孕期私教训练安全问卷调查
自测：私教会员健康调查表
颈椎骨刺（骨质增生）□、肩部关节炎□、姿势不良□、垂肩□、驼背□
背痛□、背部区域的关节炎□、强制性脊柱炎□、腰椎间盘突出□、
坐骨神经痛□、跟骨刺□、扁平足□、脚踝□
肌肉：
中风（卒中）□、痛风□、冠状动脉硬化□、痔疮□、腘旁腱肌肉损伤□、腿部痉挛□、腰部风湿□、静脉曲张□
个人
病例
头部：
记忆衰退□、听力下降□、头痛□、脱发□、喉部不适□、甲状腺亢进□、甲状腺低下□、扁桃体炎□、近视□、老花□、散光□（附：度数＿＿＿）
呼吸道：
哮喘□、呼吸不畅□、支气管炎□、肺气肿□、肺结核□、咳嗽□、感冒□
内脏：
心脏病□、心悸□、肺炎□、胸膜炎□、糖尿病□、胰腺□、消化不良□、胃气胀□、胃炎□、胃酸过多□、胃溃疡□、阑尾炎□、十二指肠溃疡□、泌尿功能失调□、肾脏毛病□、结石沉积□、腹痛□、便秘□、腹泻□
3食欲不振常会有食欲异常亢进的情况胃痛或胃胀气容易腹鸣或下痢身上容易淤青经期延长肌肉衰退畏寒突然站立会感到眩晕4有过敏性皮肤炎皮肤炎等疾病容易哮喘喉咙和支气管较弱经常感冒背上汗毛很多容易便秘容易浮肿5容易疲劳体力不容易恢复畏寒手脚无力手脚容易发热容易浮肿泌尿不畅午后体温偏高耳鸣或中耳炎很难做到腹式呼吸部部位其其他症状
脸颊：
脸颊赤红发热□颧骨部位有皱纹□脸颊上有痘子□脸颊毛孔粗大□脸颊苍白□（脸色：泛红□发白□发青□发黑□发黄□）
牙齿：
容易蛀牙□牙齿呈现灰色□牙龈红肿□牙龈容易出血□牙龈炎□
头发：
发质变细□少年秃□少年白□容易脱发□头皮松软缺乏弹性□
皮屑过多□头发卷曲□分叉或断裂过多□
指甲：
指甲有纵向裂痕□横向裂痕□指甲容易断裂□
匙状指甲□杵状指甲□云母指甲□白色半月形消失□
孕妇学校问卷
xx妇幼保健院孕妇学校调查问卷您好！感谢您对孕妇学校的关心和支持，参与孕妇学校调查问卷的调查，我们将针对此次调查结果，不断改进孕妇学校的工作，努力为广大准妈妈们提供更优质的孕产期健康教育服务，谢谢您的参与！xx妇幼保健院您的姓名：联系电话：请对照以下项目，在认为合适的选项编号上打“√”1、您的年龄2、您的学历3、您的职业①20岁以下②21-30岁③31-40岁④40岁以上①小学②初中③高中或中专④大专⑤本科⑥硕士及以上①公务员②事业单位职工③职员/工人④商人⑤待业⑥医务人员⑦其他★4.您的家庭人均月小①小于500元②501-1000③1001-3000收入★5.您所在的居住地区★6.您的孕周7.您喜欢哪种孕妇学校上课形式（多选）8.您觉得以下哪些知识对准妈妈们有意义④3001-5000⑤5000以上①天宁区②钟楼区③武进区④新北区⑤戚区⑥金坛市⑦溧阳市①小于24周②24-36周③36周以上④已分娩①专家讲座②观看录像③角色扮演④模拟操作⑤俱乐部沙龙⑥实地参观⑦母婴知识手机短信⑧其他①孕期保健②自我胎儿监护③孕期营养指导④乳房护理⑤孕期心理护理⑥母乳喂养⑨婴幼儿智能开发⑩如何坐月子9、您觉得以下课程有意义吗（可多选）10您喜欢以下哪种孕妇学校运行模式：（VIP服务内容可多选）①孕妇瑜伽②孕妇有氧xx③孕期美容④孕妇编织⑤产后体形训练⑥xx游泳（SPA）⑦育婴培训①免费上课，单纯科普知识讲座②收费上课，提供VIP会员服务VIP服务内容：①专家预约②精品课程③母婴知识短信④床位预约⑤孕妇沙龙⑥孕妇体操⑦助产士结对服务⑧其他：xx提示：注“★”题本院医务人员可不填，反面内容请继续关注。
或有帮助(可多选)：⑦新生儿日常护理⑧婴幼儿营养11.您觉得准爸爸是否需要参加育婴培训12.现有的我院孕妇学校课程，您觉得哪些您感兴趣（可多选）①没必要②不知道③也许，看情况⑤有时间就应该参加⑥不好意思⑦必要普通课程（母婴专职护理人员或妇保、儿保医生上课）①孕育健康新生命（孕期自我保健和科学胎教）②孕妈咪营养厨房③迎接新生命的诞生（入院前准备）④自然分娩及分娩减痛⑤孕期xx训练⑥母乳喂养技巧产后乳房xx⑦科学坐月子⑧新生儿沐浴和抚触⑨0-1岁儿童早期发展教育精品课程（副主任以上医生上课）①科学产检，好孕相伴⑤婴儿生长发育特点②孕育健康新生命⑥婴幼儿的日常护理③孕期不适症的预防⑦婴幼儿的辅食添加④分娩方式的选择⑧婴幼儿常见疾病的预防13.您觉得孕妇学校上课时间怎样安排更①每天二次，（建议上课时间上午下午：）①每天一次，（建议上课时间上午下午：）③周六、周末各安排一次（时间上午下午：）合理合适：（可多选）②周一至周五安排2-3次（时间上午下午：）★14.您参加过孕妇学校上课与否及次数15.您认为现有孕妇学校上课环境如何？★16.您认为上课老师水平怎样？★17.您觉得上课后对您有帮助么18.您对孕妇学校的总体评价是？①非常有帮助②比较有帮助③一点点帮助④不知道⑤比较没用⑥非常没用①很好②比较好③一般④需改进①很好②比较好③一般④需改进①否②1次③2次④3次⑤5次以上您的宝贵建议：。
孕期调查问卷模板
亲爱的准妈妈/准爸爸：您好！感谢您参与本次孕期调查问卷。
为了更好地了解孕期女性的身心健康状况，为我国孕期保健服务提供有益参考，我们特此设计此问卷。
您的回答将严格保密，请您根据实际情况认真填写。
本问卷预计耗时约10-15分钟，请您耐心完成。
一、基本信息1. 您的性别是：（1）男（2）女2. 您的年龄是：（1）20岁以下（2）20-29岁（3）30-39岁（4）40岁以上3. 您的婚姻状况是：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶4. 您的职业是：（1）工人（2）农民（3）干部（4）教师（5）医务人员（6）技术人员（7）企事业单位管理人员（8）个体经营者（9）自由职业者（10）其他5. 您的教育程度是：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专/技校（4）大专（5）本科（6）硕士及以上二、孕期状况6. 您的孕周是：（1）1-3个月（2）4-6个月（3）7-9个月（4）10-12个月7. 您是否为第一胎？（1）是（2）否8. 您在备孕期间是否接受过孕前检查？（1）是（2）否9. 您在孕期是否接受过产检？（1）是（2）否10. 您在孕期是否接受过孕期保健知识培训？（1）是（2）否三、生活习惯与心理状况11. 您在孕期是否保持良好的作息规律？（1）是（2）否12. 您在孕期是否有以下不良生活习惯？（1）吸烟（2）饮酒（3）熬夜（4）过度劳累（5）其他（请说明）13. 您在孕期是否有以下心理状况？（1）焦虑（2）抑郁（3）恐惧（4）烦躁（5）其他（请说明）14. 您在孕期是否有以下心理困扰？（1）对胎儿的担忧（2）对分娩的恐惧（3）对婚姻生活的担忧（4）对家庭经济的担忧（5）其他（请说明）四、社会支持与家庭环境15. 您在孕期是否得到了以下社会支持？（1）亲朋好友的关心与帮助（2）家人的支持与关爱（3）社区、医院等相关部门的关怀（4）其他（请说明）16. 您的家庭环境是否和谐？（1）非常和谐（2）和谐（3）一般（4）不和谐17. 您在孕期是否遇到过家庭矛盾？（1）是（2）否五、其他18. 您对孕期保健服务有何建议？（请在此处填写）感谢您的参与！祝您孕期愉快，家庭幸福！。
妊娠调查问卷模板
尊敬的孕妇：您好！为了更好地了解妊娠期间孕妇的生活状况、健康状况和心理状态，以及孕期相关需求，我们特制定此问卷调查。
您的参与对我们来说至关重要，所有信息将严格保密，仅用于统计分析。
请您根据自己的实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写真实姓名，我们将为您保密）2. 您的年龄：（请填写您的实际年龄）3. 您的婚姻状况：（□已婚、□未婚）4. 您的职业：（请填写您的职业）5. 您的居住地：（请填写您的居住城市或地区）二、妊娠情况6. 您的妊娠周数：（请填写您的妊娠周数）7. 您的预产期：（请填写您的预产期）8. 您此次妊娠是否为首次怀孕？（□是、□否）9. 您此次妊娠是否为多胎？（□是、□否）10. 您此次妊娠是否为试管婴儿？（□是、□否）三、健康状况11. 您在妊娠期间是否有以下症状？（多选）□恶心呕吐□头晕□腰酸背痛□水肿□便秘□其他：（请说明）12. 您在妊娠期间是否患有以下疾病？（多选）□高血压□糖尿病□心脏病□肾脏病□其他：（请说明）13. 您在妊娠期间是否接受过产检？（□是、□否）14. 您在妊娠期间产检的频率是多少？（请选择）□每月一次□每两周一次□每周一次□其他：（请说明）四、生活状况15. 您在妊娠期间的生活习惯有哪些？（多选）□规律作息□合理饮食□适量运动□保持良好心态□其他：（请说明）16. 您在妊娠期间的工作压力如何？（请选择）□很大□一般□较小□没有17. 您在妊娠期间的家庭支持情况如何？（请选择）□非常支持□支持□一般□不支持□不清楚五、心理状况18. 您在妊娠期间的心理状态如何？（请选择）□非常愉快□愉快□一般□不愉快□非常不愉快19. 您在妊娠期间是否出现过焦虑、抑郁等心理问题？（□是、□否）20. 您认为以下哪些因素对您的心理状态有较大影响？（多选）□家庭压力□工作压力□经济压力□身体状况□其他：（请说明）六、孕期需求21. 您在妊娠期间最需要哪方面的帮助？（请选择）□医疗保健□心理支持□营养指导□产检预约□其他：（请说明）22. 您对孕期健康教育活动的需求如何？（请选择）□非常需要□需要□一般□不需要□不清楚感谢您的耐心填写，祝您孕期健康、顺利！再次感谢您的支持与配合！。
孕妇调查问卷调查表
孕妇调查问卷调查表以下是一个基本的孕妇调查问卷的框架，包含了多个可能的问题领域。
具体的问题和选项可以根据研究目标进行调整：一、基本信息部分1. 您的年龄是？- [ ] 18-25岁- [ ] 26-30岁- [ ] 31-35岁- [ ] 36-40岁- [ ] 40岁以上2. 您的受教育程度是？- [ ] 高中及以下- [ ] 大学本科- [ ] 硕士研究生- [ ] 博士及以上3. 您的职业是？- [ ] 教育/科研- [ ] 医疗卫生- [ ] 商业/服务业- [ ] 工程/技术- [ ] 其他（请说明：_________）二、妊娠相关部分4. 您本次妊娠的受孕方式是？- [ ] 自然受孕- [ ] 辅助生殖技术（如试管婴儿、人工授精等）- [ ] 其他（请说明：_________）5. 您在怀孕前的身体状况如何？- [ ] 一直都很健康- [ ] 孕前身体素质差，被医生认定为高危孕妇- [ ] 孕前就有慢性疾病（如糖尿病、高血压、肾病、贫血等）6. 您在孕期是否经历过以下情况？- [ ] 保胎- [ ] 妊娠疾病（如糖尿病、妊高症、贫血等）7. 您本次妊娠的预期分娩方式是？- [ ] 自然分娩- [ ] 剖腹产- [ ] 尚未决定8. 您的实际分娩方式是什么？- [ ] 自然分娩- [ ] 剖腹产- [ ] 未分娩9. 您是否按时进行产检？- [ ] 是- [ ] 否三、家庭与心理状态部分10. 您的主要家庭成员包括哪些人？- [ ] 配偶- [ ] 父母- [ ] 子女（非本次妊娠）- [ ] 其他（请说明：_________）11. 您对当前婚姻家庭的满意度如何？- [ ] 非常满意- [ ] 基本和谐- [ ] 存在家庭暴力- [ ] 遭受冷暴力四、生活习惯与健康管理部分12. 您是否每天按时三餐？- [ ] 是- [ ] 否13. 您是否了解孕期饮食的禁忌？- [ ] 完全了解- [ ] 知道一些- [ ] 不了解14. 您在怀孕前一个月的生活习惯如何？- [ ] 健康规律- [ ] 不够健康15. 您在孕早期是否有早孕反应？- [ ] 有- [ ] 没有五、自我健康管理需求部分16. 您在孕期有哪些自我健康管理的需求？- [ ] 饮食指导- [ ] 运动建议- [ ] 心理咨询- [ ] 其他（请说明：_________）请根据实际情况回答以上问题，所有信息将被严格保密。
孕期及孕期的调查问卷修正版
1.请问您的年龄段？a)22以下b)23-26c)27-29d)30以上2. 请问您的婚龄有多长？a)未婚b)半年及以下c)半年以上，一年以下d)2-3年e)3年以上3.您最近有要宝宝的想法吗? *a)没有b)准备中c)正在怀孕（_____个月）4.请问您是否有做孕前检查的计划？a)有b)暂时没有c)一定不会5.您对怀孕/妻子怀孕期间的注意事项了解吗a)很了解b)略知一二c)完全不了解6.对于怀孕期间的注意事项，您一般都是通过哪些渠道得知的：a)父母教导b)朋友言传身教c)上网查找d)相关书籍e)我就是学这个的7.对于以下怀孕期间的相关知识，您都想知道哪些？a)营养搭配b)身体锻炼c)孕期禁忌d)心理调节e)孕期检查f）婚姻关系g)医院选择h)生产方式i)产后护理j)胎教8对怀孕前及产后的信息，以下哪些是您考虑咨询专家的：a)怀孕时间b)使用药物情况c)化妆品选用d)产后身体调理e)宝宝的饮食f)妇婴产品选择g)孩子早教h)教育机构咨询i)家庭关系处理j)其他（请说明）：_____________9.如果有一个服务机构，提供了孕妇们在一起交流、活动、学习兴趣、娱乐的场所，不仅可以享受到高品质的尊贵服务，跟可以得到全面放松。
对孕妇的身心健康和胎儿的身体、智力发育都非常有益。
你对参加这样的服务机构的态度是：a)不感兴趣b)无所谓c)可以去了解一下d)相信，愿意参加10.参加这样的服务机构，您希望有哪些服务内容或收获？a)孕期知识（如胎教方法、孕产妇护理、日常保健等b)孕期饮食(如美食烹制、饮食禁忌、维生素摄入等）c)孕期美丽（如孕期美容、美体、穿衣搭配、产后恢复等）d)育儿指南(新生儿护理、睡眠知识、婴儿心理等）e)兴趣胎教（如婴儿房设计、手偶制作、丝带绣、艺术插花等）f)孕妈咪天地（孕期经验交流、孕妈咪娱乐休闲、精彩活动等）11.假如您为宝宝挑选成长指导机构，您最看重哪方面的因素a)知名度b)所提供的课程及辅导内容c)后期服务的跟进d)体验地点的方便程度e)价格f)朋友或熟人推荐g)专业老师h)广告宣传i)其他___________12.您可以接受的一次咨询服务的收费是？a)100元以下b)100~200 c)200~400d)400~600 e)600~800 f)800~1000 g)1000~200013.您愿意花费多少费用用于婴幼儿心理健康指导（一年）：a)1000以下b)1000—2000 c)2000—3000d)3000---4000 e)4000以上14.参加这样的服务机构，您希望在什么时间？a)任意的工作日b)周六或周日上午c)周六或周日下午 d)周六或周日一天如果有婴幼儿相关知识的培训课程或是亲子活动，您是否会在有空的时间携子参加a)会b)不会。
私教课前调查问卷模板
尊敬的学员：您好！为了更好地了解您的健身需求和目标，以及为您的个性化训练提供更有针对性的服务，我们特设计了这份私教课前调查问卷。
请您根据自己的实际情况认真填写，您的宝贵意见将有助于我们为您提供更优质的服务。
本问卷所有信息仅用于内部统计分析，我们将严格保密。
感谢您的配合！一、基本信息1. 您的姓名：（）2. 您的性别：（）- 男- 女- 其他3. 您的年龄：（）4. 您的身高：（cm）5. 您的体重：（kg）6. 您的联系方式：（）二、健身背景7. 您目前的健身频率是：（）- 每天锻炼- 每周锻炼3-5次- 每周锻炼1-2次- 几乎不锻炼8. 您开始健身的原因是：（可多选）- 减肥- 增肌- 增强免疫力- 改善体态- 其他（请注明）：_______9. 您之前是否接受过专业健身指导？（）- 是- 否10. 您对健身教练的专业性要求是：（）- 很高- 一般- 不太关心三、健身目标11. 您希望在多长时间内达到以下目标？（） - 1-3个月- 3-6个月- 6-12个月- 12个月以上12. 您的主要健身目标是：（可多选）- 减脂- 增肌- 提高耐力- 提高柔韧性- 改善体态- 其他（请注明）：_______13. 您是否对健身饮食有特别的要求？（） - 是- 否- 不太清楚四、健康状况14. 您是否有以下疾病或不适？（可多选） - 高血压- 高血脂- 心脏病- 关节炎- 骨折- 其他（请注明）：_______15. 您是否正在服用以下药物？（可多选） - 镇静剂- 抗抑郁药- 降血压药- 降血糖药- 其他（请注明）：_______五、生活习惯16. 您的作息时间：（）- 早睡早起- 熬夜- 生物钟不规律17. 您的饮食习惯：（）- 健康饮食- 偶尔暴饮暴食- 不规律饮食18. 您的饮酒习惯：（）- 偶尔饮酒- 经常饮酒- 不饮酒六、其他19. 您对以下哪些健身项目感兴趣？（可多选） - 有氧运动- 力量训练- 瑜伽- 拉伸- 其他（请注明）：_______20. 您对健身教练有哪些期望？（可多选）- 专业性强- 耐心指导- 良好的沟通能力- 亲和力强- 其他（请注明）：_______再次感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷！祝您身体健康，健身愉快！[问卷结束]注：本问卷填写完成后，请交给您的私教教练或健身顾问，我们将根据您的反馈为您提供个性化的健身计划。
孕妇学校知识问卷
孕妇学校知识问卷第一篇：孕妇学校知识问卷健康教育知识问卷（2011年 12月 28日）姓名地址1、预防神经管缺陷的有效措施是2、叶酸服用的最佳时间是3、农村孕产妇住院补助条件是4、产前筛查的时间5、早孕建卡的时间是6、预防小儿佝偻病是7、婴幼儿体检时间是健康教育知识问卷（2011年 12 月 28 日）姓名地址1、预防神经管缺陷的有效措施是2、叶酸服用的最佳时间是3、农村孕产妇住院补助条件是4、产前筛查的时间5、早孕建卡的时间是6、预防小儿佝偻病是7、婴幼儿体检时间是健康教育知识问卷（2012年月日）姓名地址1、预防神经管缺陷的有效措施是2、叶酸服用的最佳时间是3、产前筛查的时间早孕建卡的时间4、小儿贫血治疗5、预防小儿佝偻病是6、婴幼儿体检时间是第二篇：孕妇学校孕期保健及孕期营养、合理膳食近日，我中心组织社区的准妈妈们来到孕妇学校课堂，为孕妇开展孕期保健知识讲座。
课上范医生着重讲解了孕期保健及孕期营养、合理膳食等内容。
尤其强调，为了妈妈和宝宝的健康，为在分娩时不遇到麻烦，孕妇应注意控制热量摄取和保持营养均衡，怀孕期间饮食应根据其特殊的营养特点进行安排: 需摄入足量的优质蛋白质、维生素要适量、摄入充足的热能、糖类不能少、摄入适量的脂肪，以植物性油脂为主、注意合理的营养搭配，平衡膳食等。
当然，怀孕期间的饮食也并非越多越好，越贵越好，一些饮食禁忌应引起重视，如不宜多喝咖啡或含咖啡因的饮料、不宜多用补品、不宜吃素、忌喝烈性酒、不宜多吃冷食等。
范医生的讲座形象生动，通俗易懂，使听课孕妇在轻松的气氛中学到了知识，增长了见识。
参加学习的年轻准妈妈、准爸爸表示，这样的专题讲座有利于帮助他们学习了解优生优育知识，学会孕期保健，对生一个健康聪明的宝宝有很大的帮助。
此次到课孕妇达30多人，课后还对此次讲课效果进行了测评第三篇：孕妇学校每一个孩子都是生命美丽的延续，这连着心的骨血，在孕囊中一天天的成长。
每一个准妈妈都想给宝宝一个健康的未来。
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会员姓名： 会员号码： 联系电话： 紧急联系人电话： 为了您的安全，请如实填写以下问题（在适用处方框打上√号） 没有 有(或不清楚) 1.您是否有过流产(几次)？ 2.您现在是否有持续出血的情况？ 3.您是否有不受控制的心脏病、高血压、糖尿病或者其他会影响 运动的疾病？ 4.您是否有严重贫血？ 5.您的胎儿是否是多胞胎？ 6.您的医生是否认为您的产检结果正常？ 7.您在孕前是否有规律的进行运动？ 8.您是否有过肌肉或骨骼的损伤？
பைடு நூலகம்我已经阅读、明白及完成这份问卷。以上问题的答案均是经本人同意。如因为隐瞒信 息所导致的后果均由本人承担。
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