早期胃癌的内镜治疗进展

早期胃癌的内镜治疗进展宋新明李明哲中山大学附属第一医院胃癌是我国高发恶性肿瘤之一，也是世界范围内第二位癌症死亡原因[1]，多数患者确诊时已为胃癌晚期。

近年来，随着消化内镜诊治技术不断发展，早期胃癌的发现和诊断水平有了显著提高，并出现了内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR) 和内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD) 等一系列安全有效的微创治疗早期胃癌的方法。

内镜下切除早期胃癌可极大地提高胃癌患者生活质量且预后良好，已成为早期胃癌新的治疗方向。

本文就早期胃癌的内镜下治疗进展作一介绍。

一、诊断和术前分期早期诊断是决定胃癌预后的关键。

早期胃癌(early gastric cancer，EGC)指局限于黏膜或黏膜下的胃癌, 无论局部淋巴结有无转移[2]。

根据日本国家癌症中心的报告，局限于黏膜层和黏膜下层的早期胃癌5年生存率高达99%和96%。

随着消化内镜诊断技术的广泛开展以及临床医生对恶性肿瘤防范意识的提高，早期胃癌的检出率逐年升高, 约占我国胃癌病例的10%左右[3]，但与日本相比仍有不小差距，日本自开展国家胃癌筛查项目以来，早期胃癌已占胃癌病例的40%以上。

无淋巴结转移是决定ECG内镜下手术的先决条件。

研究表明，当肿瘤位于黏膜层时其淋巴结阳性率约2%～3%，而黏膜下肿瘤淋巴结阳性率约10%左右[4]。

因此，准确判断肿瘤浸润深度是决定ECG内镜手术的关键。

超声内镜(Endoscopic ultrasonography，EUS) 是目前判断肿瘤浸润深度的可靠方法，Okada 最近研究表明，直径小于30mm的分化型胃癌，EUS诊断准确率高达% (259/295)，肿瘤较大(直径大于30mm) 或未分化胃癌，其诊断准确率有所下降，分别为% (10/23)和75% (42/56)[5]。

Kutup对123例患者回顾性分析表明，EUS总体准确率为%，敏感性和特异性分别为%和%，主要问题是过度分期[6]。

二、早期胃癌的内镜下治疗早期胃癌的内镜治疗包括内镜下病变组织切除如内镜下黏膜切除术(EMR)和内镜黏膜下剥离术(ESD)，内镜下病变组织破坏如激光治疗、局部注射抗癌药物、微波治疗、光动力学治疗和氩离子凝固术等多种方法，最常用的是EMR 和ESD术。

与开腹手术相比，内镜手术可明显减少切口感染、肠粘连、肺部感染等手术相关并发症，手术时间和术后恢复时间均较开腹手术显著缩短。

在严格选择适应证的情况下，开腹手术和内镜手术的5年存活率差异无统计学意义，均在90%以上[7]。

Oda对日本714例早期胃癌的内镜下手术的回顾性分析表明，3年无病存活率和3年总体存活率分别为%和%[8]。

80岁以上老年患者实施ESD 手术亦是安全的，尤其是对于合并有全身基础病而不能耐受手术的患者，ESD 更具优势[9]。

目前公认的早期胃癌EMR/ESD“绝对适应症”由日本胃癌协会推荐[10]：分化型黏膜内癌，无溃疡，直径小于2cm，无血管淋巴侵犯。

这种情况下肿瘤复发率低，内镜下切除可认为是根治性切除而无需外科手术。

针对目ESD越来越多应用于大肿瘤内镜下切除这一情况，日本胃癌协会提出了早期胃癌EMR/ESD的“扩大适应症”：（1）直径大于2cm的分化型胃癌，无溃疡形成；（2）伴溃疡形成的分化型胃癌，直径小于3cm；（3）直径小于2cm的未分化型胃癌，无溃疡形成。

Ahn比较了两种适应症下EMR和ESD的治疗情况[11]，在绝对适应症组，EMR和ESD具有相似的根治性切除率% ，EMR组整块切除率略低于ESD 组% vs. %)。

在扩大适应症组，EMR组整块切除率% vs. %) 和根治性切除率均% vs. %) 明显低于ESD组。

EMR最大的问题是切除不完全或一次性全切除率低, 易发生病灶残留及再发, 局部复发率为2%～35%[12]。

Park的一项meta分析中[13]，共3 806例胃癌患者入组(1 734例ESD和2 072例EMR)，ESD组整块切除率% vs. 43%) 及根治性切除率% vs. 59%) 均显著高于EMR组，且局部复发率低% vs. %)。

除原发EGC外，ESD亦可用于内镜下治疗后复发的EGC患者[14]。

内镜治疗后EGC的复发率约为2%～35%[15]，复发病灶黏膜下纤维瘢痕形成，影响黏膜下注射后病灶的抬起，此时行EMR很难根治性切除，因此对于复发病灶推荐行ESD治疗。

Yokoi等报道[16]，ESD对EMR术后局部复发EGC的整块切除率为89% (41/46)，而EMR为0% (0/18)，两组的治愈性切除率分别为76%、33%，复发率则为0%、17%。

对于未分化型EGC的ESD手术效果仍存在争议。

尽管未分化型EGC的ESD 整块切除率仍高达95%，然而其根治性切除率仅为45%～89%[17-19]，明显低于分化型。

这些结论来源于少量小样本研究，因此，ESD在未分化型EGC的应用尚需多中心随机对照研究支持。

ESD手术效果与肿瘤部位、大小、类型之间的关系仍未明确。

Sugimoto最近发表的一项485例EGC患者研究表明[20]，就ESD整块切除率而言，胃上部癌明显低于中、下部癌% vs. % vs. %)，大肿瘤(直径大于3cm) 明显低于小肿瘤(直径小于2cm) (86% vs. %)，溃疡型明显低于非溃疡型% vs. %)。

三、并发症及其处理内镜下EGC治疗的并发症包括疼痛、出血、穿孔和治疗导致的溃疡。

尽管ESD的出血和穿孔发生率高于EMR，但随着ESD手术的广泛开展以及新型内镜设备的出现，ESD手术的并发症显著下降。

出血是最常见的并发症。

胃体前、后壁的血管密度较高，出血常见于此。

对术中出血，可直接电凝止血。

术后出血多发生在2周内，可用止血夹，也可电凝止血，但勿过度凝固以免导致迟发性穿孔[21]。

无经验术者、胃窦处病灶以及应用抗凝药、抗血小板药是ESD术后出血的危险因素[22]，术前应常规使用质子泵抑制剂以提高胃内pH值并将收缩压控制在150mmHg以下可减少出血发生[23]。

Park的meta分析表明[13]，ESD术中出血发生率高于EMR % vs. %)，术后出血发生率两组相当。

穿孔虽较出血少见，却是更为严重的并发症，发生率约为4%。

对于小的穿孔，金属夹夹闭缝合是最常用的方法。

对于较大穿孔，可以进行荷包缝合或借助大网膜进行缝合，也可以采用“吸引-夹闭-缝合”的方法，适当吸引胃腔内气体，充分缩小穿孔，利用多个金属夹夹闭穿孔[24]。

ESD穿孔发生率略高于EMR % vs. %)，多数可通过保守治疗(内镜下夹闭、禁食、胃肠减压、抗感染等) 治愈，术后出现腹部局限性压痛和腹腔游离气体不是外科手术指征，观察中只要腹痛无加剧、腹肌无紧张、腹膜炎症状局限且无明显加重趋势则可以继续随访观察而不需要外科手术，目前尚无穿孔致死的报道。

随着更多操作经验的累积，出血、穿孔等并发症的发生率有望进一步减低。

结语内镜下治疗EGC预后良好, 已成为一种常规治疗方法在日本等国家逐步开展, 其适应证也在不断扩大。

ESD比EMR具有更高的根治性切除率和低的局部复发率，且随着经验的累积，ESD的并发症有所下降。

肿瘤较大、未分化型胃癌、胃上部癌、不完全切除、淋巴转移是复发的高危因素。

内镜手术治疗有淋巴转移的EGC患者具有一定的局限性，内镜与腹腔镜结合将成为进一步发展内镜下治疗EGC的一个重要方向。

ESD手术疗效与肿瘤部位、大小、分化程度之间关系不明，尚需多中心、大样本随机对照试验的研究。

随着EGC的诊断水平不断提高、新型内镜器械的开发和改良以及临床医师经验的不断累积，早期胃癌的内镜治疗将显示出其更加广阔的前景。

参考文献1.Crew KD, Neugut AI. Epidemiology of gastric cancer. World J Gastroenterol.2006; 12(3):354-622.Sano T, Sasako M, Kinoshita T, Maruyama K. Recurrence of early gastric cancer.Follow-up of 1475 patients and review of the Japanese literature. Cancer. 1993;72: 3174-31783.刘言厚, 宫月华, 吕芳, 等. 1992 ~ 2005 年辽宁庄河胃癌高发区1 003 例胃癌病理形态学特征年代变化趋势. 中华肿瘤防治杂志. 2007; 14(2): 96-994.Song SY, Park S, Kim S, et al. Characteristics of intramucosal gastric carcinomawith lymph node metastatic disease. Histopathology. 2004; 44(5): 437-444.5.Okada K, Fujisaki J, Kasuga A, et al. Endoscopic ultrasonography is valuable foridentifying early gastric cancers meeting expanded-indication criteria forendoscopic submucosal dissection. Surg Endosc. 2011; 25:841-848.6.Kutup A, Vashist YK, Groth S, et al. Endoscopic ultrasound staging in gastriccancer: does it help management decisions in the era of neoadjuvant treatment?Endoscopy. 2012; 44:572-5767.Y oun JC, Youn YH, K im T I, Factors affecting long-term clinical outcomes ofendoscopic mucosal resection of early gastric cancer. Hepatogastroenterology.2006; 53(70): 643-6478.Oda I, Saito D, Tada M, et al. A multicenter retrospective study of endoscopicresection for early gastric cancer. Gastric Cancer. 2006; 9(4):262-709.Abe N, Gotoda T, Hirasawa T, et al. Multicenter study of the long-term outcomesof endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer in patients 80 years of age or older. Gastric Cancer. 2012; 15: 70-7510.Japanese Gastric Cancer Association. Japanese classification of gastric carcinoma:3rd English edition. Gastric Cancer. 2011; 14: 101-11211.Ahn JH, Jung HY, Choi KD, et al. Endoscopic and oncologic outcomes afterendoscopic resection for EGC: 1370 cases of absolute and extended indications.Gastrointest Endosc. 2011; 74: 485-49312.Horiki N, Omata F, Uemura M, et al. Risk for local recurrence of early gastriccancer treated with piecemeal endoscopic mucosal resection during a 10-yearfollow-up period. Surg Endosc. 2012; 26: 72-7813.Park YM, Cho E, Kang HY, Kim JM. The effectiveness and safety of endoscopicsubmucosal dissection compared with endoscopic mucosal resection for earlygastric cancer: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2011; 25:2666-267714.冯倩,戈之铮. 内镜黏膜下剥离术在早期胃癌治疗中的应用进展. 世界华人消化杂志. 2011; 19(19): 2031-203515.Gotoda T. Endoscopic resection of early gastric cancer: the Japanese perspective.Curr Opin Gastroenterol. 2006; 22: 561-56916.Yokoi C, Gotoda T, Hamanaka H, Oda I. Endoscopic submucosal dissectionallows curative resection of locally recurrent early gastric cancer after priorendoscopic mucosal resection. Gastrointest Endosc. 2006; 64: 212-21817.Okada K, Fujisaki J, Ishikawa H, et al. Long-term outcomes of endoscopicsubmucosal dissection for undifferentiated-type early gastric cancer. Endoscopy.2012; 44:122-12718.Kamada K, Tomatsuri N, Yoshida N. Endoscopic submucosal dissection forundifferentiated early gastric cancer as the expanded indication lesion. Digestion.2012; 85:111-11519.Park J, Choi KD, Kim MY, et al. Is endoscopic resection an acceptable treatmentfor undifferentiated early gastric cancer? Hepatogastroenterology. 2012; 59:607-61120.Sugimoto T, Okamoto M, Mitsuno Y, et al. Endoscopic submucosal dissection isan effective and safe therapy for early gastric neoplasm: A multicenter feasible study. J Clin Gastroenterol. 2012; 46:124-12921.吴晖,何裕隆. 早期胃癌的内镜下治疗. 中国实用外科杂志. 2008; 28(09):727-73022.Tsuji Y, Ohata K, Ito T, et al. Risk factors for bleeding after endoscopicsubmucosal dissection for gastric lesions. World J Gastroenterol. 2010; 16:2913-291723.Fujishiro M, Yahagi N, Kakushima N, et al. Management of bleeding concerningendoscopic submucosal dissection with the fl ex knife for stomach neoplasm. Dig Endosc. 2006; 18: S119-S12224.姚礼庆,钟芸诗,时强. 早期胃癌行内镜黏膜下剥离术指征及评价. 中国实用外科杂志. 2011; 31(8):656-659。