院感登记表
院感日常检查记录表全套资料
院感日常检查记录表全套资料(全套资料，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）
院感日常检查记录表
简阳市中医医院病区药品检查记录表
科室：检查时间: 年月日药品专管人员签字：
时间:_______ 院感质控检查记录表检验人：______
负责人签名:
时间：_______ 院感质控检查记录表检验人:______
负责人签名：
年防火检查记录表检查日期检查人员(签名)
防火检查记录
单位名称：
记录时间：年月至年月
定期防火检查记录内容
说明:（1）上述内容要结合本单位实际情况进行检查记录;对于不适宜本单位的检查项目,经单位消防安全责任人、管理人或者消防管理部门负责人核准用
笔划掉。
未规定的项目，单位可以结合本单位实际情况自行确定.
(2）对于发现的违法、违章行为要予以整改,并及时填写《防火检查记录》。
（3）机关、团体、事业单位应当至少每季度进行一次防火检查,其他单位应当至少每月进行一次防火检查。
防火检查记录表
(2)消防设施的检查情况填写在《建筑消防设施单项检查记录表》和《建筑消
防设施联动检查记录表》内.。
院感各种监测表格模板汇总[1]
![院感各种监测表格模板汇总[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/fcfc2962580216fc700afdd3.png)
精心整理□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）□VRE（耐万古霉素肠球菌）□产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB)□多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌□隔离措施落实情况：1、隔离医嘱：有□无□2、在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标识：有□无□3、抗菌药物合理应用：是□否□4、病人隔离：是□（单间床旁）否□5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂：有□无□6、病人床边黄色垃圾袋：有□无□7、病人床边备隔离衣：有□无□暂时不需要□8、病房高危患者：有□无□9、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□无□部分有□10、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：有□无□11、对病人及家属宣教：有□无□抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天手术前用药时机：麻醉开始时术前0.5-2小时术前2-24小时>24小时2、手术中使用抗菌药物：是/否抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□3、手术后使用抗菌药物：是/否手术后抗菌药物使用情况：一联二联三联及以上抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天五、医院感染情况：手术切口感染：是/否感染日期：感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙手术部位出现：红肿热疼手术切口渗出物：脓性血性脂肪液化其它外科引流：是/否瘘管：是/否引流时间：病原学送检：是/否切口愈合情况：甲乙丙出院后随访感染情况：有/无感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙报告人：报告日期：****医院医务人员职业暴露情况登记表科室：姓名性别：男□女□年龄：岁1.暴露时间：年月日时分2职业⑴医生⑵护士⑶助产士⑷技师⑸行政人员⑹护理员⑺保洁员⑻其他3.暴露方式⑴接触暴露：皮肤□；黏膜□⑵针刺或锐器割伤□⑶其他方式：□4.暴露源：血液□体液□呕吐物□排泄物□5.暴露程度Array6.7.8.拔针□9.10.11.。
医院感染病例登记表
中医院医院感染病例登记表
收卡人：
注：
一、下列情况属于医院感染
1、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染，有明确潜伏期的感
染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染称为医院感染。
2、本次感染直接与上次住院有关。
3、在原有感染基础上出现其他部位的新感染，（除外脓毒症迁徙灶），或在原感染已知病原
体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的感染）。
4、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染
5、由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。
6、医务人员在医院工作期间获得的感染。
二、下列情况不属于医院感染。
1、皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定值而无炎症表现。
2、由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症的表现。
3、新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。
4、患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
三、医院感染按【临床诊断】报告，力求做出【病原学诊断】，一旦诊断，请在24小时内报告。
科室院感工作检查记录表
6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生
消毒隔离
7、一次性物品不得重复使用。
8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。
1、科室按要求做好空气地面消毒，记录规范；紫外线灯管定期擦拭、更换 。 2、各消毒液浓度符合要求，做好监测，监测回执保存完好。
3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带 一消手。 4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。
2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。
无菌操作
3、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内 使用，注明开启时间。 4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。
5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加 药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。
5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化液用蒸馏 水，每日更换，鼻导管（面罩）清洁。
6、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐 干燥放置。 7、按要求进行床单终末消毒处理;不在病房\走廊清点污被服,不得混用被褥 。 8、护工护理病患之间严格督查手卫生，用品固定不得混用。
整改意见：
检查情况记录
4、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施。 1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。
2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。
医疗废物 3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范
4、登记本记录规范，无漏项代签字等，按时上交 5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。
琅琊镇卫生院感染管理制度流程落实情况检查记录表
院感管理9项应用表格
附件：院感管理9项应用表格
医院感染病例调查表登记日期：调查者：
注：选择项在后边打“√”即可。
医院感染病例汇总表（一）
各科室医院感染病例登记表（二）
2020年01月25日
XX医院院感管理手册2020年多重耐药菌感染汇总表
2020年多重耐药菌感染患者登记表年月日
医务人员针刺伤登记申批表（1）
医务人员针刺伤职业暴露登记申批表（2）
1.预防性药物治疗
紫外线消毒记录单科室
XX医院院感管理手册
科室用物及床单元终末消毒记录
科室
XX医院院感管理手册
医疗废物交接记录单
科室。
科室院感工作检查记录表
6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生
消毒隔离
7、一次性物品不得重复使用。
8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。
1、科室按要求做好空气地面消毒，记录规范；紫外线灯管定期擦拭、更换 。 2、各消毒液浓度符合要求，做好监测，监测回执保存完好。
检查时间：
年 月日 检查情况记录
1、科室清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干 燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。
2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。
无菌操作
3、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内 使用，注明开启时间。 4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。
9、拖把、抹布区分使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理晾干备用， 容器清洁。
琅琊镇卫生院感染管理制度流程落实情况检查记录表
检查科室：
巡查者：
检查时间： 年 月 日
项目
个人防护Βιβλιοθήκη 感院控制措施 1、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品 2、掌握洗手指征自觉执行六步洗手法 3、规范使用利器盒，一次性锐器用后立即入利器合
1掌握隔离技术合理使用各类防护用品2掌握洗手指征自觉执行六步洗手法3规范使用利器盒一次性锐器用后立即入利器合4掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施
琅琊镇卫生院感染管理制度流程落实情况检查记录表
检查科室： 项目
手卫生
巡查者： 感院控制措施 1、水龙头功能良好，能正常使用。 2、有擦手纸或干手设施（设备），能满足正常需要。 3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液， 4、手依从性强，在操作过程中能遵循手卫生指征
院感病例登记表 (1)
医院感染病例登记表
编号200 病历号姓名男女年龄岁月天治愈好转无变化死亡入院日期年月日出院日期年月日慢支急发□脑供血不足□脑梗塞□2型糖尿病□高血压□冠心病□慢性肾功能不全□恶性肿瘤□糖尿病肾病□骨折□脑外伤□白血病□心肺复苏后□肺部感染□，，【与死亡关系】直接间接无关【科室】呼吸□消化□心内□内分泌□肾内□血液□神内□干部□普外□胸外□脑外□骨科□妇科□产科□儿科□IC U□，
【感染日期】年月日床号
【感染部位】下呼吸道□手术部位□泌尿道□抗菌药物相关腹泻□胃肠炎□腹腔感染□血液□A V□皮肤□上呼吸道□口腔真菌□其它
【感染有关因素调查】ICU否□内科□外科□【与感染有关的侵袭性操作】无□1.泌尿道插管起止 2.动静脉置管起止 3.使用呼吸机起止
4.气管切开起.
5.内镜
6.血透
7.置管引流
8.移植物植入术
9.穿刺其它【手术】否□手术时间：小时分伤口类型：清洁清洁污染污染感染气管全麻：是否日期年月日急诊手术：是否
主刀医生：
【易感因素】无□
1.慢性肝病和肝硬化
2.糖尿病
3.脑血管病
4.肾炎和肾病变
5.白血病
6.恶性肿瘤
7.侵袭性诊疗
8.化疗
9.放疗10.激素11.抗菌药物12. WBC<1500 13.其它免疫受损性诊疗
【病原学检查】未做□血□尿□便□痰□脓液□引流液□ AV□。
院感各种监测表汇总最新版本
导尿管相关尿路感染目标性监测登记表（留置导尿48小时以上者填写此表）「、基本资料（责任护士填写）科室姓名性别年龄岁住院号床号入院日期：日留置尿管日期：年月日出院日期：年月年月日拔管日期：年月日入院诊断：插管类型：乳胶导尿管口橡胶导尿管□膀胱造痿导尿口抗返流导尿管□其他集尿袋类型：普通集尿袋□ 精密集尿袋口主管医生导尿管更换频率：1次/ □周集尿袋更换频率：1次/ □尿道口清洁：频次：次/日清洁方法：二、留置尿管原因（主管医生填写）1. 危重、休克需监测尿量口2•昏迷口3.存在尿失禁口4.存在骶尾部褥疮口5.会阴部有损伤口6.下腹、盆腔器官手术口7.截瘫口8.其他：口三、监测资料（院感科填写）是否发生尿管堵塞：a否口&是口处理方法：膀胱冲洗：否□是口冲洗频次：次/日膀胱冲洗品种：抗菌药物使用种类、剂量、天数：四、医院感染资料（主管医生填写,院感科核查）医院感染: 是口否口感染日期：年月日感染依据: 1.泌尿系感染症状 2.体征3.尿常规4.尿培养5.尿液颜色异常浑浊□脓性□6.其他易感因素: 1.糖尿病口2.昏迷□ 3.躁动口4.免疫抑制剂口5.WBC计数<1.5X109/L □5.手术口6.肿瘤口7.膀胱镜检查口8.其他（请注明）距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间结果病原学检查：是口否口送检日期标本名称：病原体：药敏结果：五、导尿管拔管指征评估（由主管医生评估填写）1、是否每日评估留置尿管的必要性：是口否口2、导尿管拔管指征评估表。
评估日期尿管留置天数评估内容评价结论签字可自主排尿尿管阻塞尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆尿管继续留置评估人拔除尿管更换评估日期尿管留置天数评估内容评价结论评估人签字可自主排尿尿管阻塞尿管更换脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管尿管继续留置多重耐药菌控制措施落实情况督查表病区床号 _____________ 住院号 _____________ 病人姓名 ________________ 性别 男口 女口 年龄 _____________ 岁 入院日期 _____________ 入院诊断 _________________________________ 床位医生 _____________________ 标本种类痰口 血口 尿口 分泌物口 其他 _________________ 送检日期 ______________ 报告日期 ____________该病人携带的多重耐药菌种类：□ MRSA （耐甲氧西林金葡菌）□产超广谱3 -内酰胺酶（ESBLS 肠杆菌科细菌□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌 （CR-AB ）□多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌隔离措施落实情况:科室签名 _____________________ 督查者 ______________________ 督查日期 ______________ 年 _______ 月 ______ 日□ VRE （耐万古霉素肠球菌） □耐碳青霉烯肠杆菌科细菌 （CRE ）1、 隔离医嘱:有口 无口在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标识: 有口无口抗菌药物合理应用: 是口否口 病人隔离： 是口 （单间床旁）否口 病房入口处、病人床边备快速手消毒剂: 有口 无口病人床边黄色垃圾袋: 有口 无口 病人床边备隔离衣: 有口 无口 暂时不需要口8、病房高危患者: 有口无口可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有口 无口 部分有口10、 该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒： 有口11、 对病人及家属宣教：有口无口12、 转诊患者或外出检查之前通知相关科室：有口无口 13、 接触该病人或其环境前后进行手卫生：有口无口无口14、控制措施知晓:医生 护士 工人病人陪护 掌握口部分掌握口不了解口15、多重耐药菌处置登记：有口 无口督查评价：措施到位 □ 需要完善□有待加强□对存在的问题，请按照我院《MDRO 医院感染控制方案》整改落实。
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医院感染个案登记表
科室姓名性别男女年龄（岁、月、天）住院号
入院日期：年月日出院日期：年月日入院诊断：
出院诊断：
愈后：治愈好转无效死亡
易感因素：肝硬化癌症ICU 免疫抑制剂激素呼吸机血液病化疗放疗糖尿病其它：
侵袭性操作：动静脉插管内窥镜透析疗法气管插管泌尿道插管引流气管切开其它：
抗生素使用情况：一联使用二联使用三联及三联以上使用未使用
手术：手术日期年月日手术名称：
急诊手术择期手术切开类型：ⅠⅡⅢ伤口愈合：甲乙丙手术持续时间：时分手术者：麻醉方式：
有无医院感染：有无感染日期：年月日医院感染与死亡关系：间接直接无关
感染部位：下呼吸道泌尿道胃肠道血液手术伤口皮肤黏膜软组织其它：
病原学检查：做未做标本名称：1、2、3、
送检查日期：年月日病检结果：1、2、3、
培养结果：1、2、3、血清学检查结果：
敏感记为S 耐药记为R
填表日期住院医生签字主治医生签字
注：本表纳入病历虚线以上为病例必填项目。
感染病例则填定全表项目。