膝关节疼痛的诊断(附图)
膝关节疼痛的诊断与治疗PPT演示课件
手固定大腿，另一只手试图向前（Lachman试验）或向后
（反Lachman试验）移动胫骨。阳性结果提示有前交叉韧
带或后交叉韧带损伤。 检查时须与对侧作比较。
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Lachman试验和反Lachman试验
Lachman试验就是屈膝30° 的前抽屉试验，有三种不同的 检查方法。
1、对于瘦小的患者，检查者一手握持大腿远段，一手 握持小腿近段，在患者仰卧位即可进行检查；
膝关节疼痛的诊断、鉴别诊断及治疗原则
DCY整理
1、病史 2、体检 3、影像学检查 4、实验室检查
一、疼痛的特点 二、机械性症状 三、肿胀、积液 四、损伤机制 五、既往史
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病史
疼痛的特点
发作：快、慢、隐匿性。 部位：前、后、内侧、外侧、不定位。 持续时间：持续痛、间歇痛。 严重性 （程度）。 性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或
后沉征(Posterior Sag Sign)是 1982年由Insall和Hood提出，PCL 损伤患者仰卧屈膝90°时，胫骨相 对股骨后陷形成半脱位，故后沉征 强调的是一种结果；St?ubli等， 描述的重力试验(Gravity Sign)指 完全PCL损伤患者，在仰卧近伸膝 位时，因小腿重力作用致胫骨结节 向下凹陷，髌韧带向下倾斜，其强 调的是小腿重力作用。两者本质上 都指PCL完全损伤后，限制胫骨后 移功能的丧失。
查体
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髌股关节检查
髌上囊：积液 髌股关节轨迹 摩擦音 （感）、弹响 股四头肌抗阻力试验 髌股关节挤压试验 Q角：>15°是髌骨半脱位的易感因素
疼痛和脱位感 髌骨关节面压痛
髌骨恐惧试验：
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Q角的测量
膝关节骨性关节炎疗效评价标准
膝关节骨性关节炎疗效评价一、具体诊断标准(1)近1个月内反复膝关节疼痛(2)x线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成(3)关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2000个／m1(4)中老年患者(≥40岁)(5)晨僵≤3分钟(6)活动时有骨擦音(感)综合临床、实验室及x线检查，符合(1)+(2)条或(1)+(3)+(5)+(6)条或(1)+(4)+(5)+(6)条，可诊断膝关节骨性关节炎。
二、评价标准1．临床治愈：膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感。
2．显效：静息无膝痛，无肿胀，偶有活动时疼痛，行走时无疼痛，不影响工作及生活。
3．有效：膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼稍感不便，关节活动稍受限。
4．无效：膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。
三、评价方法（1）采用国际膝骨关节炎WOMAc量表进行关节指数评分判定法。
①VAS：该方法采用一条10cm长的直线或尺，两端标明0和10的字样，让患者在直线或尺上标出自己疼痛或功能受限程度的相应位置（如下图）目测模拟尺度（VAS）②WOMAC骨关节炎指数注：采用VAS评价每一个问卷问题，总指数积分用24个组成项目的积分总数来表示，WOMAC指数越高表示OA越严重，根据总积分，按下列标准评估OA的轻重程度：轻度<80,中度80-120，重度>120.（2）关节压痛：0=无压痛，重压或做最大被动活动时无疼痛。
1=轻度压痛，以关节边缘或触及韧带时重压，病人称有压痛，被动活动不受限。
2=中度压痛，重压病人称有压痛，且皱眉头表示不适，被动活动轻度受限。
3=重度压痛，重压病人称有压痛，且退缩逃脱，被动活动严重受限。
注：“0、1、2、3”代表积分，下同（3）关节肿胀0=无肿胀1=膝部皮肤纹理尚存在，浮髌试验可疑阳性。
2=膝部皮肤纹理消失，浮髌试验阳性。
3=膝部肿胀明显，浮髌试验明显可见。
（4）关节活动度0=正常，伸直可达0°，活动自如，屈伸范围可达150°。
膝关节骨性关节炎ppt课件
二、病因和发病机制
膝 关 节
原发性
老年人长期活动，膝关节退行性改变， 骨刺形成。 多见于体力劳动者，
体型肥胖者。通常进展缓慢。
骨
关 继发性 外伤、骨折、脱臼等 。
节
炎
5
+ 1、年龄 + 2、性别 女多于男 + 3、遗传 + 4、体重 + 5、饮食 + 6、气候 + 7、药物
6
继发因素
挫伤 拉伤 扭伤 骨折 脱臼
膝关节骨性关节炎
1
一、概述—定义
骨性关节炎（OA）又称退行性骨关节病，是一种 由于关节软骨退行性变，引起关节软骨完整性破 坏及关节边缘软骨下骨板病变，继而导致关节症 状和体征的一组慢性退行性关节疾病。易受累关 节有膝关节、髋关节、脊柱、手等，其中膝关节 炎占41%。
2
膝关节炎又称膝关节骨关节病、退行性关节 炎、增生性关节炎、老年性关节炎等。它是一 种从软骨退行性变开始而累及骨质、滑膜等关 节结构的慢性损伤性疾病，伴随修复通常有炎 症过程，故称之为骨性关节炎。
+ 中期
+ 症状不易去除 + 炎性表现：肿胀、发热 + 关节腔积液
21
+ 挛缩明显，疼痛加剧，活动受限 + 磨损明显，膝关节变形，活动时摩擦音
+ 终期
+ 疼痛加剧、日常活动受限，关节严重畸形：“O”型腿或“X”型腿
22
临床表现
23
诊断要点
+ 病史 + 症状体征 + 影像学检查 + 实验室检查
24
该病是引起中老年人关节疼痛和关节功能障 碍（包括关节畸形）的常见疾病。即通常我们 所说的骨刺、骨质增生、罗圈腿等。
膝关节疼痛地诊断与鉴别诊断(附图)[图片]
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膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断(附图) [图片]内容来自冯建民教授的讲座，虽然基础，但是临床还是比较常见的，希望大家有所收获膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断膝关节疼痛的评估1、病史2、体检3、影像学检查4、实验室检查病史疼痛的特点–发作：快、慢、隐匿性–部位：前、后、内侧、外侧、不定位–持续时间：持续痛、间歇痛–严重性（程度）–性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或缓解的因素–急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛不得不停止活动机械性症状–交锁：半月板破裂、游离体–爆裂声：韧带损伤–弹响声：半月板破裂–打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半月板破裂）肿胀、积液–急性（2小时内）、大量、张力大：韧带撕裂或关节内骨折（血肿）–慢性（24～36小时）、轻中度：半月板损伤或韧带损伤–活动后反复发生：半月板损伤损伤机制–是否直接暴力？–足是否着地？–是否减速或急停或急转或快速侧移？–是否跳起再着地？–是否有扭转力？–是否有过伸力量？既往史–既往损伤史或手术史–过去膝痛的治疗史：药物、支具或理疗–其他病史：痛风、假痛风、类风关或其他退变性关节病体检* 检查必须与对侧无症状的膝关节相对照* 红斑、水肿、瘀青、颜色改变* 肌肉萎缩（特别是股内侧肌）* 压痛–部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足–程度–是否随关节活动改变* 活动度：过伸－0°－屈曲* 髌股关节检查–髌上囊：积液–髌股关节轨迹–摩擦音（感）、弹响–股四头肌抗阻力试验–髌股关节挤压试验–Q角：>15°是髌骨半脱位的易感因素–髌骨恐惧试验：疼痛和脱位感–髌骨关节面压痛* 交叉韧带–前交叉韧带：前抽屉试验、Lachman试验、Jerk试验、Pivot-shift试验–后交叉韧带：后抽屉试验、Lachman试验、胫骨后沉征（posterior sag sign）侧副韧带内侧副韧带外翻应力试验0°位屈曲30°位外侧副韧带内翻应力试验0°位屈曲30°位* 半月板–关节线压痛– McMurray test：弹响影像学检查X线摄片a、常规三个位置1、正位（前后位）2、侧位3、髌股关节轴心位b、髁间窝位或隧道位屈膝40°～50°后前位股骨髁骨软骨炎c、站立（负重）位–骨关节炎* CT* MRIMRI MRI M RI实验室检查* 如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活动受限，提示感染或急性炎症性关节病1、ESR2、CRP3、关节穿刺，关节液检查包括：（细胞分类计数、葡萄糖定量、蛋白定量、药敏、结晶体）* 风湿病（相关检查）鉴别诊断* 病人的年龄和疼痛部位是准确诊断的二个重要因素髌骨半脱位Patellar Subluxation* 最多见于十几岁的女孩和年轻妇女* 发作性的膝关节打软* Q角增大（>15°）* 髌骨恐惧试验（Patellar apprehension sign)阳性* 轻度积液* 中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌骨脱位伴骨软骨骨折和出血胫骨结节骨骺炎Tibial Apophysitis or Osgood-Schlatter Lesion* 多见于十几岁的男孩（特别是正处于快速生长期的13、14岁男孩或10、11岁女孩）* 疼痛局限于胫骨结节* 蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情* 胫骨结节局部肿胀、发热、压痛* 抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛* X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带增厚，胫骨结节前软组织肿胀。
常见膝关节疼痛的简单判断
常见膝关节疼痛的简单判断膝关节疼痛也许是所有关节中最难诊断的病症之一。
它不仅涉及到关节内的各种病损，也常因各种关节外因素引起，因而确定膝关节疼痛的病因是对关节外科医师的一种挑战。
也正因为半数以上的膝关节疼痛并非由关节内病损所引起，所以对关节镜外科医师来讲，如何通过术前详细的病史询问和系统的体格检查，对关节疼痛的病因有初步的甄别，显得尤其重要。
这样既可减少关节镜检查的盲目性，也可提高关节镜手术的疗效。
病史术前详细询问病史是诊断任何疾病的重要步骤。
膝关节部位产生的症状往往不具有特异性。
如疼痛、打软腿、关节交锁等症状，既可以因为交叉韧带、半月板损伤引起，也可以因为髌股关节异常、关节软骨病变引起，甚至可能仅因为异常增生滑膜的嵌顿而引起。
另外，因为膝关节外的病因可引起或表现为膝关节疼痛，应注意关节外症状的询问，如可能引起膝后痛感的腰部，以及可能引起膝内侧症状的髋部等等。
引起膝关节症状的原因常具有提示性。
外伤性原因往往意味着关节内外稳定结构及其它关节内结构的损伤，劳损性原因常常提示肌肉肌腱止点病，退变性原因的意义则更加明了。
具体的受伤机制在诊断膝关节稳定结构损伤时很有价值。
过屈位损伤常常涉及后交叉韧带，过伸位损伤可能先后造成前、后交叉韧带损伤，内旋内翻常造成外侧韧带复合结构和前交叉韧带的损伤，外旋外翻则易造成内侧韧带复合结构和前交叉韧带的损伤，各种不同方向的撞击伤常意味着相应阻滞结构的破坏。
半月板损伤也常与膝部的旋转活动有关。
发病或受伤时间在膝关节疼痛的诊断中也具有重要意义。
半月板损伤在急性期有典型的症状和体征，但是在转为陈旧性以后可能仅有打软腿和关节内异物嵌夹的感觉，对诊断造成困难；前交叉韧带损伤在早期可能仅有关节不稳定的感觉，当产生较为复杂的痛感时，就意味着关节软骨、半月板和辅助的关节稳定结构的进一步损伤；轻度的后交叉韧带损伤在早期由于股四头肌的代偿一般无特殊不适，但当出现膝前痛时常意味着髌股关节的严重退变。
膝关节疾病的诊治
2.触诊 （一）
• 浮髌试验 :在仰卧位,膝伸直，用一手挤压 髌上垫，向远侧推动，使髌上囊的液体 集中至关节腔内；另一手的示、中指将 髌骨反复下压。若发现髌骨可在股骨髁 上下跳动，即为阳性。
触诊（二）
• 触诊顺序为先检查膝前方,如股四头肌、 髌骨和胫骨结节等的关系，然后在俯卧 位检查膝关节后方，在屈曲位检查腘窝、 外侧的股二头肌腱、内侧的半腱肌腱、 半膜肌腱有否压痛和挛缩。
正常膝关节的密实骨、肌腱、半月板 和韧带的MRI影像通常呈无信号表现
关节软骨在各种序列中的信号各不相同
膝关节矢状面MRI解剖
可整段显像髌韧带、前后交叉、外侧附韧带结构 是诊断半月板撕裂或变性最为关键的断面 显示关节边缘层次的结构不理想,如髌支持带和
内外侧副韧带等，因容积效应作用而显示不清
膝关节矢状面MRI
挺髌试验
• 患侧下肢伸直,医生用拇、示 指将髌骨向远端推压，嘱病 人用力收缩股四头肌．若引 起髌骨部疼痛为阳性征。常 见于髌骨软骨软化症。
回旋研磨试验
• 又称麦克马瑞(Mc·Murry)征。患者仰卧,患腿屈曲， 医生一手按在膝上部，另一手握住踝部，使膝关节 极度屈曲，然后作小腿外展、内旋．同时伸直膝关 节，若有弹响和疼痛为阳性征，表明外侧半月板损 伤，反之，作小腿内收、外旋同时伸直膝关节出现 弹响和疼痛，表明内侧半月板损伤。
膝部特殊检查
✓浮髌试验 ✓膝关节侧向挤压试验 ✓抽屉试验 ✓挺髌试验 ✓ห้องสมุดไป่ตู้旋研磨试验 ✓研磨提拉试验 ✓侧卧屈伸试验
浮髌试验
• 患肢伸直,医生一手虎 口对着髌骨上方，手 掌压在髌上囊，使液 体流入关节腔，另一 手示指以垂直方向按 压髌骨，若感觉髌骨 浮动，并有撞击股骨 髁部的感觉，即为阳 性征，表明关节内有 积液。
膝关节疼痛治疗ppt课件
关节镜下可将髌骨软化分为5级：
Ⅳ级：关节软骨全层受侵，软骨下骨暴露， 表现为进展期髌股关节炎。
Ⅰ~Ⅱ级为早期，主要保守治疗 Ⅲ~Ⅳ级为进展期，需手术及关节镜治疗
诊断要点
1） 有膝关节半蹲发力过劳史，或者撞击 史；
2）主要症状为髌骨后疼痛，下楼、下蹲 痛甚，尤其是半蹲位；将髌骨推向一侧， 用手摩擦髌骨后关节面可引起触痛。将髌 骨推向外侧，在股骨内髁前髁找到压痛；
2）方案二：针刺 针刺选穴： 主穴：阳陵泉、阴 谷、鹤顶、血海
配穴：委中、承山、 昆仑、膝阳关、足三 里
每次选主穴，配穴 2-3个，常规针刺， 直刺，留针30min，
两法交替使用，每 日一次，15天为一个 疗程。疗程间隔2天。
3）方案三：封闭治疗 肿节风注射液2ml﹢2%利多卡因2ml局部痛点封闭
方案四：手术治疗 当症状严重，不能训练，影响生活及保守治疗
手术治疗。主要包括髌骨软骨切削、髌骨成形术 切除术。 2 药物治疗 请参照膝骨关节炎的药物治疗
髌下脂肪垫损伤
定义 又称髌下脂肪垫炎，髌下脂肪垫肥厚，是
由于膝关节的反复挫、碰、扭伤，脂肪垫 发生肿胀、增厚，以膝关节过伸站立时酸 痛无力，两膝眼部位的肿胀、压痛等为主 要表现的一种疾病。多与膝关节滑膜炎并 发，常被误诊为“风湿性关节炎”。属于 中医学的“膝痹”范畴。 其中女多于男。
2 ）膝关节内游离体 主要临床表现为关节 绞锁。如果游离有钙化，X线可帮助诊断。 对于无钙化的游离体，可根据疼痛部位。 麦氏征等来鉴别。有时可做CT或MRI才能 明确诊断。
非药物治疗 1）方案一：中药硬膏热贴敷疗法 超短波
具体操作：使用外敷粉活血止痛散进行蜂蜜调 敷，再涂抹于膝关节周围进行局部绷带包扎。 后放置超短波于膝部两侧， 调整超短波热到合适剂量，治疗时间20分钟， 日一次。15次为一个疗程。
膝关节检查ppt课件
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膝关节活动度(屈伸)
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膝关节活动度(旋转)
伸直位时基本上无活动,随屈膝逐渐加大:90度位时幅度最大, 内旋可达30度,外旋可达45度.屈曲超过90度后,旋转范围逐渐减小.
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膝关节活动度(侧方活动)
• 伸直位时无活动,随屈曲加大至30度时达 最大可有几度侧方活动,30度后又逐渐减 小.
• 四、损伤机制（暴力，减速或急停或急转或快速侧
•
移，扭转力等）
• 五、既往史（ 既往损伤史或手术史 ，药物史，痛
•
风、假痛风、类风关或其他退变性关
•
节病等）
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查体原则
• 充分显露肢体 • 双侧对比（最好首先检查对侧） • 全局观点 • 仔细检查，防止遗漏
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顺序
• 视诊 • 触诊 • 肌肉力量检查 • 相关神经系统检查（浅感觉、深感觉等） • 髋关节检查 • 膝关节相关检查
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内侧副韧带 前交叉韧带 后交叉韧带 外侧副韧带
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膝关节疼痛的评估
• 1、病史 • 2、体检 • 3、影像学检查 • 4、实验室检查 • 5、鉴别诊断
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病史
• 一、疼痛的特点（PQRST）
• 二、机械性症状（交锁，爆裂，弹响，打软膝等）
• 三、肿胀、积液（急性、慢性、反复发生）
• 注意与内、外侧开口感鉴别.
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膝关节相关检查
• 髌骨：浮髌实验，恐惧试验 • 韧带：
ACL：前抽屉试验，拉克曼试验 PCL：后抽屉试验 MCL：外侧应力试验 LCL：内侧应力试验 • 半月板：挤压试验和研磨试验
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膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断(附图)
膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断
膝关节疼痛的评估1、病史2、体检3、影像学检查4、实验室检查病史
疼痛的特点
–发作：快、慢、隐匿性
–部位：前、后、内侧、外侧、不定位
–持续时间：持续痛、间歇痛
–严重性（程度）
–性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或缓解的因素
–急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛不得不停止活动
机械性症状
–交锁：半月板破裂、游离体
–爆裂声：韧带损伤
–弹响声：半月板破裂
–打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半月板破裂）
肿胀、积液
–急性（2小时内）、大量、张力大：韧带撕裂或关节内骨折（血肿）–慢性（24～36小时）、轻中度：半月板损伤或韧带损伤
–活动后反复发生：半月板损伤
损伤机制
–是否直接暴力？
–足是否着地？
–是否减速或急停或急转或快速侧移？
–是否跳起再着地？
–是否有扭转力？
–是否有过伸力量？
既往史
–既往损伤史或手术史
–过去膝痛的治疗史：药物、支具或理疗
–其他病史：痛风、假痛风、类风关或其他退变性关节病
体检
* 检查必须与对侧无症状的膝关节相对照
* 红斑、水肿、瘀青、颜色改变
* 肌肉萎缩（特别是股内侧肌）
* 压痛
–部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足–程度
–是否随关节活动改变
* 活动度：过伸－0°－屈曲
* 髌股关节检查
–髌上囊：积液
–髌股关节轨迹
–摩擦音（感）、弹响
–股四头肌抗阻力试验
–髌股关节挤压试验
– Q角：>15°是髌骨半脱位的易感因素
–髌骨恐惧试验：疼痛和脱位感
–髌骨关节面压痛
* 交叉韧带
–前交叉韧带：前抽屉试验、Lachman试验、Jerk试验、Pivot-shift试验
–后交叉韧带：后抽屉试验、Lachman试验、胫骨后沉征（posterior sag sign）侧副韧带
内侧副韧带外翻应力试验0°位屈曲30°位
外侧副韧带内翻应力试验0°位屈曲30°位
* 半月板
–关节线压痛
–McMurray test：弹响
影像学检查
X线摄片
a、常规三个位置1、正位（前后位）2、侧位3、髌股关节轴心位
b、髁间窝位或隧道位屈膝40°～50°后前位股骨髁骨软骨炎
c、站立（负重）位–骨关节炎
* CT
* MRI
实验室检查
* 如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活动受限，提示感染或急性炎症性关节病1、ESR 2、CRP 3、关节穿刺，关节液检查包括：（细胞分类计数、葡萄糖定量、蛋白定量、细菌培养、药敏、结晶体）
* 风湿病（相关检查）
鉴别诊断
* 病人的年龄和疼痛部位是准确诊断的二个重要因素
髌骨半脱位Patellar Subluxation
* 最多见于十几岁的女孩和年轻妇女
* 发作性的膝关节打软
* Q角增大（>15°）
* 髌骨恐惧试验（Patellar apprehension sign)阳性
* 轻度积液
* 中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌骨脱
位伴骨软骨骨折和出血
胫骨结节骨骺炎Tibial Apophysitis or Osgood-Schlatter Lesion
* 多见于十几岁的男孩（特别是正处于快速生长期的13、14岁男孩或10、11岁女孩）
* 疼痛局限于胫骨结节
* 蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情
* 胫骨结节局部肿胀、发热、压痛
* 抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛
* 没有关节积液
* X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带增厚，胫骨结节前软组织肿胀。
偶尔可见胫骨结节撕脱样改变（须与撕脱骨折鉴别）
* 好发人群与胫骨结节骨骺炎一样
* 但病变和压痛部位在髌骨下极
* X线侧位片正常或在髌骨与髌韧带结合部有斑点状的钙化阴影，钙化点融合后看上去像髌骨下极延长了。
此现象多见于足球运动员。
* 偶尔，此症也可发生于髌骨上极
髌腱炎Patellar Tendonitis or Jumper’s Knee
* 多见于骨骼成熟后，髌骨下极腱－骨交界部
* 比较模糊的膝前痛
* 下楼或跑步等活动后疼痛加重
* 髌骨下极髌韧带压痛，但直腿抬高试验时压痛常常消失，说明病变部位位于髌韧带的深层，直腿抬高时髌韧带的浅层纤维紧张，保护了深层纤维
* 抗阻力伸膝活动时疼痛
* 没有关节积液
* X线摄片阴性
分裂（二分）髌骨Bipartite Patella
* 常见于儿童，多双侧性
* 一般认为是正常骨化的变异，可在十几岁时融合
* 症状：
–运动时疼痛或运动后疼痛
–膝关节屈曲时疼痛、下跪时疼痛
–上下楼梯时疼痛
–行走时疼痛
–受冷时疼痛
–无症状
* 体征：
–分裂部扣击痛：可诱发有症状的分裂髌骨的疼痛，无症状者阴性
–分裂骨片局部骨性隆起
–股四头肌萎缩
–髌骨摩擦音
–大多无关节积液、跛行和关节活动度受限
有时需与骨折鉴别。