痿证-中西医结合内科学

隋唐至北宋时期将痿列入风门，对本病较少专题讨论。张 子和《儒门事亲指风痹痿厥近世差互说》把风、痹、厥与 痿作了鉴别。强调“痿病无寒”，认为痿证的病机是“由 肾水不能胜心火，心火上烁肺金。肺金受火制，六叶皆焦， 皮毛虚弱，急而薄著，则生痿蹩”O其临床表现为“四末 之疾，动而或劲者为风，不仁或痛者为痹，弱而不用者为 痿，逆而寒热者为厥，此其状未尝同也”。
本病的病因可分为外感和内伤两大类，外感以邪毒、 湿热为主，多属实证；内伤则以脾胃虚弱、肝肾亏损 等虚证为主，但可夹湿、夹热、夹痰、夹瘀，表现为 本虚标实之候。病机关键为内脏虚损，精血津液亏耗， 肌肉筋脉失养。病位在筋脉肌肉，与肝、肾、肺、胃 关系最密切，病久可累及五脏。
【辨病思路】
西医学的多发性肌炎、感染性多发神经根神经 炎、运动神经元病、重症肌无力、肌营养不良 等符合本病证候特征者，可参考本节内容进行 辨治。
《内经》对痿证的记载颇详，阐明了痿证的病因病机、病 证分类及治疗原则。《素问痿论》指出了本病的主要病机 为“肺热叶焦”，肺燥不能输精于五脏，因而五体失养， 肢体痿软。还将痿证分为皮、脉、筋、肉、骨五痿，以示 病情的浅深轻重以及与五脏的关系。在发病原因上，《素 问痿论》指出了“热伤五脏”、“思想无穷”、“焦虑太 过”、“有渐于湿”及远行劳倦、房劳过度等。
第二十三节 痿证
内容
【病因病机】 【辨病思路】 【辨证论治】
痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久不能随意运 动而致肌肉萎缩的一种病证。《素问玄机原病式五运 主病》日:“痿，谓手足痿弱，无力以运行也。”临床 上以下肢痿弱较为多见，故称“痿蹩”。“痿”是指 肢体痿弱不用，“蹩”是指下肢软弱无力，不能步履 之意。
《素问生气通天论》又指出：“因于湿，首如裹，湿 热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为 痿。”认为湿热也是痿证成因之一。在治疗上，《素 问痿论》提出“治痿者独取阳明”的基本原则，其理 论依据是“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋 主束骨而利机关也”。冲、任、督、带脉皆络于阳明， 故“阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也”。
4.肝肾亏损，髓枯筋痿
先天禀赋不足，素体肾虚，或久病损肾，或房劳过度， 精损难复，或因劳役太过伤肾，或因情志失调，五志 之火耗灼阴精，均可致肝肾亏损，精血虚耗，筋脉肌 肉失养，发为痿证。
5.痰瘀阻络，筋脉失养
外伤跌仆，瘀血阻络；或久病入络，湿聚成痰，痰瘀 互结；或脾虚不运，痰湿内生，壅塞经络，血行不畅， 痰瘀互结，均致经络气血阻滞，肢体筋脉失于濡养而 成痿证。
2.湿热浸淫，气血不运
外感湿热之邪；或久处湿地，或冒雨涉水，感受湿邪， 浸淫经脉，郁久化热；或过食肥甘辛辣，或嗜酒无度， 损伤脾胃，湿热内生，湿热浸淫经脉，气血运行不利， 久则筋脉肌肉失却濡养而弛纵不收而成痿证。
3.脾胃亏虚，精微不输
素体脾胃虚弱，或久病成虚，中气受损，脾胃运化失 常，气血津液生化乏源，无以濡养五脏、四肢、筋脉、 肌肉，发为痿证。
朱丹溪承张子和之说，力纠“风痿混同”之弊，在治 疗方面主张“泻南方则肺金清而东方不实……补北方 则心火降而西方不虚”，提出了“泻南方，补北方” 的治疗原则，在具体辨证方面又有湿热、湿痰、气虚、 瘀血之别，对后世影响颇深。
《景岳全书痿证》又指出痿证非尽为火证，认为： “元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不 少矣，若概从火论，则恐真阳亏败，及土衰水涸者有 不能堪，故当酌寒热之浅深，审虚实之缓急，以施治 疗，庶得治痿之全。”
【病因病机】
导致肢体痿软的原因十分繁杂，内伤情志、外 感湿热、劳倦色欲、药毒所伤、先天不足致五 脏精气受损，精津不足，气血亏耗，则肌肉筋 脉失养，产生痿证。
1.脏腑内热，外感邪毒
素体阴虚阳盛，或脏腑内有蕴热，外感热毒之邪，上 犯于肺，耗灼肺津，肺热叶焦。
1.多发性肌炎
以四肢近端肌肉肌痛、肌无力、肌萎缩为主要表现， 多累及四肢近端及颈部肌群，还常累及多种脏器及伴 发肿瘤。血清肌酶升高，肌电图、肌活检皆有特征性 改变。
2.感染性多发神经根神经炎
发病前常有上呼吸道或消化道感染前驱症状如发热、 腹泻等，1~2周后四肢呈不同程度对称性下运动神经 元性瘫痪，并常由双下肢开始，呈上升性累及双上肢。 脑脊液在发病后1~2周出现蛋白-细胞分离现象。
痿证的病因病机虽有不同，但常可相互转化。如外感邪毒， 湿热浸淫，常可耗灼肝肾阴精，导致肝肾亏损，髓枯筋痿； 肾水下亏，水不制火，又可上灼肺金，使津液输布失常； 脾虚与湿热更是互为因果；此外脾胃亏虚，气血生化不足， 气虚血行无力而成瘀；脾虚生湿，痰湿与瘀血互结，可成 痰瘀阻络之证；肝肾阴虚，脉道滞涩而成瘀，虚热炼液而 成痰，亦可致痰瘀互结而阻络，致使病程缠绵难愈。
3.重症肌无力
人体任何部位的随意肌都可以受到乙酰胆碱抗体的侵 犯而出现肌无力和易疲劳现象，以晨轻暮重、休息轻 活动重为突出表现。电生理检查具有诊断价值。
4.运动神经元病
多隐袭起病，为缓慢进展的上、下运动神经元性瘫痪、 肌肉萎缩和肌束震颤，有腱反射亢进和病理反射，多 无根性疼痛和感觉障碍，在下运动神经元病损区，呈 现神经源性肌萎缩的肌电图表现。
《临证指南医案痿》邹滋九总括前论明确指出本病为 “肝肾肺胃四经之病”，说明四脏气血津精不足是造 成痿证的直接因素。可见痿证是以脏气内伤引起肢体 失养，痿软无力，不能随意任用的一种疾病。
痿证须与痹证作鉴别，因痹证后期，由于肢体关节疼 痛，不能运动，肢体长期废用，亦有类似痿证之瘦削 枯痿者。但痿证肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛， 其病因病机有异，治法也各不相同，二者不能混淆。
5.肌营养不良
本病为缓慢进展的肌肉萎缩、肌无力及不同程度的运 动障碍，为原发于肌肉组织的遗传性疾病。血清肌酶 明显升高，肌电图提示肌源性损害。
【辨证论治】
痿证辨证，重在辨脏腑病位，审标本虚实。痿 证初起症见发热，咳嗽，咽痛，或在热病之后 出现肢体软弱不用者，病位多在肺；凡见四肢 痿软，食少便溏，面浮，下肢微肿，纳呆腹胀， 病位多在脾胃；凡以下肢痿软无力明显，甚则 不能站立，腰脊酸软，头晕耳鸣，遗精阳痿， 月经不调，咽干目眩，病位多在肝肾。