冠心病护理查房记录(CICU)
冠心病的护理查房
冠心病的护理查房时间：2011年06月7日14:30地点：医生办公室主持人：XXX护士长主讲人：XXX记录人：XXX参加人员：副主任护师XXX、XXX、XXX、主管护师XXX、XXX、护师XXX、XXX、XXX、XXX、护士XXX、XXX、XXX、XXX及实生XXX护士长：很高兴各位姐妹能聚在一起讨论研究。
今天我们的查房内容是冠心病的护理，希望大家各抒己见。
首先请责任护士XXX汇报一下简单的病史。
简要病史：患者5年前无明显诱因下出现突发胸闷、气促，伴大汗淋漓、呼吸困难、乏力，急至上级医院行介入检查，告知有心脏血管堵塞，未行支架。
以后在上山、活动量增加时有胸闷、气促，无胸痛，休息后可缓解。
入院前一天洗澡时出现胸闷、左下胸痛，伴大汗淋漓、呼吸困难、咳嗽、咳少量白色痰，来我院急诊。
对症治疗后缓解，为求进一步治疗，门诊拟“急性心肌梗塞、心源性哮喘、心功能IV级”收住。
入院查体：T36.9℃，P80次/分，R22次/分，BP110/80mmHg。
患者神志清，精神状态软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
诊治经过：6月5日入院给予一级护理、吸氧、心电监护、利尿、抗凝、扩冠、保胃、降脂、通便治疗必要辅助检查。
明确诊断为“冠心病、急性前壁心梗、肺部感染”。
辅助检查：11-21 CK122u/L，CKMB34u/LPaCO2 32 mmhg，PaO2 60mmhg，PH7.297，BE-9.611-22 CK330u/L，CKMB78u/L11-23 WBC11.4×109 /L，Hb143g/l，plt225×109 /l11-24 PH7.406，PaCO2 40.8 mmhg，PaO2 106.5mmhgX线：右下肺感染，右侧胸膜增厚ECG：V1-V4ST段抬高，II、III、AVF-ST段压低完全性左束支传导阻滞（11-22）各种认识型态：1.健康认识——健康管理型态患者有吸烟史，已吸13年，已戒15年；有饮酒史，已饮30年。
冠心病患者的护理业务查房
4、学会自己测血压，测量血压前，不饮酒、不喝咖啡、浓茶、不吸烟并精神放松,室内温度适宜.
2、嘱病人卧床休息，保持充足的睡眠和休息。协助病人基本生活。
3、加强沟通，鼓励病人诉说自身感受和内心忧虑，与病人
一起讨论可能面对的问题，在精神上给子真诚的安慰和文持。
介绍疾病的相关知识及治疗和护理方案。指导家属在情感上关
心和支持病人，减轻病人的心理压力。对表现出严重焦虑和物
郁的病人，应加强巡视并及时进行干预，以免发生意外.
护理业务查房记录
查房
时间
XXXX.XX.XX
责任
护士
XXX
查房者
XXX
查房
类别
护理业务查房
参加人员签名
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
患者
姓名
郭XX
病案号
XXXX
护理级别
二级
护理
医疗
诊断
冠心病
病情
介绍
患者3天前出现心慌、胸闷，活动后加重，伴有气促、头昏、纳差、上腹部账痛，口服速效救心丸，症状无明显缓解。要求住院冶疗，门诊以“冠心病”收入院。病程中无畏寒、发热、咳嗽、夜间憋醒、胸痛、头痛、咳血、吸吐、腹泻等症状。
护理
问题
1、心慌。
2、活动无耐力。
3、焦虑不安，与担心预后和经济负担有关。
4、知识缺乏：缺少相关的用药和自我护理知识，病人对血压监测，饮食调节知识缺乏。与未接受系统相关知识的教育有关。
冠心病护理查房
护理查房记录时间2014年7月25日地点：目的：支持人：主讲人：患者姓名：李瑞生性别：男年龄：46岁住院号：20372567中医诊断：真心痛，厥证西医诊断：冠心病，2型糖尿病一：患者简介：患者：李瑞生，男，46岁，于2014年7月15日15:14:33入住我科主诉：突发心痛、心跳骤停、心肺复苏后昏迷19天。
现病史：患者19天前饮酒休息时突发胸痛，呈压榨性疼痛，程度剧烈，有濒死感，坚持不缓解，伴大汗、寒战，无恶心、抽搐及意思丧失。
急送至伊川县人民医院就诊，心电图示“机型下壁心肌梗死”，给予“阿司匹林”“阿托他丁钙片”等口服，入院7小时候突发心跳骤停，立刻心肺复苏术，持续胸外心脏按压，气管插管，呼吸机辅助呼吸，并给予相关的急救药物应用等抢救措施，经抢救80分钟后心律恢复，间断自主呼吸5-8次/分，静脉给予多巴胺针维持血压，并当天急送至河科大一附院ICU病房，给予抗凝、血小板聚集，改善脑循环，抗炎，营养支持等对症治疗，并继续给予呼吸机等辅助呼吸，后因患者肺部感染明显，给予气管切开术并于气管切开处给予吸氧，间断吸痰等对症措施，患者始终处于深度昏迷状态，今家人为求进一步中西医结合治疗，遂来我院就诊，急诊一“急性心肌梗死、昏迷”收入我科CCU病房。
刻下症：患者呈深度昏迷状态，喉间有痰鸣音，鼻饲饮食，二便尚可。
既往史：二型糖尿病3年，口服“消渴丸”，空腹血糖为17.8mmol/L；否认冠心病，否认高血压；否认脑梗赛；否认脑出血；否认肺结核；否认肝炎；否认外科手术史；否认输血史；否认献血史。
过敏史：无个人史：无吸烟历史；有饮酒嗜好；每日约1两。
二、体格检查：T：38.6 P:112次/分R：16次/分BP:110/70mmHg舌质暗，苔腻，脉弦数。
神志不清，昏迷状态，平车推入病房，皮肤弹性尚可，全身皮肤黏膜无黄染，皮疹，未见出血点及至蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结触及肿大。
头发无脱发，头颅大小正常，无畸形，无压痛，未触及肿块。
冠心病护理查房记
2.发病机制：
• 冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉狭窄或部分闭塞时， 血流量减少；心肌负荷增加或冠脉血流量骤然下降， 导致心肌血流供求矛盾。 5～10％病人无冠状A主要分支的病变。
• 诱因和加重因素：劳累过度、情绪激 动、运动、心动过速等。
【临床表现】
• 1．症状 典型：发作性心前区疼痛 临床特点为： （1）部位 主要在胸骨体上、中段后或心前区。 （2）性质 “四感”：压迫(榨)感、发闷感、紧 缩感、烧灼感。但具“三不”：不尖锐、不象 针刺、不象刀扎(割)样。发作时患者被迫停止 正在进行的活动。 （3）放射性 左肩、左臂内侧达无名指和小指、 或至颈、咽、下颌部。
四高一抽
– 高龄：每增长10岁，增高1~3倍； – 高血脂：血浆脂蛋白或脂质组成成分异常； – 高血压：收缩压120~130mmHg，40% 收缩压140~149mmHg，1.3倍 – 高血糖 – 抽烟：患病2倍 ；死亡危险21% – 其他：遗传因素；性别；体力活动减少等。
【冠心病分型】
• 根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞 的程度和心肌供血不足的发展程度，可分为 5型。 • 1．隐匿型冠心病 2．心绞痛型冠心病 3．心肌梗死型冠心病 4．缺血性心肌病型（心力衰竭和心律失常 型） 5．猝死型冠心病 因原发心脏骤停而猝然死 亡。多因缺血心肌发生电生理紊乱，引起严 重心律失常所致。
2．体征
• 一般无特殊体征。多数伴有心率快、血压高、 表情紧张、皮肤多汗。
【辅助检查】
• 1．心电图 缺血性ST-T改变（ST段 下移或抬高；T波倒置或直立高大）
2．运动负荷心电图 心电图的改变以 ST段水平型或下斜型下移≥0.1mV （从J点起），持续2分钟作为阳性标 准。
• 3．动态心电图 此项检查诊断冠脉疾病的 敏感性和特异性低于运动试验，但可显示运 动没有诱发的心肌缺血。 • 4．超声心动图 • 5．电子计算机断层扫描（CT） 冠状动脉 钙化和钙化程度定量。 • 6．负荷影像检查 负荷试验+超声或核素 201铊心肌显像 201铊可随冠状动脉血流 被心肌细胞摄取。
冠心病的护理查房范文
冠心病的护理查房范文一、查房目的。
今天咱们来对[患者姓名]大爷的冠心病护理情况进行查房。
目的呢，就是看看大爷在住院期间的护理工作做得咋样，有没有啥问题需要改进，再顺便给年轻的护士们讲讲冠心病护理的要点。
二、患者基本情况。
一般资料：大爷今年68岁了，是个退休工人。
平常就爱下下棋、溜溜弯儿。
现病史：大爷半个月前开始觉得胸口闷闷的，就像有块大石头压着，尤其是在爬楼梯或者稍微走快点的时候，这个症状就更明显了。
刚开始还以为是累着了，没太在意，可是后来越来越严重，有时候还会疼一阵儿，像针扎似的。
家里人不放心，就把大爷送到咱们医院来了。
既往史：大爷有高血压病史10多年了，一直吃着降压药，但是血压控制得不是特别理想。
还有抽烟的习惯，每天能抽半包烟呢，烟龄都40多年了。
三、护理评估。
# （一）身体评估。
1. 生命体征。
体温倒是正常的，36.8℃。
血压有点高，150/90 mmHg，不过比刚入院的时候已经降了一些了。
这血压啊，就像调皮的孩子，得好好管着。
心率80次/分，节律还算整齐。
2. 心脏听诊。
能听到心音有点低钝，偶尔还会有早搏的情况。
就像心脏在演奏音乐的时候，偶尔会有个不和谐的音符冒出来。
3. 疼痛评估。
大爷说现在胸口闷痛的情况比刚来的时候减轻了不少。
按照疼痛评分的话，刚来的时候能达到中度疼痛，现在也就是轻度疼痛了。
这也说明咱们的治疗和护理还是有效果的。
# （二）心理评估。
大爷刚住院的时候啊，特别担心自己的病，整天愁眉苦脸的。
老是担心这病治不好，以后就不能下棋、遛弯儿了。
咱们护士就经常去和大爷聊天，给他讲冠心病是咋回事，只要好好治疗和护理，就能像以前一样生活。
现在大爷的心情好多了，也积极配合治疗了。
这心理状态啊，就像发动机的润滑油，要是心情不好，那对身体的恢复可不利呢。
四、护理诊断。
# （一）疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧有关。
这是冠心病最明显的症状了。
就像心脏在喊“救命啊，我缺血缺氧啦”，然后就通过疼痛来给身体发出信号。
护理查房-冠心病
硝酸甘油应避光保存，防止受潮，使用时注意有效期，如含服药物后，舌下无烧灼感，说明药物失效，不宜再用.坚持长期服药，不突然停药。
生活要有规律，避免精神过度紧张和情绪波动.避免劳累.
治疗高血压、糖尿病、高脂血症.定期复查，不适时随诊.
如果服用抗凝剂，要注意有无出血，如黑便等.
1
2
3
4
5
出院指导
冠心病护理查房 2016年8月
答辩学生：XXX 指导老师：XXX
定义
冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，因冠状动脉功能性改变导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病.亦称缺血性心脏病。
01
心绞痛：心前区或胸骨后有闷痛.压榨或窒息感，疼痛可放射到左肩或左上肢小指端，含硝酸甘油3～5分钟后迅速缓解
入院诊断: 冠心病 缺血性心肌病型 陈旧性心肌梗塞 心脏扩大 心房颤动 心功能IV级 左上肢肿痛查因：痛风性关节炎？化脓性关节炎？ 痛风 高血压病3级 极高危组 慢性肾功能不全 慢性支气管炎 慢性胃炎
辅助资料
心电图：心房颤动 心室性期前收缩 ⅡⅢ aVF ST-T段异常
实验室检查结果回报：白细胞数目:12.55*10^9/L，中性粒细胞百分比:82.3%；肝功能：总胆红素:39.9umol/L，直接胆红素:19.0umol/L，间接胆红素:21umol/L，白蛋白:37.9g/L，余项大致正常；肾功能：尿酸:445.9umol/L，肌酐:119.5umol/L，血钾3.13，血糖、血脂、心肌酶正常。
解释床上排便的意义，鼓励患者养成床上排便的习惯。
05
排便时切勿用力屏气以免意外的发生。
知识缺乏 缺乏疾病的相关知识
护理操作前向患者做好解释工作.
向患者或家属解释疾病产生的原因. 释药物的作用.副作用
冠心病护理查房记录(CICU)
护理查房记参加人员一、汇报病例一般情况：患者杨学柱，性别男，年龄57岁，入院于2014年8月20日，入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病心功能Ⅲ级（C阶段），职业退休，民族汉族，婚史已婚，育有一子。
二、简要病史患者入院前10余年开始活动后出现憋气症状，偶伴心前区疼痛，伴出汗、胸闷、气短，无头晕、头疼、黑朦及晕厥，无恶心、呕吐，无心悸，无视物不清、眩晕，有时夜间憋醒，休息后症状持续数十分钟至数十分钟自行缓解，间断就诊于我院及外院，均予对症药物等治疗后好转，症状仍间断发作。
患者入院前半月余就诊于泰达国际心血管病医院，行冠脉造影检查示三支病变，后转入我院心外科拟行冠脉搭桥手术，因心功能较差转入我科进一步治疗。
患者自发病以来，二便正常，饮食及睡眠尚可，无发热、咯痰、咯血、头痛、头晕、水肿、少尿。
既往史：否认高血压糖尿病病史。
无脑血管意外、消化系统疾病及血液系统疾病史，无肝炎结核病史。
痛风病史10余年，发现肾结石10余年，前列腺肥大10余年，发现肾功能不全3年，无外伤、手术室，无药物、食物过敏史及毒物接触史。
入院后查体：T：36.5℃P：83次/分R：16/分BP：115/66m m H g一般查体：发育正常，营养中等，步态正常，正常面容，表情自如，神智清楚，语言正常。
全身皮肤及粘膜无黄染皮疹及出血点，无皮下结节，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，无压痛。
五官端正，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，口唇无紫绀。
颈部活动自如，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性，动脉搏动无异常。
专科查体：胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.5c m。
左锁骨中线距前正中线8.5cm，心率83次/分，心律齐，心音减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未见毛细血管舞、水冲脉、齐脉，未闻及枪击音。
腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性肝脾未触及，双下肢无水肿，四肢无畸形。
冠心病查房记录及指导意见
冠心病查房记录及指导意见1. 冠心病概述说到冠心病，大家或许心里都会咯噔一下。
其实，冠心病也就是我们常说的心脏病，它是因为心脏的血管被堵塞，导致心脏得不到足够的氧气和营养。
想象一下，就像你的车子堵在路上，油表指针不断往下走，但你就是没法加油，心脏可就要“罢工”了。
所以，了解冠心病，绝对是我们日常生活中一个绕不开的话题。
心脏可不是个小事儿，毕竟它可是我们身体的“发动机”。
如果这台发动机出问题，整个车子都开不动。
冠心病的症状呢，像胸痛、气短、心悸，甚至还可能有心绞痛的表现。
哎呀，这可真让人受不了！尤其是年纪大一点的人，风险就更高。
所以，我们今天就来聊聊如何预防和管理冠心病，让我们的“发动机”永远都能跑得顺顺当当。
2. 查房记录2.1 病史收集每次查房，医生和护士们都得认真听病人的“诉说”。
比如说，某位大爷，他一进门就开始叨叨：“医生啊，我这心口老是闹腾，像个小闹钟一样。
”可见，病史收集是个很重要的步骤。
我们要仔细询问病人的生活习惯，像抽烟、喝酒、饮食是否健康，甚至还得问问他的心理状态。
心情愉快，心脏才会乐呵呵地工作。
2.2 检查项目接着，医生就得给病人安排一系列检查。
比如心电图、心脏彩超、血液检查等等，像是一场“体检大秀”。
医生们可得仔细看这些结果，像侦探一样，找到问题的“蛛丝马迹”。
如果发现问题，那就得赶紧制定个治疗方案了。
大家知道，早发现早治疗，才能防患于未然，真是“宁可千日无忧，不可一日有灾”啊！3. 指导意见3.1 生活方式调整哎，听说有个大爷因为喜欢吃油炸食物，结果导致冠心病加重。
医生就跟他开玩笑：“大爷，您这是在给心脏下重药啊！”所以，调整生活方式真是关键。
我们要多吃蔬菜、水果，少吃油腻的东西，像是炸鸡、薯条，那可真是“心脏的公敌”！多运动也是个不错的选择，快步走、游泳、打太极，随便哪个都能让心脏锻炼得棒棒的。
3.2 心理疏导此外，心态也很重要哦！压力大、心情不好，心脏就跟着受罪。
我们可以试着多参加一些社交活动，和朋友聊聊天、打打麻将，轻松一下，别让生活的重担压得喘不过气来。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
`
护理查房记录
一、汇报病例
一般情况：
患者杨学柱，性别男，年龄57岁，入院于2014年8月20日，入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病心功能Ⅲ级（C阶段），职业退休，民族汉族，婚史已婚，育有一子。
二、简要病史
患者入院前10余年开始活动后出现憋气症状，偶伴心前区疼痛，伴出汗、胸闷、气短，无头晕、头疼、黑朦及晕厥，无恶心、呕吐，无心悸，无视物不清、眩晕，有时夜间憋醒，休息后症状持续数十分钟至数十分钟自行缓解，间断就诊于我院及外院，均予对症药物等治疗后好转，症状仍间断发作。
患者入院前半月余就诊于泰达国际心血管病医院，行冠脉造影检查示三支病变，后转入我院心外科拟行冠脉搭桥手术，因心功能较差转入我科进一步治疗。
患者自发病以来，二便正常，饮食及睡眠尚可，无发热、咯痰、咯血、头痛、头晕、水肿、少尿。
)
既往史：否认高血压糖尿病病史。
无脑血管意外、消化系统疾病及血液系统疾病史，无肝炎结核病史。
痛风病史10余
年，发现肾结石10余年，前列腺肥大10余年，发现肾
功能不全3年，无外伤、手术室，无药物、食物过敏史
及毒物接触史。
入院后查体：
T：℃P：83次/分R：16/分B P：115/66mm Hg
一般查体：发育正常，营养中等，步态正常，正常面容，表情自如，神智清楚，语言正常。
全身皮肤及粘膜无黄染皮疹及出血点，无皮下结节，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，无压痛。
五官端正，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，口唇无紫绀。
颈部活动自如，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性，动脉搏动无异常。
专科查体：胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外。
左锁骨中线距前正中线，心率83次/分，心律齐，心音减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未见毛细血管舞、水冲脉、齐脉，未闻及枪击音。
腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性肝脾未触及，双下肢无水肿，四肢无畸形。
无杵状指（趾），生理反射存在，病理反射未引出。
、
与患者沟通了解到：
希望自己的症状尽快得到缓解，解除痛苦。
膳食：正常睡眠：正常
排便情况：正常烟酒史：有吸烟史
入院日常生活能力评分：70诺顿评分：11 入院日常生活能力评分; 35 意外发生危险因素评分：19经济状况：一般
{
四、健康宣教
1.合理饮食，低盐低脂、低胆固醇易消化饮食，多食素菜，水果等清淡饮食戒烟酒。
严禁暴饮暴食，不饮浓咖啡和浓茶。
2.心态平衡，避免紧张、焦虑、情绪激动和发怒，保证充足睡眠。
、
3.保持大便通畅，大便时切忌用力。
4.接撒后心绞痛的预防方法，发作时立即停止活动，就地休息。
舌下含服硝酸甘油，心绞痛速效救心丸，如频繁发作时应立即去医院抢救、
5.做好心理护理，心绞痛发作时有濒死恐惧感，要关心安慰病人，解除思想顾虑
6.教会病人使用硝酸甘油及其保管方法，熟悉药物的副作用并告知其随时携带
7.坚持按医嘱服药，家庭备有急救药物。
8.节制饭量、控制体重。