压疮护理新进展

压疮护理新进展

压疮护理新进展

压疮概况

❖有文献报道,一般医院压疮的发生率为 2.5%～8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%～85% ,且8%与死亡有关。

❖老年住院患者,发生率为10%～25%。

❖一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域中的难题。

名称的演变

2007NPUAP压疮的新定义

National Pressure ulcer Advisory Panel

❖由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。

❖2007NPUAP压疮的新定义：

指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。

压疮的特征

❖发生在骨隆突部位

❖由于受压引起

❖深浅不一

❖通常存在坏死组织

❖边缘硬而干燥

❖轮廓常呈圆形或火山口状

❖疼痛不明显

❖分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色

❖继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。

❖病人往往伴有营养不良

❖可发生于任何的压力源

❖可以在数小时内发生

压疮的分期

❖NPUAP1998压疮分期

❖NPUAP2007压疮分期

❖根据伤口的颜色（RYB）分

NPUAP1998压疮分期

（分四期）

NPUAP2007压疮分期

❖Ⅰ期（Stage Ⅰ）

❖Ⅱ期（Stage Ⅱ）

❖Ⅲ期（Stage Ⅲ）

❖Ⅳ期（Stage Ⅳ）

❖不明确分期Unstageable

❖可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）

阶段Ⅰ(Stage Ⅰ)

❖在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。

❖深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。

进一步描述（补充说明）：

❖受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。

❖此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。

❖可表明“处于危险状态”。

Ⅰ期压疮剖面图和模型

阶段Ⅱ(StageⅡ)

❖真皮部分缺失

❖表现为一个浅的开放性溃疡

❖伴有粉红色的伤口床（创面）

❖无腐肉

❖也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱

进一步描述（补充说明）：

❖表现为发亮的或干燥的表浅溃疡

❖无腐肉或瘀伤（bruising)

❖此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱

❖瘀伤表明有可疑的深部组织损伤

Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片

阶段Ⅲ(StageⅢ)

❖全层皮肤组织缺失

❖可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露❖有腐肉存在

❖但组织缺失的深度不明确

❖可能包含有潜行和隧道

进一步描述（补充说明）：

❖此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同

❖鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡

❖相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡

❖骨头或肌腱不可触及或无外露

Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片

阶段Ⅳ(StageⅣ)

❖全层组织缺失

❖伴有骨、肌腱或肌肉外露

❖伤口床的某些部位有腐肉或焦痂

❖常常有潜行或隧道

进一步描述（补充说明）：

❖第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异

❖鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡

❖可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）

❖有可能造成骨髓炎

❖可以直接看见或触及骨头/肌腱

Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片

不明确分期(Unstageable)

❖全层组织缺失

❖溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿

色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）

进一步描述（补充说明）：

❖只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期❖足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除

不明确分期的患者照片

可疑的深部组织损伤

（Suspected deep tissue injury)

❖皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。

❖与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述（补充说明）

❖在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。

❖厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。

❖足跟部是常见的部位。

❖这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。

可疑的深部组织损伤

患者照片

根据伤口的颜色

将压疮的愈合过程分为

❖R（Red）-红色伤口

❖Y（Yellow）-黄色伤口

❖B（Black）-黑色伤口

压疮的评估

❖压疮的局部情况

❖压疮的影响因素

❖压疮危险因素评估量表（Risk Assessment Scale，RAS）

压疮的局部评估

❖1.压疮的大小、潜行

❖2.分期

❖3.形状

❖4.部位

❖5.渗出液的量

❖6. 感染？

❖7.疼痛？

记录