早期胃癌的内镜治疗进展
早期胃癌的内镜治疗进展
宋新明李明哲
中山大学附属第一医院
胃癌是我国高发恶性肿瘤之一，也是世界范围内第二位癌症死亡原因[1]，多数患者确诊时已为胃癌晚期。近年来，随着消化内镜诊治技术不断发展，早期胃癌的发现和诊断水平有了显著提高，并出现了内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR) 和内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD) 等一系列安全有效的微创治疗早期胃癌的方法。内镜下切除早期胃癌可极大地提高胃癌患者生活质量且预后良好，已成为早期胃癌新的治疗方向。本文就早期胃癌的内镜下治疗进展作一介绍。
一、诊断和术前分期
早期诊断是决定胃癌预后的关键。早期胃癌(early gastric cancer，EGC)指局限于黏膜或黏膜下的胃癌, 无论局部淋巴结有无转移[2]。根据日本国家癌症中心的报告，局限于黏膜层和黏膜下层的早期胃癌5年生存率高达99%和96%。随着消化内镜诊断技术的广泛开展以及临床医生对恶性肿瘤防范意识的提高，早期胃癌的检出率逐年升高, 约占我国胃癌病例的10%左右[3]，但与日本相比仍有不小差距，日本自开展国家胃癌筛查项目以来，早期胃癌已占胃癌病例的40%以上。
无淋巴结转移是决定ECG内镜下手术的先决条件。研究表明，当肿瘤位于黏膜层时其淋巴结阳性率约2%～3%，而黏膜下肿瘤淋巴结阳性率约10%左右[4]。因此，准确判断肿瘤浸润深度是决定ECG内镜手术的关键。超声内镜(Endoscopic ultrasonography，EUS) 是目前判断肿瘤浸润深度的可靠方法，Okada 最近研究表明，直径小于30mm的分化型胃癌，EUS诊断准确率高达% (259/295)，肿瘤较大(直径大于30mm) 或未分化胃癌，其诊断准确率有所下降，分别为% (10/23)和75% (42/56)[5]。Kutup对123例患者回顾性分析表明，EUS总体准确率
为%，敏感性和特异性分别为%和%，主要问题是过度分期[6]。
二、早期胃癌的内镜下治疗
早期胃癌的内镜治疗包括内镜下病变组织切除如内镜下黏膜切除术(EMR)和内镜黏膜下剥离术(ESD)，内镜下病变组织破坏如激光治疗、局部注射抗癌药物、微波治疗、光动力学治疗和氩离子凝固术等多种方法，最常用的是EMR 和ESD术。与开腹手术相比，内镜手术可明显减少切口感染、肠粘连、肺部感染等手术相关并发症，手术时间和术后恢复时间均较开腹手术显著缩短。在严格选择适应证的情况下，开腹手术和内镜手术的5年存活率差异无统计学意义，均在90%以上[7]。Oda对日本714例早期胃癌的内镜下手术的回顾性分析表明，3年无病存活率和3年总体存活率分别为%和%[8]。80岁以上老年患者实施ESD 手术亦是安全的，尤其是对于合并有全身基础病而不能耐受手术的患者，ESD 更具优势[9]。
目前公认的早期胃癌EMR/ESD“绝对适应症”由日本胃癌协会推荐[10]：分化型黏膜内癌，无溃疡，直径小于2cm，无血管淋巴侵犯。这种情况下肿瘤复发率低，内镜下切除可认为是根治性切除而无需外科手术。针对目ESD越来越多应用于大肿瘤内镜下切除这一情况，日本胃癌协会提出了早期胃癌EMR/ESD的“扩大适应症”：（1）直径大于2cm的分化型胃癌，无溃疡形成；（2）伴溃疡形成的分化型胃癌，直径小于3cm；（3）直径小于2cm的未分化型胃癌，无溃疡形成。Ahn比较了两种适应症下EMR和ESD的治疗情况[11]，在绝对适应症组，EMR和ESD具有相似的根治性切除率% ，EMR组整块切除率略低于ESD 组% vs. %)。在扩大适应症组，EMR组整块切除率% vs. %) 和根治性切除率均% vs. %) 明显低于ESD组。
EMR最大的问题是切除不完全或一次性全切除率低, 易发生病灶残留及再发, 局部复发率为2%～35%[12]。Park的一项meta分析中[13]，共3 806例胃癌患者入组(1 734例ESD和2 072例EMR)，ESD组整块切除率% vs. 43%) 及根治性切除率% vs. 59%) 均显著高于EMR组，且局部复发率低% vs. %)。
除原发EGC外，ESD亦可用于内镜下治疗后复发的EGC患者[14]。内镜治
疗后EGC的复发率约为2%～35%[15]，复发病灶黏膜下纤维瘢痕形成，影响黏膜下注射后病灶的抬起，此时行EMR很难根治性切除，因此对于复发病灶推荐行ESD治疗。Yokoi等报道[16]，ESD对EMR术后局部复发EGC的整块切除率为89% (41/46)，而EMR为0% (0/18)，两组的治愈性切除率分别为76%、33%，复发率则为0%、17%。
对于未分化型EGC的ESD手术效果仍存在争议。尽管未分化型EGC的ESD 整块切除率仍高达95%，然而其根治性切除率仅为45%～89%[17-19]，明显低于分化型。这些结论来源于少量小样本研究，因此，ESD在未分化型EGC的应用尚需多中心随机对照研究支持。
ESD手术效果与肿瘤部位、大小、类型之间的关系仍未明确。Sugimoto最近发表的一项485例EGC患者研究表明[20]，就ESD整块切除率而言，胃上部癌明显低于中、下部癌% vs. % vs. %)，大肿瘤(直径大于3cm) 明显低于小肿瘤(直径小于2cm) (86% vs. %)，溃疡型明显低于非溃疡型% vs. %)。
三、并发症及其处理
内镜下EGC治疗的并发症包括疼痛、出血、穿孔和治疗导致的溃疡。尽管ESD的出血和穿孔发生率高于EMR，但随着ESD手术的广泛开展以及新型内镜设备的出现，ESD手术的并发症显著下降。
出血是最常见的并发症。胃体前、后壁的血管密度较高，出血常见于此。对术中出血，可直接电凝止血。术后出血多发生在2周内，可用止血夹，也可电凝止血，但勿过度凝固以免导致迟发性穿孔[21]。无经验术者、胃窦处病灶以及应用抗凝药、抗血小板药是ESD术后出血的危险因素[22]，术前应常规使用质子泵抑制剂以提高胃内pH值并将收缩压控制在150mmHg以下可减少出血发生[23]。Park的meta分析表明[13]，ESD术中出血发生率高于EMR % vs. %)，术后出血发生率两组相当。
穿孔虽较出血少见，却是更为严重的并发症，发生率约为4%。对于小的穿孔，金属夹夹闭缝合是最常用的方法。对于较大穿孔，可以进行荷包缝合或借助大网膜进行缝合，也可以采用“吸引-夹闭-缝合”的方法，适当吸引胃腔内气
体，充分缩小穿孔，利用多个金属夹夹闭穿孔[24]。ESD穿孔发生率略高于EMR % vs. %)，多数可通过保守治疗(内镜下夹闭、禁食、胃肠减压、抗感染等) 治愈，术后出现腹部局限性压痛和腹腔游离气体不是外科手术指征，观察中只要腹痛无加剧、腹肌无紧张、腹膜炎症状局限且无明显加重趋势则可以继续随访观察而不需要外科手术，目前尚无穿孔致死的报道。随着更多操作经验的累积，出血、穿孔等并发症的发生率有望进一步减低。
结语
内镜下治疗EGC预后良好, 已成为一种常规治疗方法在日本等国家逐步开展, 其适应证也在不断扩大。ESD比EMR具有更高的根治性切除率和低的局部复发率，且随着经验的累积，ESD的并发症有所下降。肿瘤较大、未分化型胃癌、胃上部癌、不完全切除、淋巴转移是复发的高危因素。内镜手术治疗有淋巴转移的EGC患者具有一定的局限性，内镜与腹腔镜结合将成为进一步发展内镜下治疗EGC的一个重要方向。ESD手术疗效与肿瘤部位、大小、分化程度之间关系不明，尚需多中心、大样本随机对照试验的研究。
随着EGC的诊断水平不断提高、新型内镜器械的开发和改良以及临床医师经验的不断累积，早期胃癌的内镜治疗将显示出其更加广阔的前景。
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内镜下黏膜切除治疗早期胃癌的临床研究
内镜下黏膜切除治疗早期胃癌的临床研究 王洪升，刘运祥，黄留业，车金标 (青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院 消化内科，山东 烟台 264000) 摘要:目的 探讨内镜下黏膜切除(EMR)治疗早期胃癌的临床疗效、安全性及优越性。方法 选择2011年9月-2012年5月经胃镜检查发现的39例早期胃癌病人行EMR治疗，及同期行手术治疗的46例早期胃癌病人，观察两组的疗效、并发症、住院时间及住院总费用。结果 内镜下黏膜切除治疗早期胃癌的术后出血率、死亡率、住院时间及住院费用明显少于外科手术治疗(P<0.05)。结论 EMR治疗早期胃癌是一种安全有效的治疗方法，可以在一定规模的医院进行推广及普及。 关键词:内镜下黏膜切除；早期胃癌；治疗；外科手术；并发症 中图分类号:R735.2 文献标识码:A The clinical study of endoscopic mucosal resection for early gastric cancer WANG Hong-sheng,LIU Yun-xiang,HUANG Liu-ye,et al (Department of Gastroenterology,Yantai Yuhuangding Hospital affiliated to Medical College Qingdao University,Yantai Shandong 264000,P.R.China) Abstract:【Objective】To evaluate endoscopic mucosal resection(EMR)in the treatment of early gastric cancer in the clinical efficacy,safety and superiority.【Methods】Select patients with early gastric cancer found by gastroscopy from September 2011 to may 2012.39 cases with EMR treatment,and 46 cases of the same period with surgical treatment were observed among efficacy,complications,length of stay hospital and Hospitalization costs.【Resluts】Endoscopic mucosal resection was significantly less than surgical treatment in bleeding rate,mortality,length of stay and hospital costs(P<0.05).【Conclusion】EMR is a safe and effective treatment of early gastric cancer treatment,it can be Spread Universal in the certain scale of hospital. Key words:endoscopic mucosal resection(EMR);early gastric cancer;therapy;surgery;complications 癌症是一个世界性的问题，由于我国人口基数大，这一问题在我国尤为突出。胃癌的发病率和死亡率均居我国各类肿瘤的首位[1]。早期胃癌(EGC)是指无论有无淋巴结转移，病变限止于黏膜或黏膜下层的胃癌。早期胃癌多无症状或症状较为轻微，不易引起人们的重视，容易漏诊。目前对于胃癌的治疗仍以手术为主，放化疗为辅，早期胃癌一旦确诊并予以根治，5年内的生存率可达90％[2] 。随着内镜技术的改进，早期确诊率的提高，内镜医师经验的积累，内镜治疗逐渐成为治愈胃肠道早期肿瘤的一种有效方法。内镜下治疗与手术治疗患者的5年生存率相似。内镜下黏膜切除术(Endoscopic Mucosal Resection，EMR)是最早应用于治疗早期胃癌的内镜治疗方法。本研究对39例行内镜下黏膜切除术治疗和同期46例行外科手术治疗的患者，对比二者的疗效、并发症、住院时间、住院费用。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2011年9月-2012年5月经胃镜检查取病理发现的早期胃癌39例行EMR治疗。EMR组39例，男性27例，女性12例，最大年龄76岁，最小年龄42岁，平均年龄54.7±6.5岁。同期手术组46例，男性32例，女性14例，最大年龄69岁，最小年龄40岁，平均年龄50.5±8.9岁。所选择的病例在性别、年龄方面没有明显差别。 1.2器械及设备 1.2.1器械 小探头超声胃镜(FUJIN SP720)、色素胃镜(OLYMPUS GLF-H260)、圈套器、爱尔博高频电切装置、注射针、钛夹1.2.2药品 止血:8%去甲肾上腺素、0.01%肾上腺素盐水、注射用血凝酶、奥曲肽；固定液:10%福尔马林；黏膜下注射液:0.01%肾上腺素盐水；术后用药:抗生素(左氧氟沙星、甲硝唑)，黏膜保护剂(胃苏颗粒、瑞巴派特片)，抑酸剂(雷贝拉唑、埃索美拉唑)。 1.3方法 1.3.1术前准备 术前常规禁食，查血常规、肝功、肾功、电解质、乙肝五项、输血前检验、血型、凝血四项、胸部CT、腹部CT、心脏彩超、心电图，评估患者一般状况。术前常规行小探头超声胃镜检查，确定病变位置及浸润层次。术前向患者及家属交代手术方法及手术过程，可能出现的并发症及意外，取得患者及家属的理解与信任并签署手术知情同意书。患者术前处于较好的心理状态，有焦虑、紧张、恐惧等给予安定镇静。 1.3. 2.1 EMR治疗 根据病灶的大小及形态选择不同的切除方法[3-5]。①标准切除:在病灶黏膜层注入0.01%肾上腺素盐水2-10mL，将病变托起，应用圈套器将其电切，回收送病理。(见图1-6) 图1 图2 图3 6 通讯作者：黄留业，E-mail：huangliuye-yhd@https://www.360docs.net/doc/2211173547.html,。
早期胃癌的内镜诊断
早期胃癌的内镜诊断 (1)隆起型早期癌的形态学特点 按山田分类法，将胃内隆起型病变分成4型。I型为轻度隆起，周边隆起界限不清楚，隆起坡度较缓慢，又称丘状隆起。Ⅱ型则为有明显界限的隆起。在Ⅱ、Ⅲ型的基础上，又分出两个亚型。即：扁平型和鼻状隆起型。这两个亚型是胃内恶性病变的特点，大部分为早期癌。 胃内隆起型早期癌由于组织学类型的不同，其形态也有不同，其中包括隆起的大小、形态及表面形状。胃内隆起大部分直径均在10一40cm之间，仅少数例外。它们的隆起高度以0.5cm为界限，高于0.5cm为I型，而低于0.5cm为Ⅱa型早期癌。隆起的表面性状是区分良恶性的主要条件。早期癌特有的表面结构是大小不等的结节或颗粒状，隆起边缘不整。隆起型早期癌大部分位于中度到重度肠上皮化生的区域，该区域黏膜表面形成大小不等、形态各异的胃小区或结节，而其大小不等、形态各异的程度主要依赖于肠上皮化生的程度。隆起型早期癌的表面性状与其周围黏膜结构的这种类似性，正是黏膜及黏膜下癌的形态学特征。随着癌组织浸润加深，以上表面性状将不存在，而出现糜烂、溃疡或结节。 当隆起型早期癌最大直径小于1.0cm时，其表面可以是光滑的，但有边缘不规则等特点。 隆起型病变包括良性形态及恶性形态两类。良性形态包括：丘状、半球状、亚蒂状、有蒂状、有蒂分叶状；其表面光滑，边缘整齐，但约3%仍有恶性可能。恶性形态包括：平盘状、平盘状伴凹陷、花瓣状、结节状；其表面均不平或呈颗粒状、结节状；其边缘不规整。组织学80%以上为恶性。 早期癌一般小于2cm，一般Ⅱa型早期癌隆起高度小于0.5cm，可分成细微隆起、平盘状隆起伴中心凹陷。共同特点为：隆起是扁平型、边缘不整齐、表面呈颗粒状，为黏膜层癌的特征表现，若扁平隆起中心部有凹陷、浅糜烂者，则为黏膜下浸润的表现，大部为早期Ⅱa型或Ⅱa+Ⅱc型癌。 I型早期癌的隆起高度往往大于0.5cm,表面呈结节状、颗粒状。若隆起为广基块状或大结节应为进展期癌。 (2)凹陷型早期癌的形态学特点 凹陷型早期癌包括：Ⅱc型、m型及Ⅱc+Ⅲ型等混合型。 Ⅱc型早期癌与凹陷型早期癌的绝大部分，凹陷糜烂深度一般不超过2~3mm，凹陷的边缘呈不规则的锯齿状，浸润深度决定了其界限的清楚与否。侵入深时，界限明显；侵入浅时（局限于黏膜层时），界限不清晰。凹陷中心部黏膜不规则，呈颗粒状或小结节状、不平坦，有时可见残留岛状黏膜，由再生上皮构成，其存在为早期癌的有力证据。凹陷中心发红、充血、质脆、黏膜皱襞中、呈切割样或笔尖样，为癌的黏膜层浸润。 不同组织类型的Ⅱc型早期癌其表现性状也有所不同。未分化型：表面不平，有结节、颗粒及黏膜中断都比较明显。Ⅱc型早期癌其溃疡周边或部分边缘往往伴有Ⅱc样改变，表现为：溃疡边缘不整或浅糜烂。凹陷型早期癌一般无包块形成，其周围隆起应考虑进展期胃癌的可能。在溃疡型早期癌的追查中，会发现中心部溃疡缩小，周边Ⅱc样改变会增大，甚至中心部瘢痕形成，周围Ⅱc进一步扩展，之后，中心溃疡又会再出现。这种改变在长时间内可反复出现，称为“恶性周期”。临床上仅根据治疗后溃疡愈合而诊断为良性溃疡，有时是不恰当的。 有人认为糜烂型是一种值得重视的凹陷性病变，并将其分成4型，其中Ⅱ型含癌的几率较高。
早期胃癌的内镜治疗进展
早期胃癌的内镜治疗进展 宋新明李明哲 中山大学附属第一医院 胃癌是我国高发恶性肿瘤之一，也是世界范围内第二位癌症死亡原因[1]，多数患者确诊时已为胃癌晚期。近年来，随着消化内镜诊治技术不断发展，早期胃癌的发现和诊断水平有了显著提高，并出现了内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR) 和内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD) 等一系列安全有效的微创治疗早期胃癌的方法。内镜下切除早期胃癌可极大地提高胃癌患者生活质量且预后良好，已成为早期胃癌新的治疗方向。本文就早期胃癌的内镜下治疗进展作一介绍。 一、诊断和术前分期 早期诊断是决定胃癌预后的关键。早期胃癌(early gastric cancer，EGC)指局限于黏膜或黏膜下的胃癌, 无论局部淋巴结有无转移[2]。根据日本国家癌症中心的报告，局限于黏膜层和黏膜下层的早期胃癌5年生存率高达99%和96%。随着消化内镜诊断技术的广泛开展以及临床医生对恶性肿瘤防范意识的提高，早期胃癌的检出率逐年升高, 约占我国胃癌病例的10%左右[3]，但与日本相比仍有不小差距，日本自开展国家胃癌筛查项目以来，早期胃癌已占胃癌病例的40%以上。 无淋巴结转移是决定ECG内镜下手术的先决条件。研究表明，当肿瘤位于黏膜层时其淋巴结阳性率约2%～3%，而黏膜下肿瘤淋巴结阳性率约10%左右[4]。因此，准确判断肿瘤浸润深度是决定ECG内镜手术的关键。超声内镜(Endoscopic ultrasonography，EUS) 是目前判断肿瘤浸润深度的可靠方法，Okada 最近研究表明，直径小于30mm的分化型胃癌，EUS诊断准确率高达% (259/295)，肿瘤较大(直径大于30mm) 或未分化胃癌，其诊断准确率有所下降，分别为% (10/23)和75% (42/56)[5]。Kutup对123例患者回顾性分析表明，EUS总体准确率
早期胃癌的内镜诊断和治疗进展
早期胃癌的内镜诊断和治疗进展 1 早期胃癌的定义及分型 早期胃癌（early gastric cancer，EGC）这一概念最早由日本内镜学会1962年提出[1]，定义为癌肿位于黏膜和黏膜下未达肌层，无论有无淋巴结转移。EGC 又分为黏膜癌（M-Carcinoma，MC）及黏膜下癌（SM-Carcinoma，SMC）。早期胃癌的概念是就癌肿的浸润深度而言，在内镜就大小而言，与EGC相关的有小胃癌、微小胃癌、超微小癌三个概念。小胃癌指的是直径为6-10 mm的EGC，小胃癌指直径在5 mm以下的癌灶，超微小癌，又叫“一点癌”系胃癌黏膜标本为恶性，但是手术切除的标本却找不到癌灶[1]。 1962年日本内镜协会按胃癌侵犯深度不同，将早期胃癌分为三型：Ⅰ型（隆起型）；Ⅱ型（平坦型），又分为Ⅱa（微隆起）、Ⅱb(表面平坦)、Ⅱc(浅凹陷)；Ⅲ型（凹陷型），这一分类方法2002年在巴黎会议上被西方学者接受[2]，现在成为早期胃癌的主要分类方法。 2 早期胃癌的临床病理特征 淋巴结转移[3]：EGC约有7%～29%的病例可发生区域性淋巴结转移，EGC 淋巴结转移率较低，易被临床医生所忽视。但是EGC有无淋巴结转移为影响预后的最主要因素之一。因而强调认识EGC淋巴结转移规律及术中彻底廓清受累淋巴结的重要性。EGC还具有浅表性扩散和多灶性生长的特点，浅表性扩散的EGC具有沿黏膜和黏膜下层向胃壁四周呈扩延性生长的倾向[4]。 3 早期胃癌的内镜诊断 胃癌的预后与诊断的早晚有密切关系，早期诊断是提高疗效的关键。日本的EGC的诊断率最高，达50%，我国报道仅为10%左右[5]。 3.1 普通电子胃镜：普通电子胃镜可以直接观察胃内形态变化，并可以取病变组织活检，多块组织活检可以提高诊断率。对黏膜粗糙、色泽改变、表面有白
内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌19例分析
内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌19例分析【关键词】早期胃癌;内镜粘膜下剥离术;治疗 早期胃癌(EGC)是指胃癌病变位于黏膜或黏膜下层，而无论病灶大小和是否有淋巴结转移。近年来开展的EGC内镜黏膜下剥离术(ESD)取得了良好的治疗效果，同时免除了传统手术治疗的风险及术后对生活质量带来的严重影响。我院自2008年1月至10月共采用ESD治疗EGC 19例，并取得良好疗效，现将其治疗、并发症及预后分析如下。 1 资料与方法 1. 1 临床资料 2008年1月至10 月我院消化内镜中心确诊为EGC并行ESD治疗的患者共19例。其中男11例，女8例;年龄47～85岁，平均年龄63. 5岁。病灶分布：贲门部6处，占31. 6%;胃角部4处，占21. 1% ;胃窦部9处，占47. 3% 。所有病灶均经超声胃镜证实病变局限于黏膜层或黏膜下层，未达肌层。病灶直径20～75mm，平均46 mm。 1. 2 ESD方法 1. 2. 1 器械采用Olympus XQ240型胃镜，针状刀、IT刀，Hook刀、Flex刀、透明帽、电止血钳、ERBEICC-200内镜治疗电子系
统等。
1. 2. 2 ESD步骤首先用针状刀沿病灶周边约0. 5mm进行标记，标记后用1：10 000肾上腺素美兰生理盐水进行黏膜下注射，使病灶均匀隆起，然后用针状刀行环周预切开，切开后用IT刀或者针状刀进行剥离，直至黏膜剥离完全。用三爪钳取出病变。手术过程中出血用氩气刀局部止血。 1. 2. 3 组织学检查及疗效评价切除标本经福尔马林固定后，送病理科进行进行组织学检查。组织学疗效评价根据Neuhaus H 等[1]报道的方法进行: 切缘无癌细胞可以视为完全治愈性切除;切缘可能存在癌细胞为可能治愈性切除;非以上两种情况为组织学非治愈性切除，因为分块切除无法进行组织学评估，因此分块切除被认为是非治愈性切除。 1. 2. 4 并发症分析及随访主要分析的并发症包括腹痛、出血、穿孔、消化道狭窄梗阻等。随访方法：所有ESD患者均详细记录联系方式，于术后6月、12月通知患者进行胃镜检查。在原切除部位及其周围1cm范围内取材进行病理学检验。 2 结果
白光内镜下发现早期胃癌的技巧(干货满满)
白光内镜下发现早期胃癌的技巧（干货满满） 教你如何发现和诊断早期胃癌。来源丨消化道早期癌内镜诊断技巧图谱（修订版） （内容已获出版社授权发布） 我国的胃癌发病率与日本和韩国相近，但是，当前我国胃镜下检出的早期胃癌仅占全部胃癌的10% 左右，远低于日本（约70%）和韩国（约50%）的水平。早期胃癌检出率的差异，除了无症状人群筛查率的不同外，与内镜医师的早癌诊断能力也有很大关系。由于早期胃癌与进展期胃癌相比，内镜下形态有明显的不同，内镜医师如果对早期胃癌的认识不足，就容易造成漏诊（图2-3-1）。 图2-3-1早期胃癌漏诊病例 A. 病例1，初次胃镜检查，胃角小弯可见一凹陷型病灶，高度可疑早期癌，但内镜医师未注意到该病灶，未取活检； B. 病例1，3 年后该患者复查胃镜，发现胃角小弯进展期癌，活检病理示低分化腺癌； C. 病例2，初次胃镜检查，胃窦后壁可见一发白的凹陷型病灶，可疑早期癌，活检病理示轻度异型增生，但未密切随诊； D. 病例2，2 年后复查胃镜，胃窦后壁可见进展期癌，活检病理示印戒细胞癌； E. 病例3，初次胃镜检查，幽门口8 点钟方向可见一发红的浅凹陷，但内镜医师未注意到该病灶，未活检； F. 病例3，2 年后复
查胃镜，可见幽门口7 ～8 点钟方向进展期癌，活检病理示印戒细胞癌 白光内镜下发现早期胃癌的技巧 胃镜下检出早期胃癌包括发现病灶和诊断病灶两个步骤。发现病灶，即在内镜下“找到”可疑的病灶；诊断病灶，即通过对可疑病灶的内镜下形态分析，包括普通白光内镜、染色内镜、放大内镜、NBI 等方法，大致判定该病灶为良性或可疑恶性，然后对可疑恶性的病灶行活检，最终通过病理确诊。因此，在内镜下发现可疑病灶是诊断早期胃癌最重要的第一步。首先是规范化的胃镜操作，要尽可能地看到全部的胃黏膜区域，不能留有视野上的“盲区”。如果根本就没有看到病灶，是不可能诊断早期胃癌的。 胃镜检查前，需要常规提前服用去泡剂和去黏液剂。泡沫和黏液的附着会极大地影响病灶的检出，对染色和NBI 放大观察也有不利的影响（图2-3-2）。笔者所在科室常用的方法是在胃镜检查前20min，让患者口服50ml 的西甲硅油+ 链霉蛋白酶混合溶液，然后在检查过程中视情况做进一步冲洗。患者在胃镜检查时，剧烈的呕吐和胃壁的挛缩也会影响病灶的检出，使用镇静药，如丙泊酚或咪唑唑仑（无痛胃镜检查），以及使用解痉药，如丁溴东莨菪碱、盐酸消旋山莨菪碱（654-2）或阿托品可以减轻患者的呕吐和胃壁挛缩。对有青光眼和严重前列腺肥大的患者，可以使用胰高血糖素替
内镜下切除与根治性切除治疗早期胃癌疗效对比
内镜下切除与根治性切除治疗早期胃癌疗效对比 发表时间：2018-11-14T17:23:30.267Z 来源：《医师在线》2018年第15期作者：周青松 [导读] 给予早期胃癌患者内镜下切除术可明显缩短上腹隐痛、腹胀和食欲不振等症状缓解时间，改善患者生存质量，推广应用价值明显（四川省江油市人民医院；四川江油 621700） 【摘要】目的对比分析内镜下切除术与根治性切除术对早期胃癌的治疗效果。方法抽取我院2015年2月至2017年2月间收治的64例早期胃癌患者为研究对象，根据治疗方式分为对照组和观察组。对照组采用根治性切除术，给予观察组内镜下切除术，比较两组治疗效果。结果对照组上腹疼痛缓解时间为（8.2±0.9）周，腹胀缓解时间为（7.8±1.1）周，食欲不振缓解时间为（8.9±1.5）周，明显长于观察组的（5.9±0.7）周、（5.4±0.6）周和（6.4±1.2）周，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论给予早期胃癌患者内镜下切除术可明显缩短临床症状缓解时间，推广应用价值明显。 【关键词】内镜下切除术；根治性切除术；早期胃癌；缓解时间 [ 中图分类号 ]R2 [ 文献标号 ]A [ 文章编号 ]2095-7165（2018）15-0348-02 早期胃癌是指局限于胃黏膜和黏膜下层的恶性肿瘤，多数患者无症状，以上腹隐痛、腹胀、食欲不振为主要症状表现，X线检查和胃镜检查对及早发现并确诊早期胃癌有着明显的应用价值。实施内镜下手术可使患者术后5年生存率高达90%，尤其对局限于黏膜内的早期胃癌有着明显的治疗效果[1]。为探讨安全有效的治疗方案，我院对收治的部分早期胃癌患者予以内镜下切除术，效果明显，具体内容如下: 1 资料与方法 1.1一般资料 抽取我院2015年2月至2017年2月间收治的64例早期胃癌患者为研究对象，根据治疗方式分为对照组和观察组，每组32例。对照组男18例，女14例，年龄42-75岁，平均（61.7±1.5）岁，病程3-25周，平均（14.2±0.8）周；观察组男15例，女17例，年龄40-74岁，平均（62.1±1.4）岁，病程2.8-24周，平均（13.9±1.0）周。比较两组性别、年龄、病程等资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 1.2治疗方案 对照组采用根治性切除术，术前8h禁食禁水，手术开始时予以心电监护，麻醉方式为全身麻醉，以患者腹部正中为切口所在位置，对病变组织进行切除，及时止血，处理异常情况，及时清洗创口，加压包扎。给予观察组患者内镜下切除术，具体手术措施为：术前同样禁食禁术，术前10min注射阿托品，同时给予利多卡因胶囊口服，手术体位为左侧卧位，实施静脉麻醉；置入消化镜明确病灶部位和范围，在距离病灶边缘1cm胃黏膜处注射肾上腺素生理盐水，直至病灶充分隆起，切除隆起病灶，予以送检。 1.3观察指标 两组上腹隐痛、腹胀和食欲不振等症状缓解时间。 1.4统计学方法 采用软件SPSS 20.0统计处理文中数据，临床症状缓解时间用表示，t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果 对照组患者上腹隐痛缓解时间为（8.2±0.9）周，腹胀缓解时间为（7.8±1.1）周，食欲不振缓解时间为（8.9±1.5）周，观察组患者上腹隐痛缓解时间为（5.9±0.7）周，腹胀缓解时间为（5.4±0.6）周，食欲不振缓解时间为（6.4±1.2）周，比较两组临床症状缓解时间，差异有统计学意义（t=11.411,P=0.000；t=10.835,P=0.000;t=7.362,P=0.000)。 3 讨论 胃癌是临床较为常见的恶性肿瘤之一，位居癌症死亡率首位，严重影响现代人身心健康和生活质量。幽门螺杆菌感染对胃部造成的损伤会增加香烟中致癌物质对胃组织的影响。浸润面积和是否出现局部淋巴结转移并非判定早期胃癌的标准，而是用深度进行判定。内镜检查、X线检查和动态CT是诊断早期胃癌的重要手段，内镜检查可提高观察视野清晰度，可对任何可疑病变进行病理检查；结合临床进行X线检查，能够为早期肿瘤的检查提供依据；动态CT可显示胃壁结构和粘膜层破坏情况，诊断早期胃癌效果显著。 与普通群体相比，癌前病变患者、饮食习惯不当、长期吸烟酗酒者和幽门螺杆菌感染者更容易出现胃癌疾病[2]。早期胃癌的治疗方式包括手术治疗和内镜下治疗两种形式。前者多为根治性手术，效果明显，可提高患者术后生存率。但开腹式手术方案会在治疗过程中造成明显创伤，带给患者极大的痛苦，也可能因为术中处理不及时使得术后出现继发感染症状，延长临床症状缓解时间，甚至导致疾病再次发作。 内镜下黏膜切除术是治疗早期胃癌的常用手段。它是以黏膜注射术和息肉电切术为基础的新型治疗手段，与传统手术方式相比，有利于彻底切除病变组织、降低胃穿孔、胃出血等并发症的发生率。除此之外，对标本予以完整切除，可提高病理学检查准确性，进一步扩大内镜切除术的应用范围。内镜下黏膜切除术主要被用来治疗良性病变、黏膜内癌、分化型腺癌、经内镜检查癌细胞浸润深度不超出粘膜层、病灶部位未出现溃疡症状的病症。 本次研究结果显示，对照组临床症状缓解时间明显长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），结论表明早期胃癌效果明显。综上所述，给予早期胃癌患者内镜下切除术可明显缩短上腹隐痛、腹胀和食欲不振等症状缓解时间，改善患者生存质量，推广应用价值明显。 参考文献: [1]朱俊宇, 时强, 周平红,等. 内镜黏膜下剥离术后追加胃切除术对早期胃癌患者预后的影响[J]. 中华胃肠外科杂志, 2016, 19(8):912-916. [2]颜海帆, 夏晨梅, 陈玲玲,等. 血清胃蛋白酶原、幽门螺杆菌抗体联合检测对胃癌及癌前病变的早期预测价值[J]. 中国医师杂志, 2017, 19(5):767-769. [3]陈彩林, 赵冰. 胃肠道平坦型息肉经内镜下黏膜切除术后出血的原因及处理措施[J]. 国际消化病杂志, 2016, 36(2):125-126.
早期胃癌的胃镜诊断
早期胃癌的胃镜诊断进展 朱黎明1，戴强t，吴云林2 (1．上海交通大学医学院附属第三人民医院消化科，上海201900； 2．上海交通大学医学院附属瑞金医院消化科，上海200025) 胃癌是常见的消化道肿瘤之一。严重影响人们的生命和生活质量。进展期胃癌预后不佳。5年生存率仅20％一40％，而早期胃癌(early gastric cancer，EGC)的5年生存率高达80％一90％。许多文献显示，约半数EGC患者无任何症状．出现症状时往往已是进展期胃癌。因此。胃癌的早期诊断显得尤为重要，如能在胃癌的早期阶段通过一系列的手段和技术检查出来。对于提高术后生存率和生活质量有着深远的意义。内镜是诊断消化道病变的主要手段。近10年来，出现了许多内镜领域里的新技术．对于提高EGC的检出率有很大的帮助。本文就针对EGC的内镜诊断新进展作一综述。 超声内镜 一、超声内镜(EUS)的特点和对EGC浸润深度判断的优势 EUS是将超声波和内镜结合起来的一种内镜检查方法，通过将超声探头导入胃腔贴近病灶进行扫描，可清晰观察病灶的浸润深度以及探查胃周围淋巴结和附近脏器转移情况．为EGC 的确诊和治疗前TNM分期而选择合理的治疗方式提供依据。正常胃黏膜娃示5层回声。分别是高回声．低回声．高回声．低回声．高回声5层清晰结构．分别对应组织学界面层为黏膜层．黏膜下层．固有肌层．浆膜层。胃癌声像表现在低回声病灶取代几层或全层结构．形成缺损、不规则、中断等现象。病灶局限在第3层高回声内为EGC。EGC在EUS的典型表现是低回声的不规则病灶．黏膜层及黏膜下层结构紊乱、破坏或增厚．第2层低回声区或第3层高回 声区不规则狭窄、隆起、回声不均匀等表现。EUS易于鉴别EGC与进展期胃癌，对隆起型和平坦型胃癌的浸润深度的判断准确率明显高于凹陷型。Barbour等121运用EUS对209例胃食管交界腺癌患者进行手术前肿瘤分级后认为，EUS可以准确预测早期和进展期肿瘤，从而可以帮助进展期肿瘤患者在手术前治疗。吕瑛等认为EUS诊断早期胃食管癌浸润深度的总准确率达93．8％，对病变内镜可切除性的评估总准确率为89．2％。但EUS鉴别黏膜内癌和黏膜下癌的准确率则相对较低，报道不一。Kim等141回顾性分析206例术前行EUS检查的EGC患者术后组织学分化程度和浸润深度．认为EUS估计EGC的肿瘤侵犯深度受到肿瘤组织分化程度和大小的影响。对于低分化或范围>3 cm的肿瘤侵犯程度判断不够准确。另一位日本学者也得出类似结论．认为EUS对于判断溃疡型或黏膜下浸润的EGC深度准确率低于隆起型或分化型EGC，不宜行内镜下治疗嘲。同时，肿瘤的位置不同亦影响EUS的观察。如胃底、体部的EUS观察较胃窭部更容易，内镜医师的操作熟练程度和经验、以及超声的频率不同等诸多原因都会影响EGC的诊断。 二、EUS可协助判断EGC淋巴结转移 EUS还可用于显示和判断EGC、尤其是黏膜下癌有无区域淋巴结转移。正常淋巴结在超声声像图表现为椭圆或圆形的低回声结节，边界清晰，回声均匀。有时成群出现。现在多认为圆形、低回声或内部回声不均匀、以及与肿瘤部位回声相同者多为转移淋巴结。而炎性淋巴结多为高回声、椭圆形，周边模糊。EUS探及的边界清楚、回声低或与病灶紧密相连的淋巴结常为转移性。EUS在判断胃周围淋巴结转移方面较准确。EUS对于胃癌浸润的深度和范围、近处转移淋巴结和距癌灶边缘3 cm以上远处转移淋巴结诊断．尤其贲门部的近处癌灶具极大的诊断价值和独到之处。对临床和普通胃镜下怀疑胃癌但多次活组织检查(活检)阴性的患者EUS是最佳选择。对术后随访发现残余癌或复发癌有很大意义，在EUS引导下做针吸活检有助于微小胃癌的检出。EUS鉴别EGC与进展期胃癌的准确牢达70％～80％．是术前准确判断EGC 有效的方法之一。并可用来指导黏膜下EGC切除术。最近又推出了电子EUS，可将胃黏膜细分至7层甚至9层。更提高了EGC诊断的敏感性。
早期胃癌的内镜检查
早期胃癌的内镜检查 https://www.360docs.net/doc/2211173547.html, 近年来有关早期胃癌(EGC)诊断方法的研究进展迅速，使早期胃癌的检出率明显提高。 内窥镜检查 1. 普通电子胃镜对早期胃癌的诊断正确率为30%90%。早期胃癌内镜下表现隐匿，特征不明显，主要是黏膜粗糙感、触之易出血、斑片状充血及黏膜糜烂、小溃疡等。 2. 色素内镜优点为可使病变组织与正常黏膜形成明显对比，特别是能提高微小癌和小胃癌的诊断率。色素内镜下早期胃癌表现为正常胃小区结构消失，表面呈现颗粒样或结节 样凹凸异常，颜色发红或褪色，黏膜下的血管紊乱或消失，病变区易出血，黏膜僵硬。正常胃黏膜上皮因不能吸收亚甲蓝而不着色，肠上皮化生和异型增生的黏膜着色快而浅，胃癌细胞着色慢，需0.5h以上，颜色深蓝或黑色，不易冲洗掉。靛胭脂喷洒涂布整个胃黏膜或黏膜的可疑病变处，沉积在胃凹陷部位的靛胭脂呈现浅蓝色，与胃黏膜的橘红色形成鲜明的对比。有报道，对早期胃癌普通内镜确诊率为83%，色素染色法为98 1%。 3. 放大内镜放大内镜下胃小凹的形态分为5型:A型(圆点状)、B型(线状),C型(稀疏而粗大的线状)D型(斑块状)和E型(绒毛状)。异型增生主要见于D型和E型黏膜，此有助于对萎缩肠化生及异型增生等常见胃黏膜病变的诊断。有报道放大内镜诊断早期胃癌的灵敏度和特异度分别为96%和95%。 4.超声内镜(EUS) 早期胃癌的典型表现是低回声不规则的病灶，黏膜及黏膜下层结构紊乱、破坏或增厚，第3层结构无中断。应用高频率(20MHz)的小探头能更清晰地显示病灶浸润的深度和范围。EUS还可用于判断有无区域淋巴结转移。多数认为圆形，低回声或内部回声不均匀，以及与肿瘤部位回声相同者多为转移淋巴结，而炎性淋巴结多为高回声、椭圆形，周边模糊。超声胃镜对早期胃癌的阳性预测值达 94.1%，优于前两种方法;而其判断邻近淋巴结转移的准确率达92.6%高于腹部CT的90%EUS 还可对胃癌准确分期，从而指导治疗;亦可用于术后随访发现残余癌或复发癌。由于受到超声束穿透距离的限制，一般肝右叶大部、腹腔内肠系膜上血管以下的后腹膜和肠系膜淋巴结等均不能被EUS探及，所以EUS对远处转移不能提供结论性诊断。 5.荧光内镜原理为生物组织内的化合物与特定波长的发光物发生反应，可以发出特殊的荧光信号。良性病变和恶性病变的生化特征不同，对应的荧光光谱存在特异度。目前主要采用胃镜激光激发法、血清内源性荧光光谱法等。前者可在胃癌部位出现黄绿色荧光，亮度较强，有深部组织发光感，活检可做荧光光谱分析。后者需注射血卟啉衍生物，衍生物能被恶性肿瘤选择性摄取，激光激发后可发出红色荧光。自体荧光内镜下，正常黏膜表面呈现绿色荧光，而不典型增生和癌变黏膜呈红色或紫色;而肿瘤边缘区的表面血管由于红细胞的血红蛋白吸收光而呈蓝色，可作为上皮癌变的第二征象。荧光内镜可清晰显示早期胃癌以及黏膜浸润程度.灵敏度和特异度达94%和86%。但对胃表浅性肿瘤的特异度不强。自体荧光内镜对发现早期胃癌有较高灵敏度.在指导活检方面有较强优势。 6.红外线电子内镜优点是红外光可穿透组织，利用带有780-840 nm的远红外线光源的电子内镜.可看到黏膜细小血管的形态，可用于区别黏膜癌、黏膜下癌和进展期癌;还可清晰显示胃黏膜下血管情况，为是否进行早期胃癌黏膜下切除提供依据。 7. 窄光谱光源(NBI)结合放大内镜可清晰显示胃黏膜早期微小病变、黏膜血管病变，从而增加FCC诊断的准确性。FCC胃黏膜表面微血管的形态分为三类:A类为细微网格状;B类为螺旋状，c类为未分类型。A类多见于分化良好的腺癌，分化较差的腺癌则在B类出现较多。