2020妇幼保健院医疗质量年度总结(新版)

XX医院医疗质量年度总结
认真贯彻落实中央、省委、市委和县委全会精神以及卫生计生工作会议的重大决策部署，突出抓好“依法行政要强化、全程服务要优质、工作方法要改变、服务能力要提升”四大工作重点，提升医疗卫生服务能力，大力促进医疗事业发展，坚持以“持续改进医疗服务质量、保障医疗安全”为主题，以创建“群众满意妇保院、二级甲等妇幼保健院”为目标，切实加强医院管理，加大医疗安全监管力度，狠抓措施落实，严格规范医疗行为。

现总结报告如下：
一、工作重点
(一）强化领导和制度建设，提高安全认识。

进一步建立健全和完善了有关管理制度和规范，成立了相应的质量管理小组，科主任、护士长为第一责任人，做到责任明确，做到责、权、利相结合，提高医疗技术水平和医疗服务质量，确保了医疗安全。

2020年医疗事故投诉X起。

(二）强化依法执业
1、严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目开展执业，无超范围执业；严把执业准入关，严格执行《执业医师法》、《护士管理办法》等法律法规，做到依法执业，所有的临床医师、护士均已注册，医师、护士持证执业,无非卫生技术人员从事医疗临床工作。

2、加强法律法规培训学习，全年多次组织培训学习法律法规，各科室不定期组织学习。

通过学习，提高了全院职
工依法行医的意识，保障了医疗安全，医院医疗纠纷和投诉有了大幅度下降，医疗服务质量和效率也得到了明显提升。

（三）严格落实医疗质量和医疗安全核心制度，保障医疗安全。

严格落实了首诊负责制度、查房制度、交接班制度、术前讨论制度、疑难病讨论制度、死亡病例讨论制度等各项核心制度；完善医院内部医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，健全医疗质量持续改进机制；保障医疗安全。

（四）优化医疗服务流程，提高医疗服务质量。

我院坚持“以病人为中心”的服务理念，完善了医疗服务的各项措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，加强医患沟通，促进和谐医患关系，提高了病人满意度；规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平；积极改善就医环境，保持医院整洁有序。

（五）加大督查管理力度，提高病案质量。

严格执行《病历书写规范》、《护理文书手写规范》、《处方管理办法》等，每月对处方，归档病历、运行住院病历不定期进行一次抽查评议，加强病历书写考核，每月对各临床科室进行量化考评，提高了甲级病历率，门诊病历和住院病历合格率均≥95%，无丙级病历。

（六）加大业务培训学习，提高业务技术水平。

成立了学习领导小组，年初拟定了培训学习计划，强化“三基、三严”学习，各科室每月一次“三基”业务学习，
每季度一次“三基”技能考核，做到临床医务人员人人过关。

全年医院业务培训学习12次，邀请专家讲学多次，外派人员进修，通过送出去、请进来、自学等多种形式不断提高了技术业务水平。

（七）强化医院感染管理，有效预防和控制医院感染。

制定了院感方案，成立了领导小组，随时督查，层层签订了责任状，科主任、护士长为第一责任人，严格执行院感有关管理规定，严格执行无菌操作技术，按照《医疗废物管理条例》等法规和规章，加强对医疗废物的分类、运送、暂存处理工作，加强了医疗废物的规范化管理，有效预防和控制医院感染，杜绝感染事件发生。

一人一针一管一用一灭菌执行率100%；无菌手术切口感染率为0，一年来无院感发生。

（八)加强药事管理，促进了临床合理用药。

建立和完善医院药事管理组织，职责明确；定期召开药事会，定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示；严格执行基药有关管理制度，做到3个100%，未使用过期失效药品，保证临床用药安全有效；认真落实处方点评制度，每月对处方进行点评，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预；认真贯彻落实卫计委抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，与临床科室签订抗菌素使用责任状，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，做到合理用药；建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工
作，完成了县卫计局下达的12件药品不良反应、5件器械不良反应报告例数，无药品重大不良反应事件发生；加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品和高危药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度，一年来无精麻药品安全事故发生。

（九)强化临床输血管理，确保用血安全
健全医院输血管理委员会及工作制度，落实临床输血申请登记制度和用血报批手续，建立了输血申请与会诊制度、输血前患者同意制度、输血前检验与核对制度，规范了输血前感染筛查和输血相容性检测，完善各项记录，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全，交叉配血合格率达100%。

无输血安全事故发生。

（十)强化临床检验质量管理，确保检查质量和安全。

全面加强了实验室生物安全、质量控制和管理工作；制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性；建立二级生物安全实验室，满足了临床需要；对开展的临床检验项目进行了室内质量控制和室间质量评价。

一年来无无检验差错和事故发生。

（十一）强化影像管理，确保检查质量和安全。

全面加强了影像科安全、质量控制和管理工作；制定了相应的管理制度及预案；制定并严格执行影像标准操作规程、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性；强化
个人防护，投入了DR，建立了远程影像中心、远程心电中心，提升了技术水平，一年来无影像安全事故发生。

(十二）临床路径管理
针对医院实际，医务科制定了医院的临床路径管理规定，按照临床路径实施方案，全年进入路径5249例，入径率75%，正常完成4338例，正常完成率82.6%。

变异完成684例，变异完成率12.9%。

退出路径数204例，退出路径率3.8%。

平均住院日5.23天。

二、取得的实绩
1、2020年总诊疗人次数62724人次，同比增长25.4%，出院病人数为6797人次、同比增长32.9%。

2、病床使用率21%，床位周转率63.12%。

3、2020年医疗业务收入2743万元，同比增加29.0%。

4、病案书写质量明显提高，无丙级病历。

5、“三基、三严”考试合格率100%
6、药品、设备完好率100%
7、住院药占比17.6%，门诊药占比18.4%。

8、诊疗环境明显改善，医疗护理质量明显提高，服务态度、服务理念明显改善，全年无医疗事故发生。

9、患者满意率99.8%
10、住院均次费用1978.5元。

11、危急重病抢救成功率97%
三、原因分析
1.法律意识淡漠，自我保护意识不强，心存侥幸。

2.责任、担当、敬业、质量意识不强，自以为是。

3.医疗核心制度执行不到位。

病历书写不及时，医师签字不及时，查对制度。

4.科室质控人员职责不明确，运行病历不检查，出科病历不认真检查评分。

四、存在的主要问题
1、医疗质量与安全管理不足，医疗技术较差，对危急重抢救缺乏经验和抢救流程不规范。

2、相关管理制度不完善，执行力不够。

3、没有严格按《病历书写规范》、《护理文书手写规范》、《处方管理办法》等书写好相关文书，存在病历书写、签字不及时、不完整、没有书写门诊病历、申请报告单书写不规范、病历检查不仔细等。

4、没有严格执行医疗核心制度。

特别是查房制度、疑难病讨论制度、查对制度、手术分级管理制度等
5、医疗安全意识较差，责任心不强，观察巡视病人不够，询问病史不仔细，体查不全面，诊断不科学确切，检查、治疗、用药有的不合理。

6、医疗技术水平较差，学习培训力度不够，学习缺乏主动性。

7、没有严格执行临床抗生素使用原则，存在滥用抗生素。

8、缺乏忧患意识、竞争意识、服务意识、大局意识；凝心聚力不强、团结协作力度不够等；有的服务态度较差，没有转变服务理念，存在推诿病人等。

五、整改措施
1、全面加强医疗质量与安全管理，进一步建立健全和完善有关管理制度，并加大执行力，加强医护人员医疗技术培训力度，提高医疗技术水平。

2、全面提高医疗服务质量，严格执行医疗核心制度、严格执行各种《诊疗规范》和《技术操作规程》，严格按《病历书写规范》、《护理文书手写规范》、《处方管理办法》等书写好有关文书，并加大督查处罚力度，确保医疗安全。

3、全面提高业务技术水平，加强“三基、三严”和业务培训学习，采取请进来、送出去、自学、短期培训、讲座，查房等多种形式，不断提高技术业务水平。

4、积极开展“三好一满意”活动，全面加强职业道德、职业纪律教育培训，增强干部职工责任心、事业心，培养忧患意识、竞争意识、大局意识，不断改善服务态度、转变服务理念，一切以病人为中心，加大宣传力度，打造德江县妇幼保健院品牌。

5、严格执行医疗核心制度、诊疗规范、操作规程等，确保医疗安全。

6、严格执行临床抗生素使用原则，确保临床用药合理、安全、有效。

7、加强责任，明确使命。

各临床医技科室认真做好本职工作，相互协调，认真履行各自职责，树立正确、积极的医疗风险防范意识，建立医疗安全目标责任制，尽最大可能预防医疗事故的发生。