相符。 药品与非药品，内服药与外用药分开存放，性能相互影 响、易串味的药品及有特殊贮存要求的药品按有关要求 规定存放，药品堆垛与墙、顶不少于30cm，与地面不少 于10cm。 定期检查药品质量和存放环境，发现温湿度不符合要求 及时采取措施解决。 发现不合格药品，按规定程序和要求处理并做好记录， 必要时报告食药监局和卫生局。
检查 中发 现违 法违 规行 为的 情况 说明
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序 号
检查内容
检查情况记录
符合
基本 符合
不符 合
被