医疗护理文书的书写讲解培训课件

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体处温，请测联系量网记站或录本人要删除求。
体温达到38.5℃及以上者，每4小时测 体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次， 若23:00体温在38.5℃以下，3:00可以 不测），至体温降至38.5℃以下连续3天 者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正 常3天后改为每日1次
“*”：表示大便失禁或假肛。“*/E”：
表示清洁灌肠后大便多次 若需记录大便量时以斜线区分,斜线上表示
大便次数,斜线下表示大便量 三天无大便时应给予处理，特殊情况例外
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体重及血压：入院时测量，转抄在当日格内 。每周至少有一次血压及体重，并遵医嘱 测量和填写。入院时或住院期间因病情不 能测体重时,分别用“平车”及“卧床”表 示，单位用mmHg、kg
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主 要 内 容 处，请联系网站或本人删除。
护理文书的作用 护理文书书写规范
护理文书主要内容
护理文书书写差错分析
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护理文书的作用
护理病人的连续性
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T、P、R描记区
42℃～40℃之间的填写内容（红签字笔）
在相应时间内,纵向顶格填写入院、出院、 转科、手术、生产、死亡
除手术不写时间，其他均应写出相应时间, 竖波折号占两个小格
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体温单—术后日数
手术当日用红笔在相应时间内填写手术(不 写时间),术后第1至14日有手术日数记录
如在14天内又做手术,则第二次手术日数字 在上,第一次手术日写在下。例：第一次手 术7天又做第二次手术即写作：1/8、2/9 、3/10、……直至第二次手术的第14天止
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体处，温请联单系网记站录或本要人删求除。
降温体温的绘制：体温达到38.5℃及以 上者须行物理或药物降温。有降温医嘱 者，必须有降温体温，（体温不降或上 升者，可不绘制降温体温）
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护理文书书写规范 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之 处，请联系网站或本人删除。 一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。
主要的护理文件 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之 处，请联系网站或本人删除。
体温单 医嘱单 护理记录单
一般护理记录单 危重患者护理记录单 围手术期护理记录单
手术护理单
手术护理记录单 手术物品清点记录单
压疮、跌倒/坠床风险评估单
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体温单—楣栏
姓名、性别、年龄、科室、床号、 住院 号
入院日期，格式为年－月－日，如： 2012-8-30
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大便次数填写在前一日内（记录前一日 3PM至当日3PM间的次数）
1/E表示灌肠一次,大便一次 0/E表示灌肠一次,无大便 1 1/E表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大
便一次
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填写真实、完整、准确、不空项
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体温单—日期栏
住院第一日填写格式为年－ 月－日(例如 :2012-9-1)
其余6天，只填写日期 新加页填写月－日 遇到新的年度,填写年－月－日
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新入院慢诊患者每天测量体温、脉搏、 呼吸2次(7：00，15：00)连续3天，体 温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼 吸1次(15:00)。
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急诊入院患者、体温达到37.2℃及以上 者、大手术、病危患者每日测体温、脉 搏、呼吸3次(7:00， 15:00，19:00)
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脉搏短绌的患者，其心率用红“O”表示， 两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉 搏曲线之间用红斜线填满。
护理文书书写规范 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之 处，请联系网站或本人删除。 文字工整，字迹清晰，表述准确，用医
学术语，标点符号应用正确。
出现错字时，用双横线画在错字上（记录 者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红 色墨水笔画双横线），然后更正，不Fra Baidu bibliotek采 取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来 的字迹。
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尿量：记录前一天24小时的尿液总量，导
尿以"C"表示，小便失禁以“*”表示，例
如：2000/C
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提示观察及工作重点
法律的证明文件
科研、教育、沟通
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客观、真实、准确、及时、完整
使用蓝黑墨水，签全名。实习、进修与未 取得执业许可证的护士书写的护理文件， 应当经过本医疗机构指定的合法护士及时 审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书 写。