急性失血患者液体复苏和输血
创伤失血性休克液体复苏
创伤失血性休克是一种常见的临床急危重症 。它是1-44岁年龄段的第一位死因。
创伤失血性休克的处理原则: 针对病因止血 、有效的液体复苏、快速转运。
创伤失血性休克抢救流程: 快速评估--紧急 处理--液体复苏--快速转运至条件较好的 EICU或上级医疗结构--高级脏器功能支持-病情再评估。
液体复苏到底该怎么实施
液体复苏监测指标
传统观念中, 休克与否及其程度是由血压、 心率和尿量等指标来判断, 这一标准对以血 压过低、极度心动过速、少尿为特征的失 代偿性休克是有用的, 但是大部分创伤病人 的血压、心率、尿量恢复正常后, 血浆乳酸 含量仍然升高, 混合静脉氧饱和度仍然下降。 休克的本质在于微循环障碍, 单纯的血压并 不能准确反映器官的灌注和代谢状况。 “休克深藏于组织中, 不能仅通过测血压发 现休克”。
• 目前将全身监测指标已完全恢复正常, 而 pHi仍低的状态称为“隐性代偿性休克”。
• 是否存在“隐性代偿性休克”, 胃肠道血 运能更敏感地反映循环变化。
• “隐性代偿性休克”的主要危害是导致胃 肠粘膜屏障损害、造成细菌和内毒素移位, 进而诱发严重的脓毒症和MODS。
• 为预防这一致死性的威胁, 应努力纠正胃 肠粘膜的缺血和缺氧状态, 提高pHi至正常 。
• 7.5％氯化钠只输入相当于失血量的10％-25％, 即能使循环复苏。
胶体溶液
• 胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成胶体 （羟乙基淀粉溶液）。
• 优点: 扩容效能强、扩容时间持久、所需液 体量小、组织水肿轻。
• 缺点: 肾小球滤过率下降、凝血障碍。
胶体液可能产生毛细血管渗漏
毛细血管渗漏的特点: 外周组织水肿，经充分 输液仍有顽固性低血容量。毛细血管渗漏 导致的组织水肿不能通过控制入量或强制 性利尿得到解决，甚至适得其反，引起组 织灌注不足。
紧急抢救非同型输注的管理规程
紧急抢救非同型输注的管理规程1、目的在医院输血科ABO和Rh(D)同型血液的贮存量不能满足紧急输血需要时，为保证紧急情况下的输血救治，依据《临床输血技术规范》的相关规定，特制定本规程。
2、适用范围适用于其他医疗措施不能替代的输血。
为挽救患者生命，赢得手术及其他治疗的宝贵时间而必须施行的紧急输血。
其指征为下列3种情况之一：①患者急性失血达自身血容量的40%以上；②患者已呈现失血休克状态；③突然发生无法控制的快速出血（如胸腔大血管破裂、肝脾破裂等）。
3、职责3.1临床医师3.1.1负责在《临床输血申请单》上说明临床输血紧急情况，所需血液品种及量，由主治医师以上人员签名报医务部批准。
3.1.2实施紧急非同型血液输注应履行告知义务，在《输血治疗知情同意书》上记载理由，由患者或其亲属签名，入病历。
3.2医务部：负责审批、备案，并在《临床输血申请单》上签名盖章。
3.3输血科技术人员：负责血型鉴定和输血相容性检测，其检测方法与ABO同型输血相同，执行相关的标准操作规程。
红细胞交叉配血主侧相合后准备发放。
4、管理要求4.1经治医师首先为患者建立静脉通路，最好静脉插管，通过插管采集供血型鉴定和交叉配血试验用的血标本。
4.2输血科立即与采供血机构联系，说明哪种血液不能满足紧急输血的需要。
4.3多名工作人员处理多名创伤患者时，应该有一名工作人员负责血液的申请并与输血科进行联系，告知输血科每个患者需要在多长时间内得到血液的品种和数量。
4.4血样标识：每个患者的血样管和申请单上应该清楚的贴有患者姓名和唯一标识的住院号标签。
如无法识别患者，应该使用某种紧急入院号或标识。
在确信获得了患者准确信息后，才使用姓名；短时间内同一患者的2次申请单，应使用与第一份申请单和血样上相同的标识编号，以便输血科工作人员知道他们处理的是同一名患者。
4.5急性失血患者如经液体复苏后收缩压能维持在10.66kPa（80mmHg）左右可暂不输血，因为患者维持在许可的低血压状态可减缓出血，防止在伤口处形成的一个不结实的止血血栓（白色血栓）被血流冲走。
战(创)伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题
战（创）伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题休克无论平时还是战时，其发生率和病死率都很高，战创伤休克的发生率为10%〜15%，高技术局部战争发生率可高达25%〜30%。
近年对失血性休克的治疗提出了很多新方法和措施，尤其对液体复苏方面进行了很多有益探索，提出许多新的看法。
因此，本文就战（创）伤失血性休克液体复苏的策略及存在的问题进行总结分析。
1战创伤休克早期液体复苏方法战创伤失血性休克死亡的原因主要是大量出血致严重持续的低血容量休克，甚至心搏骤停。
目前，复苏有传统的即刻复苏和最新研究较多的延迟复苏。
即刻复苏：是以最快的速度给予液体和血管活性药物，在短时间内恢复有效循环血量维持重要脏器灌注。
延迟复苏：又叫限制性液体复苏，指患者在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏［1-3］。
传统的复苏方法并不能提高患者的存活率，事实上有增加病死率和并发症的危险。
近十年来随着休克病理生理研究的不断深入，以及对组织体液和氧代谢的深入研究，这些传统的休克液体复苏概念正受到挑战，因为该复苏方案多以出血已控制休克模型为基础，所以在前线（院前）或急诊出血未控制的情况下休克应如何救治仍然有争论。
鉴于失血性休克在战时较多，故选择在此领域有突出成就的美军、英军及以色列军队在战时总结的失血性休克进行分析。
1.1美军对战伤失血和休克推荐的复苏原则已控制出血伤员可建立静脉通道，伤情稳定（桡动脉脉搏强）可不予输液，密切观察，提倡口服补液；对有休克表现的（桡动脉脉搏微弱）可用乳酸林格液或6%的羟乙基淀粉维持平均动脉压在70mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右;未控制出血性休克：给予小剂量（限制性）补液，考虑到液体携带的问题，首次补液为7.5%Nacl和6%右旋糖酐（HSD）250ml（缓慢输注至少＞15min）伤员无反应再给250ml,总量不超过500ml。
也有输注全血或血浆的方案，可达到很好的复苏效果。
输血科紧急非同型血液输注管理规程
紧急非同型血液输注管理规程1.目的在输血科ABO和RhD同型血液的贮存量不能满足紧急输血的需要时，为保证紧急情况下的输血救治，依据《临床输血咨询服务管理程序》的要求制定本规程。
2.适用范围适用于其他医疗措施不能替代的输血。
为挽救患者生命，赢的手术及其他治疗的宝贵时间而必须实行的紧急输血。
其指证为下列3种情况之一：①患者急性失血达自身血容量的40%以上；②患者已呈现失血性休克状态；③突然发生无法控制的快速出血（如胸膜腔大血管破裂、肝脾破裂等）。
3.职责3.1 临床医师1 .1.1负责在《临床输血申请单》上说明临床输血紧急情况，所需血液品种及量，由主治医师以上人员签名报医疗机构业务主管部门批准。
3 .1.2实施紧急非同型血液输注应履行告知义务，在《输血治疗同意书》上记载理由，由患者或其亲属签名，入病例。
3.2 业务主管部门3.2.1负责审批、备案，并在《临床输血申请单》上签名盖章。
3・3输血科技术人员3.3.1负责血型鉴定和输血相容性检测（交叉配血试验），其检测方法与ABO同型输血相同，执行《紧急非同型交叉配血试验标准操作规程》。
4.管理要求4.1 经治医师首先为患者建立通畅的静脉通路，最好静脉插管，通过该插管采集供血型鉴定和交叉配血试验用的血标本。
4.2 输血科立即与采供血机构联系，说明哪种血液不能满足紧急输血的需要。
4.3 如果有多名医护人员处理多名伤员，此时应指定1名医师负责血液申请并与输血科联络。
每个患者的血标本和输血申请单上应清楚地标明患者姓名和唯一性病案号。
若无法识别患者（如患者昏迷），可在病案号基础上加紧急入院号（如01号、02号……）,因为在这种情况下，很容易在确认受血者身份和粘贴血标本标签时出错。
4.4 如果在短时间内发出了另外一份针对同一名患者的《临床输血申请单》,应使用与第一份《临床输血申请单》和血标本上相同的标识编号，以便输血科技术人员知道他们处理的是同一名患者。
4.5 急性失血患者如经液体复苏后收缩压能维持在10.66kPa （80mm1.1.g）左右可暂不输血，以为患者维持在许可的低血压状态可减缓出血，防治在伤口处形成一个不结实的止血血栓（白色血栓）被血流冲走。
失血性休克的临床特点与治疗
失血性休克的临床特点与治疗作者：郭维郭杨来源：《中国社区医师》2008年第21期临床特点失血的生理反应当血容量丢失后，机体产生一系列代偿反应。
首先是心率增快和心肌收缩增强，而后出现外周血管收缩(皮肤、骨骼肌及内脏)，以保证血流供给生命器官，此时组织已发生低灌注。
当失血量达1/3时，血压下降。
所以，诊断休克不能以收缩压为标准，这样会延迟诊断。
有关单纯失血、失血性低灌注及失血性休克的诊断标准见下文。
失血时一般心率首先增快，但如服用β受体阻滞剂的病人，不管休克严重到何种程度，心率均不增快。
腹腔或盆腔出血可刺激迷走神经，以致心率可不增快。
单纯失血、失血性低灌注及失血性休克鉴别①单纯失血：有出血，但P100次／分。
③失血性休克：有出血，至少符合表1中4项。
出血分类Ⅰ级(失血O％～15％)：无并发症，仅轻度心率增快；无血压、脉压及呼吸变化；③如失血约10％，毛细血管充盈延迟3秒以上。
Ⅱ级(失血15％～30％)：心率增快(>100次／分)、呼吸加速、脉压下降、皮肤湿冷、毛细血管充盈延迟、轻度焦虑。
Ⅲ级(失血30％～40％)：明显呼吸急促、心率增快、收缩压下降、少尿、明显意识改变(如烦躁不安)。
如无创伤及其他体液丢失，要使收缩压下降，至少要失血30％～40％。
多数病人需要输血，但最后决定是否需要输血，应看输液效果。
Ⅳ级(失血>40％)：明显心率增快、收缩压下降、脉压差很窄(或测不到舒张压)、少尿或无尿、意识状态受抑(或意识丧失)、皮肤苍白或湿冷；这是即刻致命的失血量。
创伤性休克病人，除考虑失血外，必须考虑其他原因。
如心包填塞(心音遥远、颈静脉怒张)、张力性气胸(气管移位、单侧呼吸音减弱)、脊髓损伤(皮肤温暖、无心动过速、有神经系统体征)。
致命性出血常发生于如下4个部位，胸部、腹部、大腿及体表。
胸部应仔细听诊，致命性出血常发生在心肌、血管及肺撕裂伤：腹部压痛及膨隆提示腹腔内损伤；大腿畸形肿胀提示股骨骨折或大腿出血。
紧急抢救配合性输血管理制度
紧急抢救配合性输血管理制度为保障紧急抢救患者情况下临床血液能快速安全输注于临床，根据《突发公共卫生事件应急条例》、《艾滋病防治条例》、《临床输血技术规范》，结合我院实际，特制定本制度。
一、目的建立临床特殊急重症患者输血的应急快捷通道，确保临床特殊急重症患者得到最为及时的输血救治，提高抢救成功率。
二、适用范围适用于产科急症、急诊外伤大出血等患者临床用血申请、发放整个过程中。
三、职责1、输血科值班人员执行本制度。
2、相关用血科室严格掌握急诊使用范围。
3、医务科负责协调、监督。
四、工作程序1、临床科室（主要是产科和外伤急诊科）收容到产科急症、急诊外伤大出血等需要急诊输血救治的患者时，可立即向输血科提交输血申请单和配血标本，并在申请单上标注紧急字样或告知输血科紧急程度。
2、值班人员收到该输血申请单时要给予优先处理，在申请单上准确填写收单时间（具体到分钟），同时送血人员签字确认。
3、值班人员在收到紧急输血申请单后，要确保在20分钟时间内将血发出（临床未及时取血除外），血型鉴定与交叉配血均采用手工方法进行，血浆解冻时可以不套解冻袋，直接将血浆放入解冻箱内，以缩短解冻时间。
4、紧急患者可以在没有血型结果的情况下即提交输血申请单，但必须同时抽血送检验科检查血型和免疫学检测。
我科值班人员必须在发血之前得到检验科的血型结果和临床医生在申请单上标注输血前检测项目已抽血的提示，血型结果一致时方可发血。
5、RH阴性患者急诊输血① Rh阴性患者紧急输血而无同型Rh阴性血，应首先考虑供给Rh阴性O型悬浮红细胞，如患者延误输血而可能危及生命时，患者为Rh(D)阴性且含有抗-D，必须输注Rh(D)阴性血。
②患者为Rh(D)阴性，未检测到抗-D，如需要紧急输血又无同型血，男性患者及无生育能力的妇女可输Rh(D)阳性血，但须征得患者家属或监护人的签名同意，并在《输血治疗同意书》上注明。
以后需要输血时有可能只能输注Rh(D)阴性血。
③患者为Rh(D)阴性，未检测到抗-D，有生育能力的妇女(包括女童)，最好输注Rh(D)阴性血。
急性失血病人的液体复苏与输血最新教学课件ppt
对于严重失血病人，可能需要进行输血治疗。根据病人的血红蛋白水平、失 血量等因素，制定合理的输血方案。
输血
输血前准备
对病人进行血型检测和交叉配血试验，确保供血与病人血型相匹配。同时准备好 输血所需物品和设备。
输血过程
按照输血操作规程进行输血。先缓慢输注少量血液，观察病人无不良反应后，再 逐渐加快输血速度。输血过程中要密切观察病人的生命体征体格检查应当迅速、准确进行。
2
在进行病史采集和体格检查的同时，要注意保 护医护人员安全，避免患者感染。
3
要充分考虑患者情绪和心理状态，给予必要的 心理支持和安抚。
06
急性失血病人的急救处理
止血
01
压迫止血
适用于伤口位置较浅，且无重要血管损伤的情况。立即使用无菌纱布
或干净敷料压迫伤口，并施加一定压力，以减少出血。
对今后教学的建议
加强临床实践能力的培养
在今后的教学中，应该更加注重实践操作，让学生多进 行实际操作，提高临床技能。
不断更新教学内容
随着医学技术的不断发展，应该及时更新课件内容，反 映最新的临床实践和学术进展。
增加病例讨论环节
可以在教学中增加病例讨论环节，引导学生深入分析病 例，提升学生的临床思维能力和解决问题的能力。
02
急性失血病理生理
急性失血定义
急性失血
指短时间内出血量超过全身血量的20%或超过1000ml
不同部位出血
如胃肠道出血、泌尿生殖道出血、腹腔出血等
急性失血后生理变化
血容量减少
导致休克、组织低灌注、器官 功能障碍
交感神经兴奋
引起心率加快、血管收缩、血压 升高
炎症反应
激活炎症介质，导致全身炎症反应 综合征
《紧急非同型血液输注管理制度》
《紧急非同型血液输注管理制度》
一、目的
在ABO同型血液的贮存量不能满足紧急输血的需要时，为保证紧急情况下的输血救治，制定本规程。
二、适用范围
适用于其他医疗措施不能替代的输血。
为挽救患者生命，赢得手术及其他治疗的宝贵时间而必须实施，但输血科和血站暂时无法提供同型血液时的紧急输血。
三、职责
（一）业务主管部门
医务科负责审核并报分管院长审批、备案，并在《临床输血申请单》上签名盖章。
（二）临床医师
1.负责在《临床输血申请单》上说明临床输血紧急情况，所需血液品种及量，由主治医师以上人员签名报医务科。
2.实施紧急非同型血液输注应履行告知义务，在《输血治疗同意书》上记载理由，由患者或其亲属签名，入病历。
（三）输血科技术人员
第 1 页/ 共4 页。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
细胞外 500ml
细胞内
血管 内
450ml
组织 间隙
50ml
细胞外
细胞内
血管 内
组织 间隙
450ml ← 350ml
平均扩容效果略小于1
平均扩容效果略小于5
范围：扩容250～750ml
范围：扩容300～600ml
急性失血患者液体复(苏休和克输血病人早期扩容不能
8
使用分子量大的胶体液)
5%GS 3000ml
急性失血患者液体复苏和输血
20
亡
率 组织间液缺少28% 70%
全血+血浆 →组织间液缺少30% 死亡率80%
平衡盐溶液+红细胞 → 存活率达70%
首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施
首批2000ml林格乳酸钠液20min内输入后的反应
迅速反应
短暂反应 无反应
生命体征 估计失血量 追加晶体液 输血 备血 手术干预
恢复正常 ＜20% 不一定 不一定 配血备用 有可能
急性失血患者液体复苏和输血
10
1.首批晶体液扩容 早期有效扩容是改善预后的关键； 失血性休克补充血容量和组织间液都很重要； 动物实验证实先输晶体液好； 经验证明首批扩容液应“先晶后胶”； 晶体液用量至少为失血量的3～4倍；
急性失血患者液体复苏和输血
11
动物实验表明（犬）
血容量得到补充
死
单纯输注全血 → 红细胞也补充
琥珀酰明胶（佳乐施，血定安） 脲联明胶（海脉素，血代，菲克血隆） 3.羟乙基淀粉（706代血浆，万汶，贺斯等） *血浆蛋白制品（白蛋白，PPF） *血浆（不宜作扩容剂）
急性失血患者液体复苏和输血
15
未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液： ⑴有些胶体液的COP>血浆，把组织间隙的水 分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水； ⑵人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小 分子利尿，医生误认为血容量已补足。
急性失血患者液体复苏和输血
3
病程早期Hb和Hct不能反映失血量
• 失血早期血液未稀释，Hb和Hct可正常； • 大量扩容后，RBC可能被过度稀释； • 失血伴有功能性细胞外液转移到第三间隙
而使血液浓缩。
急性失血患者液体复苏和输血
4
㈡失血后的代偿机制和液体转移
1.血流重新分布：转向心和脑（自身输血） 2.组织间液迅速向血管内转移(自身输液)
4
钠液(平衡液）
5%葡萄糖 氯化钠溶液
154 154
正常血浆 电解质浓度
142 103 27 5
Ca++ 乳酸根 葡萄糖
4. 5 4. 5 45
5 5
急性失血患者液体复苏和输血
14
全血和血浆虽能扩容，但扩容时未必需要。 2.胶体液扩容 *人造胶体液（血浆代用品，代血浆）
1.右旋糖酐（中分子、低分子） 2.明胶制剂：
DO2：氧输送； SaO2 ：动脉血氧含量 ； CO：心输出量
影响氧输送（DO2） 的因素主要是心 输出量（CO）和血红蛋白浓度（ Hb ）， 而CO减少的威胁要大于Hb 浓度的降低。
急性失血患者液体复苏和输血
19
㈢氧离曲线右移 Hb＜90～100g/L开始右移 Hb＜65g/L明显右移，有利于组织摄氧。 * 有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差； * 严重创伤或感染代谢率↑→氧耗量↑， 耐受力↓。
急性失血患者液体复苏和输 血
外伤或手术可引起急性失血； 急性失血未必都要输血； 有输血指征不一定要输全血； 只有合理输血，才能节约用血。 节约用血的措施有三条： 一是杜绝不合理用血； 二是开展成分输血； 三是提倡自体输血。
急性失血患者液体复苏和输血
2
一、 病理生理 ㈠失血量和休克分度
临床症状取决于失血量和速度。 失血量＜15%血容量，心率↑，无休克症状。 ＞20%早期休克 ＞30%明显休克 ＞40%重度休克 大量出血：数小时内失血量＞40%血容量。 诊断的难点在于发现早期（代偿期）休克症状； 治疗的关键在于及时扩容（而不是输血）。
失血1000ml，最初达120ml/h，渐 减慢 失血2000ml，500～1000ml/第1h
急性失血患者液体复苏和输血
5
3.组织间液向细胞内转移 这种液体转移与细胞膜受损，Na+-K+-ATP
酶活性下降有关； * 急性失血时血容量↓↓，组织间液↓↓。 组织间液近似于晶体盐溶液 * 不用晶体液补充这种“额外”减少，导致严
细胞外
细胞内
1000ml
血管 组织 内 间隙
2000ml
250ml 750ml
扩容效果1/12
等渗含钠液3000ml
细胞外
细胞内
3000ml
血管 组织 内 间隙
750ml 2250ml
扩容效果1/4
急性失血患者液体复苏和输血
9
影响因素 ：
* 原先容量丢失程度 * 扩容治疗是否足够 * 原先胶体渗透压（COP） * 毛细血管通透性
失血量<30%血容量，不必补充胶体液。 失血量>30%血容量，加用胶体液。 “晶”与“胶”的比例：2:1或3:1，可达4:1
急性失血患者液体复苏和输血
16
三、贫血时的代偿机制
心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。 代偿机制有三方面： ㈠氧吸取率↑
正常人静息时有70%的氧未被摄取； 未被吸取的氧可通过摄取率↑被机体利用； 严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率↑， 氧耗量维持恒定。
急性失血患者液体复苏和输血
17
㈡心输出量↑ 心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加5 倍； 急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率↑； 血容量补足后，心肌收缩力↑，每搏输出量↑； 血液稀释→血粘度↓→外周血管阻力↓→心输出 量↑。
急性失血患者液体复苏和输血
18
Fick公式：
DO2 =1.34×SaO2 × Hb×CO ×10
重后果（急性肾衰）。
急性失血患者液体复苏和输血
6
体液间隙和体液分布
体液（约占体重60%)
细胞外液20%
细胞内液40%
血管内 组织间液
5%
15%
（细胞内间隙）
血容量 约体重
7%
正常成人血容量为70~75ml/kg体重
急性失血患者液体复苏和输血
7
二、扩容治疗
不同液体的扩容效果
5%白蛋白500ml
25%白蛋白100ml
短暂改善 20%～40% 必需 需要 配好即输 很可能
无改善 ＞40%
必需 急需 紧急发血 极有可能
急性失血患者液体复苏和输血
13
电解质溶液（含钠液，或“晶体液”）
Na+ Cl- HCO3- K+
生理盐水
154 154
(0.85-0.9%)
林格氏液
154 162. 5
4
林格氏乳酸 145 108. 5