药品不良反应报告表填写模板
国家药品不良反应报告表模板
性别：男□女□
出生日期：年 月 日
或年龄：
民族：
体重（kg）：
联系方式：
原患疾病：
医院名称：
病历号/门诊号：
既往药品不良反应/事件：有□无□不详□
家族药品不良反应/事件：有□无□不详□
相关重要信息：吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□
药品
批准文号
商品名称
通用名称
（含剂型）
生产厂家
生产批号
用法用量
（次剂量、途径、日次数）
用药起止时间
用药原/事件名称：
不良反应/事件发生时间： 年月日
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：
不良反应/事件的结果：痊愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现：
死亡□直接死因：死亡时间：年月日
停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是□否□不明□未停药或未减量□
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用□
对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□
关联性评价
报告人评价： 肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：
报告单位评价： 肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：
报告人信息
联系电话：
职业：医生□药师□护士□其他□
电子邮箱：
签名：
报告单位信息
单位名称：
联系人：
电话：
报告日期：年 月 日
生产企业请
填写信息来源
医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□
备注
国家药品不良反应/不良事件报告表
药品不良反应报告表范例
药品不良反应/ 事件报告表
新的□严重□一般□医疗卫生机构□生产企业经营企业□个人□编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□单位名称：部门：电话：报告日期：年月日
不良反应
分析
1.用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？有√无□
2.反应是否符合该药已知的不良反应类型？是√否□不明□
3.停药或减量后，反应是否消失或减轻？是√否□不明□未停药或未减量□
4.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应？是□否□不明□未再使用√
5.反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？是□否√不明□
报告人职业（医疗机构）：医生□药师□护士□其他□报告人职务职称（企业）：报告人签名：。
药品不良反应事件报告表完整版
药品不良反应/事件报告表TYJC2012年度
报告基本信息
首次报告□跟踪报告□
编码
报告类型
新的□严重□一般□个人□
患者基本信息
患者姓名
性别
男□女□
民族
年龄
体重(kg)
联系电话
原患疾病
医院名称
病历号/门诊号
既往药品不良反应/事件情况
有□无□不详□
报告人信息
关联性评价
报告人
肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□
签名
报告单位
肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□
签名
报告人信息
联系电话
职业
医生□药师□护士□其他□
电子邮箱
签名
报告单位信息
单位名称
电话
联系人
报告日期
生产企业请
填写信息来源
医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□
家族药品不良反应/事件
有□无□不详□
相关重要信息
吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□
怀疑药品
序
号
批准文号
通用名称
（含剂型）
生产厂家
批号
用法用量
（次剂量、日次数）
给药途径
用药
起止时间
用药原因
并用药品
序
号
批准文号
通用名称
（含剂型）
生产厂家
批号
用法用量
（次剂量、日次数）
给药途径
用药
起止时间
备注
报告人职业（医疗机构）
注：严重药品不良反应/事件是指有下列情形之一者：
导致死亡；危及生命；致癌、致畸、致出生缺陷；导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；
药品不良反应报告表(模版)
附表1药品不良反应 / 事件报告表（书写模版）首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□电子邮箱：签名：报告单位信息单位名称：联系人：电话：报告日期：年月日生产企业请医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□填写信息来源备注药品不良反应报告表部分项目填报注意事项一、药品不良反应事件名称及描述1．如果患者出现皮疹伴瘙痒，不要把二者同时列为一个不良反应，应当分类描述为“皮疹；瘙痒”，对于皮疹的发生部位、大约形态进行描述；2．如果患者发生多种过敏反应，就不用分类描述，直接描述为“过敏反应”或是“过敏样反应”；不属于过敏反应的其他症状，应当分类描述；3．如果患者出现过敏性休克，就必须描述患者的临床表现（包含呼吸道阻塞、微循环障碍、中枢神经系统症状及皮肤过敏症状）及体征；例如头晕、面色苍白、呼吸困难、胸闷、腹痛、出汗、脉搏增快及血压下降等；此时相应的体征进行描述，如体温、心率、血压、呼吸频率等；还包含不良反应发生前后的症状和体征的动态变化。
4．如果患者出现血象异常，要将不良反应发生前后相应指标、实验室检查进行描述；例如患者白细胞降低，此时就需要提供患者入院时（或服药前）白细胞指数，服药后发生不良反应是监测的白细胞指数以及采取措施停药后患者白细胞有所恢复的指数。
5．如果患者出现消化道反应，例如腹泻、呕吐等，请具体描述一哈相关的症状；例如腹泻，一日几次、什么性状；呕血，一日几次、颜色等性状；呕吐，一日几次、内容物是什么。
二、药品不良反应发生后采取的措施及转归1、药品不良反应发生以后，主要采取的治疗措施要进行描述。
例如立即停药，给与抗过敏治疗（过敏反应）、给与升白细胞治疗（白细胞下降）、给与物理降温（高热）等对症治疗。
具体的治疗措施，例如给与地塞米松10mg肌肉注射，要尽量详细描述对症治疗的药物及剂量。
2、药品不良反应的转归，要尽量描述采取对症治疗之后患者的转归。
药品不良反应报告表填写范例
制表单位：紧急□ 一般√ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□药品不良反应报告表（医疗单位使用）医院名称：解放军第251医院科别：呼吸科电话：8785120 报告日期：2004年1月18日患者姓名：高凤荣性别：男□女√ 出生日期：1967年4月2日民族：汉体重:56（kg）家族药品不良反应：有□无□不详√病历号:235674（门诊号）工作单位或地址：张家口市二毛纺厂电话：8161684 既往药品不良反应情况：有√ 无□ 不详□原患疾病：慢性气管炎急性发作不良反应名称: 速发性哮喘反应不良反应发生时间：2004年1月19日不良反应的表现：（包括临床检验）因慢性气管炎急性发作，抗感染治疗及雾化吸入后，症状消失，用5%葡萄糖注射液500ml加黄芪注射液30ml静滴，用药2min，出现胸闷、呼吸困难、气喘、张口呼吸，查双肺满布哮鸣音，考虑为黄芪注射液致速发性哮喘反应。
不良反应处理情况：立即停止静滴黄芪注射液，吸氧，给予地塞米松注射液10mg，3min后，呼吸困难、气喘改善，2h后症状消失，双肺呼吸音清，无哮鸣音。
药品名称生产厂家批号剂型用药途径日剂量用药起止时间用药原因怀疑引起不良反应的药品黄芪注射液石家庄市神威药业有限公司0310621 注射液静滴30ml 2004年1月17日10：00-10：02 慢性气管炎急性发作并用药品5%葡萄糖注射液251医院制剂中心031107 灭菌溶液静滴500ml 2004年1月17日10：00-10：02 溶媒不良反应的结果：治愈√好转□有后遗症□ 表现：死亡□ 直接原因：死亡时间：年月日对原患疾病的影响：不明显√病程延长□ 病情加重□导致后遗症□ 表现：导致死亡□不良反应分析1.用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？有√ 无□2.反应是否符合该药已知的不良反应类型？是√否□不明□3.停药或减量后，反应是否消失或减轻？是√ 否□ 不明□ 未停药或未减量□4.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应？是□ 否□ 不明□ 未再使用√5.反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？是□ 否√ 不明□关联性评价省级药品不良反应监测机构: 肯定□ 很可能□ 可能□ 不太可能□ 未评价□ 无法评价□ 签名：国家药品不良反应监测中心: 肯定□ 很可能□ 可能□ 不太可能□ 未评价□ 无法评价□ 签名：其它：报告人职业：医生√ 药师□ 护士□ 其他□ 报告人签名： ******。
药品不良反应报告表范例
药品不良反应/事件报告表
新的口严重□一般口医疗卫生机构口生产企业经营企业□个人口编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□单位名称：部门：电话：报告日期：年月日
不良反应
分析
1•用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？有"无口
是"
否口 不明口
未停药或未减量口 是口 否口 不明口 未再使用"
是口 否" 不明口
报告人签名：
2. 反应是否符合该药已知的不良反应类型？
3. 停药或减量后，反应是否消失或减轻？
4. 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应？
5. 反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？
报告人职业（医疗机构）：医生口 药师口 护士口 其他口 报告人职务职称（企业）
是“否□不明口。
药品不良反应报告表填写模板.doc
药品不良反应/ 事件报告表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□√经营企业□生产企业□个人□其他□赠送资料青花鱼（北京）健康产业科技有限公司2018年财务分析报告1 .主要会计数据摘要2 . 基本财务情况分析2-1 资产状况截至2011年3月31日，公司总资产20.82亿元。
2-1-1 资产构成公司总资产的构成为：流动资产10.63亿元，长期投资3.57亿元，固定资产净值5.16亿元，无形资产及其他资产1.46亿元。
主要构成内容如下：(1)流动资产：货币资金7.01亿元，其他货币资金6140万元，短期投资净值1.64亿元，应收票据2220万元，应收账款3425万元，工程施工6617万元，其他应收款1135万元。
(2)长期投资：XXXXX2亿元，XXXXX1.08亿元，XXXX3496万元。
(3)固定资产净值：XXXX净值4.8亿元，XXXXX等房屋净值2932万元。
(4)无形资产：XXXXXX摊余净值8134万元，XXXXX摊余净值5062万元。
(5)长期待摊费用：XXXXX摊余净值635万元，XXXXX摊余净值837万元。
2-1-2 资产质量(1) 货币性资产：由货币资金、其他货币资金、短期投资、应收票据构成，共计9.48亿元，具备良好的付现能力和偿还债务能力。
(2) 长期性经营资产：由XXXXX构成，共计5.61亿元，能提供长期的稳定的现金流。
(3) 短期性经营资产：由工程施工构成，共计6617万元，能在短期内转化为货币性资产并获得一定利润。
(4) 保值增值性好的长期投资：由XXXX与XXXX的股权投资构成，共计3.08亿元，不仅有较好的投资回报，而且XXXX的股权对公司的发展具有重要作用。
以上四类资产总计18.83亿元，占总资产的90%，说明公司现有的资产具有良好的质量。
2-2 负债状况截至2011年3月31日，公司负债总额10.36亿元，主要构成为：短期借款(含本年到期的长期借款)9.6亿元，长期借款5500万元，应付账款707万元，应交税费51万元。
药品不良反应报告表范例
药品不良反应/ 事件报告表
新的□严重□一般□医疗卫生机构□生产企业经营企业□个人□编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
单位名称：部门：电话：报告日期：年月日
不良反应
分析
1.用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？有√无□
2.反应是否符合该药已知的不良反应类型？是√否□不明□
3.停药或减量后，反应是否消失或减轻？是√否□不明□未停药或未减量□
4.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应？是□否□不明□未再使用√
5.反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？是□否√不明□
报告人职业（医疗机构）：医生□药师□护士□其他□报告人职务职称（企业）：报告人签名：。
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用药途径为:口服肌肉注射静脉点滴外用
每次用药毫克克毫升片粒丸滴.每日次(可参考药品说明书)
2患者于年月日时开始表现为的不良反应/事件
3患者出现药品不良反应/事件后采取的措施为停药减少用量就医用药.(如用药请标明使用药品名称及用法用量)
不良反应/事件的结果：痊愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现：
报告单位评价： 肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：
（肯定：患者使用药品后出现不良反应，再次使用依然出现同样的不良反应症状，称之为肯定。一般情况都是“很可能”。
报告人信息
联系电话：
职业：医生□药师□护士□其他□
电子邮箱：签名：ຫໍສະໝຸດ 报告单位信息单位：
联系人：
电话：
报告日期：年月日
死亡□直接死因：死亡时间：年月日
停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是□否□不明□未停药或未减量□
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用□
对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□
关联性评价
报告人评价： 肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：
药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表
首次报告□跟踪报告□编码：
报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构 经营企业□生产企业□个人□其他□
患者姓名：
性别：男□女□
出生日期：年
月日或年龄：
民族：
体重（kg）：
联系方式：
原患疾病：
医院名称：岚山区人民医院
病历号/门诊号：
既往药品不良反应/事件：有□无□不详□
家族药品不良反应/事件：有□无□不详□
相关重要信息：吸烟史□ 饮酒史□妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□其他□
药品
批准
文号
商品
名称
通用名称
（含剂型）
生产厂家
生产
批号
用法用量（次剂量、途径、日次数）
用药起止
时间
用药原因
怀疑药品
并用药
品
不良反应/事件名称：
不良反应/事件发生时间：年月日
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：