产科住院病历模板
产科病历书写范文(精选8篇)
产科病历书写范文(精选8篇)产科病历书写范文第4篇1．现病史（1）水肿：出现的时间、部位及进步次序。
（2）腰痛或膀胱区痛苦：程度、性质、放射部位及与其他症状的干系。
（3）血尿：同泌尿外科病历。
（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。
（5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。
（6）以往用药状况：激素（种类、剂型、剂量、疗程、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗状况。
2．过去史有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。
3．家族史有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。
4．体格检查（1）一般状况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。
（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素镇定、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。
（3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力状况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。
（4）心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。
（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无挪动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。
（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。
产科病历书写范文第5篇1．现病史（1）对腹痛病人务必鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等状况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，痛苦部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性痛苦；有无呕吐及其与痛苦的联系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的联系及痛苦与月经的联系。
产科大病历书写模板范文
产科大病历书写模板范文一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：女。
3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：[具体职业]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[年/月/日]11. 记录日期：[年/月/日]12. 病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。
“医生啊，我怀孕[X]周了，这几天[具体不舒服的症状，比如肚子疼、见红之类的]，可把我吓坏了，所以就赶紧来医院了。
”三、现病史。
患者平素月经规律，末次月经是[具体日期]。
停经后大概[多少天]就验出来怀孕了，早期的时候有轻微的恶心、呕吐，不过不严重，就早上起来有点犯恶心，也没怎么影响正常生活，她就觉得这是正常的早孕反应嘛。
孕早期也没有用过什么特殊的药物，就是正常吃着叶酸。
在孕期呢，定期做产检，之前的检查结果都还挺好的。
但是啊，就最近这[具体时长]，开始出现问题了。
比如说肚子疼，那疼起来就像有人在肚子里拧着劲儿似的，一阵一阵的。
而且还见红了，就像来月经刚开始的时候那种淡淡的红色，量虽然不多，但是看到这个可把患者吓得不轻。
她当时就想，这肚子里的宝宝可不能出什么事儿啊。
除了这些呢，她感觉这两天宝宝的胎动好像也比以前少了些。
以前宝宝在肚子里可活跃了，像个小调皮鬼一样，时不时就踢一脚或者动一动，现在动得少了，她就特别担心。
患者这几天因为这些情况，吃也吃不好，睡也睡不香，就盼着赶紧来医院让医生给看看，到底是怎么回事儿呢。
四、既往史。
1. 患者既往身体还挺健康的，没什么大毛病。
就是小时候得过一次肺炎，那时候在医院住了几天院，打了些针就好了，具体用的什么药也记不太清了。
2. 没有做过什么手术，也没有受过什么重伤。
3. 没有药物过敏史，平时感冒了吃点常见的感冒药也没什么不良反应。
4. 预防接种史按计划进行，像乙肝疫苗、卡介苗那些该打的都打了。
五、个人史。
1. 患者出生并生长于[籍贯地址]，生活环境还不错，没有什么特殊的污染之类的。
产科病历模版(完整)
xx妇幼保健院产科病历模版ghy双胎患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。
（一）病例特点：1、患者平素月经周期规则。
LMP：20xx年04月25日，EDC：20xx年02月02日。
此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。
孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。
于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。
孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。
2、既往体健，否认药物过敏。
月经初潮15岁，周期规则，28－30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。
已婚，孕2产0，20xx年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。
2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。
3、体格检查：T36.7℃，P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg。
心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。
产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。
阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。
4、辅助检查：（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为:1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产2）宫颈机能不全3）IVF术后诊断依据：育龄妇女,停经31+6周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,20xx年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。
2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。
产妇病历模板
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产科入院记录模板
产科入院记录模板患者姓名：_____________年龄：_____________怀孕周期：_____________主诉：本次入院目的、症状和体征等一、现病史患者于_______________（时间）开始出现_____________________症状，并逐渐加重。
具体表现为______________________等。
___________________等检查提示_______________________。
二、既往史（1）孕产史：患者前孕次数______，阴道分娩______次，剖宫产______次，人工流产______次，自然流产______次。
具体孕产史及并发症如下：孕次分娩方式孕周产妇及婴儿情况...（2）个人史：患者有无疾病史、手术史、输血史等。
如有，请详细描述。
（3）家族史：患者的家族成员有无遗传性疾病或其他与本次住院有关的疾病史。
如有，请详细描述。
三、婚育史患者的婚姻状况、结婚年龄、生育意愿等。
四、体格检查（1）一般情况：血压、呼吸、心率、体温等。
（2）妊娠妇女体格检查：妊娠周数、腹围、宫底高度等。
（3）妊娠期并发症及残留症状：如贫血、尿蛋白、糖尿病、甲减、子痫前期、多胎等。
五、实验室及辅助检查（1）血常规：血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等。
（2）尿常规：尿蛋白、尿糖、尿潜血等。
（3）肝肾功能：血清谷丙转氨酶、血尿素氮、肌酐等。
（4）糖化血红蛋白：用于筛查和监测糖尿病患者。
（5）血凝功能：凝血酶时间、血小板计数等。
（6）特殊检查：如羊水穿刺、遗传学检查等。
六、诊断（1）入院诊断：根据患者的症状、体征和检查结果，明确的入院诊断。
（2）鉴别诊断：根据患者的病情，进行可能的鉴别诊断。
七、治疗过程（1）治疗方案：根据患者的入院诊断、身体状况和孕周，制定相应的治疗方案。
（2）用药记录：药物名称、用药途径、用药剂量、用药频次等。
（3）手术操作：如剖宫产、阴道手术等。
手术日期、手术方式、手术部位、手术过程等。
产科病历文档
产科病历患者信息•**: **•年龄: 28岁•性别: 女性•职业: 教师主诉患者于2022年1月1日入院，主诉为阵痛及破水。
既往史1.无特殊过敏史。
2.既往体健。
现病史患者于2022年1月1日凌晨4点出现阵痛，阵痛时间为10分钟，持续约1分钟，阵痛强度逐渐加重。
患者自述疼痛难忍，并伴有腹痛及腰痛。
此外，患者于同一时间破水，出现阴道流水。
患者于当日上午8点到达产科门诊，身高165cm，体重70kg，孕妇BMI为25.7。
产科医生进行了详细的妇科检查，包括触诊、妇科超声等。
体格检查1.心率: 80次/分钟2.血压: 120/80 mmHg3.体温: 36.8°C4.腹部: 轻度扩张，宫高约30cm5.子宫颈: 开口2cm，软化6.足底浮肿: 无实验室检查1.血常规：血红蛋白水平正常，白细胞计数正常。
2.尿常规：无异常。
3.血型：A型4.Rh血型：Rh阳性5.孕妇风疹病毒检查：阴性6.乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）：阴性7.艾滋病病毒抗体检测：阴性诊断根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为： 1. 孕38周阵痛及破水 2. 妊娠合并高血压疾病治疗方案1.多次测量血压，观察血压情况。
2.确定胎儿心率情况，观察胎儿情况。
3.给予母婴支付基础保险的患者，可以提供疫苗接种信息咨询。
4.给予患者支持性治疗，包括止痛药物缓解疼痛、休息等。
5.监测宫颈开口情况，观察宫颈扩张进展。
6.根据胎儿情况和产程进展，决定是否进行剖宫产。
预后预计根据患者的病情和治疗方案，产程将顺利进行。
预计胎儿出生后，患者症状将得到缓解。
随访拟于2022年1月5日住院期满后进行产后随访，观察产后恢复情况和婴儿情况。
如有特殊情况，请及时就医。
结论根据患者的主诉、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为孕38周阵痛及破水，并妊娠合并高血压疾病。
为了确保患者和胎儿的安全，给予相应的支持性治疗，并密切监测患者的病情变化。
在产程进行过程中，根据胎儿情况和产程进展，决定是否进行剖宫产。
产科病历模版(完整)
广东省妇幼保健院产科病历模版ghy双胎患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院.（一）病例特点：1、患者平素月经周期规则.LMP:2007年04月25日,EDC：2008年02月02日.此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今.孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。
于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。
孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好,二便正常，体重随孕周增长,否认孕早期药物、放射物及毒物接触史.2、既往体健，否认药物过敏。
月经初潮15岁,周期规则,28－30天来一次月经，经期5—6天，量中，无痛经。
已婚,孕2产0,2000年因“宫外孕"行右侧输卵管切除术。
2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。
3、体格检查：T36.7℃,P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg.心肺听诊无异常，腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。
产科检查：宫高30cm，腹围92cm,胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分,腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24—26-20—9cm。
阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm，胎膜未破，抬举痛（—）。
4、辅助检查：（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为:1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产 2)宫颈机能不全3)IVF术后诊断依据：育龄妇女,停经31+6周,此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀,无腹痛,自觉胎动正常，2000年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。
2002因“宫外孕"行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm,胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分,腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24—26—20-9cm.阴查:宫口容一指,无组织物排出,宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛(-）.疤痕子宫患者因“停经37+2周，B超发现羊水过少”入院。
产科完整大病历范文
产科完整大病历范文1.产科病历书写范文主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。
现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发觉血压高，最高达18.7/12kPa，平常波动于16~18.7/10.7~12kPa，下肢水肿明显。
经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。
4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。
近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。
今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，马上收留入院。
患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消逝。
停经4月左右有胎动感。
停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃，自服感冒冲剂，3天治愈。
停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。
无头昏、头痛、心慌病史。
大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。
妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。
过去史平常身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。
否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，能否按期接种疫苗，供史不详。
系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。
呼吸系：平常无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。
血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识妨碍及精神失常病史。
运动系：无游走性关节痛、运动妨碍、脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物等过敏史：无个人史生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。