2012美国经导管主动脉瓣置换术专家共识解读

●

指南导读 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第2期通讯作者：葛均波 Email：ge.junbo2@https://www.360docs.net/doc/2316165686.html,

潘文志，葛均波（复旦大学附属中山医院心内科，上海 200032）

经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement ，TAVR ），是近来研发的新兴心脏介入技术。自2002年Cribier 等实施首例人体TAVR 术以来，TAVR 发展迅速，截至目前，全球已有50 000多例患者接受了TAVR 治疗。TAVR 是一种以团队为基础的、复杂的新技术，其推广及运用涉及12个领域（包括心胸外科、介入医学、心脏麻醉、影像学、护理、神经病学、心力衰竭等），需要建立一种多学科心脏协作团队（MDHT ）模式。TAVR 技术日趋成熟，临床运用逐渐广泛，一些令人鼓舞的研究也相继发表。但是。目前还未有相关的文件对TAVR 技术提出建议或要求。因此，最近美国心脏病学会基金会（American College of Cardiology Foundation ，ACCF ）、美国胸外科协会（American Association for Thoracic Surgery ，AATS ）、美国心血管造影和介入协会（The Society for Cardiovascular Angiography and Interventions ，SCAI ）、美国胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeons ，STS ）联合发布了TA VR 专家共识[1]。

该共识的首要的亮点是依据最新的研究结果及临床实践，提出TAVR 适应证：①建议对符合以下条件患者行TAVR ：严重的症状性的三叶式钙化性主动脉瓣狭窄（CAS ），解剖上适合TAVR ，预期寿命＞12个月，外科手术禁忌[定义为术后30天内死亡风险＞50%或存在严重不可逆合并症或其

它影响手术的因素（如体质脆弱、胸部放射治疗后、胸廓畸形、严重肝脏疾病、严重肺部疾病、主动脉弥漫严重钙化等）]；②对于外科手术高危（PARTENER 研究标准：STS 评分≥8分）且解剖符合TAVR 的患者，TAVR 可作为外科手术之外的另一合理的选择。此共识是国际上首个对TAVR 适应证提出建议的权威文件。共识还提到，未来TAVR 适用人群可能还包括：外科术后瓣膜退化、二叶式主动脉瓣、中低危险及晚期肾功能不全人群。当前研究入选的绝大多数为三叶式的CAS 患者。先天性二叶式CAS 往往瓣膜钙化严重、瓣环呈椭圆形，TAVR 术后易出现人工瓣膜变形、反流、移位等并发症，先前被认为不适合TAVR ，但新近小样本的研究显示对二叶式CAS 行T A VR 术效果良好[2]。外科主动脉换瓣术（尤其是生物瓣）所用的瓣膜均有一定寿命，随着时间的延长，植入的人工瓣膜可出现退化，导致瓣膜狭窄或功能障碍。已有学者报道，对该类患者行TAVR 术（瓣中瓣技术），效果也满意[3,4]。对TAVR 术后出现瓣周漏患者，再次行TA VR ，亦能成功[5]。TA VR 术后人工瓣膜长期使用也会出现退化、再狭窄，这些患者也可以再次行TAVR [6]。伴存着主动脉瓣反流CAS 患者不是TAVR 的禁忌证，只要CAS 是主要的病变，仍适合TAVR 。有严重冠脉狭窄患者可在TAVR 术前或者同期行经皮冠状动脉介入治疗（PCI ），解决冠脉狭窄后也可行TAVR 。笔者相信，随着器械的改进及研究的进展，TAVR 的适应证将越来越宽。

该共识回顾了最新几个注册研究及一个大

46●指南导读●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第2期

型随机对照研究（PARTNER）结果，对TAVR循证医学证据进行总结及评价。这些研究证实，在合适的人群中，TAVR整体上是安全、有效的。TAVR不但可以降低症状性CAS患者跨瓣压，改善患者的症状，提高其生活质量及6分钟步行距离，还可以提高心肌功能，逆转左室重构，降低脑钠肽水平。此外，TAVR还可以降低患者死亡率。在SOURCE注册研究中，SAPIEN瓣膜支架经股动脉TAVR手术成功率为93%，经心尖TAVR成功率为92%[7]。除了一项入选高危患者研究外，CoreValve的手术成功率均在92%以上。TAVR早期的并发症包括脑卒中，冠状动脉阻塞，置入心脏起搏器，血管并发症，肾功能衰竭，心脏破裂，心包填塞，出血，主动脉夹层和死亡。30天的主要并发症的发生率为20%～40%。住院期间死亡率5%～8%，30天的死亡率8%～10%，1年的死亡率19%～24%。SAPIEN瓣膜安置永久起搏器患者比例1.8%～8.5%，CoreValve瓣膜19.1%～42.5%。肾功能衰竭发生率在3%以下，脑卒中发生率在1%～5%。SOURCE注册研究显示，经心尖主要出血事件的发生率比经股动脉大（3.9%︰2.3%），而经股动脉法血管入径相关并发症的发生率比经心尖法高（主要事件11.3%︰2.0%，次要事件10.4%︰1.0%）。笔者认为，这些研究先前使用21-F甚至更大的动脉血管鞘及输送系统，由于创口较大，局部的血管并发症较高。随着18-F输送系统的研发和采用，该并发症发生率明显减低[8]。随着经验的积累、手术技巧的提高及器械的改进，其他手术并发症发生率也会逐步降低。

虽然TAVR术于2002年即运用于临床，但既往的临床研究大多是小型的、单中心、观察性的研究，几乎均以经验总结或者注册研究的形式发表。PARTNER研究是TAVR研究领域的第一个大型的、多中心的、随机对照研究，可以说具有里程碑意义。PARTNER-B研究证实，对于外科手术禁忌的重度CAS患者，TA VR优于传统保守治疗[9]；而PARTNER-A研究证实，对于外科手术高危的重度CAS患者，TAVR与外科手术效果相当[10]。该研究设计较为严谨，结果令人鼓舞，为TAVR的安全性及有效性提供令人信服的证据。该共识提出的TAVR适应证基本上是根据PARTENER研究入选结果制定的。然而，PARTNER研究结果只能适应一定范围，不能任意外推。PARTNER研究使用的是Edwards SAPIEN瓣膜，故完全性房室传导阻滞、置入永久起搏器的发生率较低，研究结果不完全适用于CoreVale瓣膜系统。也不适用于一些不典型病例如合并有冠脉狭窄、严重外周血管畸形、二叶式主动脉瓣、非钙化性主动脉瓣狭窄、合并重度主动脉瓣反流等。TAVR手术的效果及安全性存在学习曲线，依赖于术者的经验。只有在经验丰富的中心或者在经验丰富专家的指导下，TAVR手术才能取到PARTNER研究类似的效果。TAVR手术的效果及安全性有待于将来更长的随访及更多的大型随机对照研究来证实。另外，研究结果适用于外科手术禁忌或高危患者。对于外科手术中低危患者，TAVR的效果尤其是与外科换瓣对比的孰优孰劣，需要进一步研究。在几大注册研究中，主要是外科手术禁忌或高危的患者，但也有相当一部分中危险的患者（大部分患者Euro Score＞20分，也有相当一部分患者Euro Score为10～20分），可见在现实实践中TAVR入选的患者有向中危患者发展趋势。共识指出，在获得有力证据之前，目前不宜为中危险患者行TA VR术。

TAVR术前需要评估患者主动脉瓣环、升主动脉及外周动脉解剖情况，以判断患者是否适合TAVR及选择哪种型号的瓣膜，目前主要影像学手段包括二维或三维经胸超声心动图（TTE）、经食道超声心动图（TEE）、多排CT（MSCT）、主动脉造影（CA）、心脏磁共振（CMR）、C形臂CT等。共识建议：①主动脉环的大小和形状的评估（CT，CMR，二维和三维超声心动图）；②主动脉瓣叶的数量、钙化的程度及瓣口平面面积的评估（CT，CMR，二维和三维超声心动图）；

③瓣环和冠状动脉开口之间的距离测量（CT，CMR，二维和三维超声心动图）；④使瓣膜支架与瓣膜和主动脉根部中心线精确同轴对齐的方案（CT）；⑤评估主动脉尺寸（二维和三维超声心动图，CT或CMR）和动脉粥样硬化情况（超声

●指南导读●

《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第2期

心动图，CT或CMR）；⑥髂血管尺寸和动脉粥样硬化的评估（CT，磁共振，血管造影）；⑦术后主动脉瓣关闭不全的程度的评估（超声心动图或CMR）；⑧术后脑栓塞的评估（脑磁共振成像）。需要补充的是，术前还应该评估冠脉病变的情况，有严重冠脉狭窄患者可在TAVR术前或者同期行PCI。

实施TAVR中心的需要一定资质，共识建议在过去的1年内至少要实施50例以上的主动脉瓣换瓣术，而行TAVR的介入医生需要有主动脉瓣球囊扩张术的经验。主要设施要求为改装的心导管室或杂交手术室。改装后的心导管室大小应该满足摆放麻醉设备、心脏超声设备、主动脉球囊反搏（IABP）机、体外循环机的要求，并且应该符合外科无菌手术的标准。杂交手术室是一种新型手术室，可用于TAVR、冠脉杂交重建、动脉瘤杂交等手术。手术室大小在800平方英尺以上，满足外科手术要求，并应同时配有数字减影血管造影（DSA）系统，可备有心脏超声设备、CT机或者磁共振成像（MRI）机。目前最好的杂交手术室可以满足内外科团队同时上台手术。传统的冠心病监护病房（CCU）在患者血流动力学监测方面具有丰富经验，但在TAVR患者的大尺寸的穿刺创口或外科手术创口处理方面缺少经验。而心外监护室虽然在创口处理经验较足，但在TAVR 患者术后急剧的血流动力学改变处理方面也缺少经验。因此，有必要建立一个独立的监护区域，将TAVR患者集中放到该监护区域。各个中心应该由制定具体的预案，包括术前患者的筛选、合并症的评价、并发症处理策略、术后监护及护理及术后随访等。笔者认为，这些预案的制定还有利于治疗的标准化、规范化，也便于临床统计研究。其中，并发症处理策略预案可以起到防患于未然的效果，当并发症时发生就可以较从容地应付。更具体技术操作上和机构资质的要求问题参见另一份专家共识（Multisociety expert consensus statement: operator and institutional requirements for transcatheter valve repair or replacement. Catheter Cardiovasc Interv. 2012; IN PRESS）。

共识还提出有必要建立全国性注册研究，这些研究将有利于观察TAVR患者短期和长期的风险和获益，并跟踪患者入选标准、手术效果变化及设备迭代的情况。最好，注册研究也应涵盖外科手术和药物治疗的CAS患者人口学特征和死亡率，以便于比较不同治疗策略的数据，从而识别和选择最佳治疗方案。该共识还对TAVR具体的操作技术及并发症处理做出建议，由于我国绝大多数医院未开展TA VR，这里不详细介绍。

参考文献

[1] Holmes DR Jr, Mack MJ, Kaul S, et al. 2012 ACCF/AATS/

SCAI/STS Expert Consensus Document on Transcatheter

Aortic Valve Replacement[EB/OL]. JACC (2012), doi:

10.1016/j.jacc.2012.01.001.

[2] Wijesinghe N, Ye J, Rodés-Cabau J, et al.Transcatheter aortic

valve implantation in patients with bicuspid aortic valve

stenosis[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2010, 3(11): 1122-1125.

[3] Seiffert M, Franzen O, Conradi L, et al. Series of transcatheter

valve-in-valve implantations in high-risk patients with

degenerated bioprostheses in aortic and mitral position[J].,

2010, 76(4):608-615.

[4] Webb JG, Wood DA, Ye J, et al. Transcatheter valve-in-valve

implantation for failed bioprosthetic heart valves[J]. 2010,

121(16):1848-1857.

[5] Rodés-Cabau J, Dumont E, Doyle D. "Valve-in-valve" for

the treatment of paravalvular leaks following transcatheter

aortic valve implantation[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2009,

74(7):1116-1119.

[6] Hammerstingl C, Nickenig G, Grube E. Treatment of a

degenerative stenosed CoreValve? aortic bioprosthesis by

transcatheter valve-in-valve insertion[EB/OL]. Catheter

Cardiovasc Interv, 2011. doi: 10.1002/ccd.23228.

[7] Thomas M, Schymik G, Walther T, et al. Thirty-day results

of the SAPIEN aortic Bioprosthesis European Outcome

(SOURCE) Registry: A European registry of transcatheter

aortic valve implantation using the Edwards SAPIEN valve[J].

Circulation, 2010, 122(1):62-69.

[8] Piazza N, Grube E, Gerckens U, et al. Procedural and 30-day

out comes following transcatheter aortic valve implantation

using the third generation (18 Fr CoreValve ReValving System:

results from the multicentre, expanded evaluation registry

1-year following CE mark approval)[J]. Euro intervention,

2008,4:242-249.

[9] Leon MB, Smith CR, Mack M, et al. Transcatheter aortic-valve

implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo

surgery[J]. N Engl J Med, 2010, 363:1597-1607.

[10] Smith CR, Leon MB, Mack MJ,et al. Transcatheter versus

surgical aortic-valve replacement in high-risk patients[J]. N

Engl J Med, 2011, 364:2187-2198.

收稿日期：2012-02-02

中国房颤专家共识

心房颤动诊疗得中国专家共识 ? 心房颤动(房颤)就是临床最常见得心律失常之一、特点就是心房丧失规则有序得电活动,代之以快速无序得颤动波。心房因失去了有效得收缩与舒张,泵血功能恶化或丧失,并导致心室极不规则得反应。房颤得发病机制包括多种,如快速得局灶异位活动、单环路折返机制、多环路折返机制;也包括炎症介质以及自主神经系统活动参与等。不同人群房颤发病机制并不相同,不同发病机制得房颤对不同治疗方法得反应也不相同。一、房颤得分类?根据房颤得发作特点,房颤可分为三类:阵发性房颤(paroxｙsmaｌAF)、持续性房颤(perｓisｔeｎt ＡF)及永久性房颤(ｐｅｒmanｅｎtＡＦ)。阵发性房颤:指持续时间< 7d 得房颤,一般〈24 h,多为自限性、?持续性房颤:指持续时间＞7d 得房颤,一般不能自行复律,药物复律得成功率较低,常需电复律、永久性房颤:指复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证得房颤、?有些患者房颤病史不详,没有症状或症状轻微,可采用新近发生得(receｎt oｎset)或新近发现(recenｔdiｓcovered)房颤来命名,对于这种房颤,我们很难判定其持续时间,也不能确定以前就是否有房颤发作。有些房颤很难界定发生时间。一个患者有可能存在多种房颤得类型,如多次阵发性房颤与偶尔发作得持续性房颤。 ?图1房颤得发作形式。1,持续时间〈７d 得房颤,一般< 2４ｈ;2,持续时间一般在7天以上; 3,复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证、??多种疾病与诱发因素可以导致房颤(见表1)。孤立性房颤就是指年龄小于60岁,没有(找不到)临床或心脏超声显示心肺疾病(包括高血压)得证据、此类患者得血栓栓塞与死亡得风险低,预后较好。但随着时间得延长,患者因年龄增加并出现左房增大等心脏结构得异常时,不再隶属于这一类别、非瓣膜性房颤就是指没有风湿性心脏病、人工瓣膜置换或瓣膜修补得患者发生房颤。 ?二、房颤得流行病学与危害?在普通人群中房颤得患病率约为0。4％～1.０％。房颤得患病随着年龄得增加而增加,小于6０岁得人群患病率较低,而８０岁以上得人群可高达8%。4０岁以下者房颤得发病率为0.1％/年,80岁以上得男性与女性房颤得发病率分别为２％/年与１.5％/年。房颤患者远期脑卒中、心力衰竭与全因死亡率风险增加,特别就是女性患者。与窦性心律者相比,房颤患者得死亡率增加一倍、非瓣膜性房颤患者缺血性卒中得发生率为5%/年,就是无房颤者得2～7倍。若考虑短暂脑缺血发作(TＩA)与无症状得脑卒中,伴随房颤得脑缺血发作得发生率为7％/年、与年龄匹配得对照者相比,房颤得风湿性心脏病患者发生脑卒中得风险增加17倍;与非风湿性房颤患者相比,风险增加5倍。房颤患者栓塞发生率随着年龄得增加而增加,50～59岁患者因房颤所致得脑卒中每年发生率为1、5％,而8０~８9岁者则升高到２3。5%。男性患者栓塞发病率在各年龄段均高于女性。?心力衰竭患者中房颤发生率增加,房颤使心功能恶化、心功能Ⅰ级得患者(ＮYＨＡ分级),房颤得发生率≤５%,随着心功能恶化,房颤得发生率增加,在心功能Ⅳ级得患者中,有近一半患者发生房颤。合并心力衰竭得房颤患者得病死率显著高于不合并心力衰竭得房颤患者、?在心室率持续性增快得患者中,房颤还可引起心动过速性心肌病。在心动过速得以控制后,原来扩大得心脏与心功能可部分或完全恢复正常、? 二、我国房颤得流行病学特点根据我国得资料,中国房颤得患病率约为0、6１％,估计我国目前约有１00０万房颤患者。其中1／３为阵发性房颤,２/3为持续或永久性房颤。在所有房颤患者中,瓣膜性、非瓣膜性与孤立性房颤所占比例分别为１２、9%、６5.2％与2１、9%、中国部分地区房颤住院病例调查发现,在房颤相关因素中,老年为５８。１%,高血压病40、3%、冠心病34、８%、心力衰竭33。1%、风湿性瓣膜病23。9%。风湿性瓣膜病导致得房颤在中国仍占有相当得比例。房颤得总患病率、年龄分组、性别分组、病因分组后得患病率均与国外相关资料得趋势接近。中

如何找中外的统计数据

如何找中外的统计数据 1、如何找中国的统计数据我们可以通过几个渠道获得中国的数据。查找《中国统计年鉴》等是一个选择，特别是在几年前，几乎是唯一的选择。好多图书馆里都收藏《中国统计年鉴》等，翻出有你所需数据的那一页，复印是一个不错的选择，当然你也可以选择拿出纸和笔，把所需要的数据都抄写下来。为了便于对这些数据做进一步的处理，接下来的工作可能有点枯燥：把你找的数据一个一个地输入到电脑。当然，现在情况改善好多了，比如要查找2004年的《中国统计年鉴》，中华人民共和国国家统计局网站提供免费下载，网址是https://www.360docs.net/doc/2316165686.html,/。如果你需要一应俱全的最新宏观经济数据，一个宝贵的来源是中国国家统计局提供的《进度统计数据》，网址是https://www.360docs.net/doc/2316165686.html,/tjsj/。如果想要从数据收集之日起的完整国民经济核算资料，权威的来源是中国国家统计局国民经济核算司出版的《中国国内生产总值核算历史资料》（1952-19 95）和《中国国内生产总值核算历史资料》（1996-2002）。在这两本年鉴里，提供了核算中国GDP的详实数据。特别是《中国国内生产总值核算历史资料》（1996-2002）提供了电子版，电子版数据不仅提供1996-2002年的详实数据，还大致回溯了1952-1995年间的数据，非常好用。如果你想要从数据收集之日起的较为完整的宏观经济数据，《新中国五十年统计资料汇编》和《新中国55年统计资料汇编》是一个不错的选择。遗憾的是，它们都没有提供电子版，但后者可以在中国资讯行下载。另外，还有许多收费网站提供较为详实的中国宏观经济数据，比如中国资讯行数据库https://www.360docs.net/doc/2316165686.html,/、中国经济信息网https://www.360docs.net/doc/2316165686.html, 等。这些数据库很方便，但如果你没有登陆权限，也只能够“望梅止渴”了。如果你还没有找到你想要的数据，下面的一个网站也许有用。人大经济论坛https://www.360docs.net/doc/2316165686.html,/bbs/?fromuser=snow000123提供大量的可供下载的经济学资源，而且还有许多有用的连接。当然，这是一个免费的网站，但下载某些资源时，说不定要求一定的所谓积分限制。 2、如何找美国的数据由位于华盛顿的美国政府印刷办公室出版、经济顾问委员会撰写的《总统经济报告》（Economic Report of President），提供了有关美国当前经济形势的描述和主要宏观经济变量数据。相当多的数据都可以追溯到1959年，甚至个别的可追溯到1929年。可能你已经留意到了，好多有关美国的图形，都是采用《总统经济报告》（2005）所附数据生成的。这些数据可以免费下载，网址是www.

经导管消融心房颤动中国专家共识

经导管消融心房颤动中国专家共识中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家工作组作者：黄从新文章号：W030667 心房颤动(房颤)为临床上常见的快速心律失常，我国人群的发病率约为0.77%[1]，且随人口不断老龄化，其发病率将进一步提升。由于抗心律失常药物疗效有限，也不改善患者预后，故经导管消融治疗房颤逐渐成为主要的治疗手段之一。自1998年国内开展房颤导管消融以来，我国房颤导管消融技术得到长足发展，迄今已累计完成房颤导管消融近万例。但面对众多的房颤患者，则需要更多的医师了解和掌握房颤导管消融技术旧[2]。鉴于此，中华医学会心电生理和起搏分会(CSPE)召集国内本领域主要专家，围绕房颤导管消融治疗的主要问题制订反映最新进展、适合我国国情的房颤消融专家共识，以更好地为患者服务。 1 左心房、肺静脉解剖特征左心房大部分区域内膜光滑，心耳部由于梳状肌的存在而显得粗糙。左心房上部房壁最厚[3-4]，后壁尤其是两侧肺静脉之间部分较薄，在此消融应注意有可能增加心房一食管瘘发生的风险[5]。左心房与肺静脉连接部较光滑，无明显边界。磁共振(MRI)、CT影像学显示肺静脉解剖存在很大的变异性[6-11]，仅有20%～60%的患者同时具有4支正常的肺静脉[9-11]。左肺静脉开口位置高于右肺静脉，右肺静脉开口部和房间隔面相毗邻，左上和右上肺静脉朝向前上，左下和右下肺静脉朝向后下。右上肺静脉位于上腔静脉或右心房后部，左肺静脉位于左心耳和降主动脉之间。左心耳口部与左上肺静脉口部很接近，其间由心肌反折所形成的嵴部所隔开[12]。一般左上、左下肺静脉的开口距离较右上、右下肺静脉的开口距离更近，通常左肺静脉的开口也小于右肺静脉开口。肺静脉造影有助于准确显示肺静脉开口及与心房的连接方式，左前斜位造影可显示左上、左下肺静脉的走行和开口以及两者间上下的解剖关系，并可观察左上、左下肺静脉与左心房的连接方式[13]。右前斜位造影可显示左上、左下肺静脉的圆形或椭圆形开口，并可清晰显示左心耳的位置及其与左肺静脉的关系。左前斜位右肺静脉造影可以显示右上肺静脉和右下肺静脉，右肺静脉开口外侧呈“蛋壳样”的前庭；在右前斜位时可显示出右肺静脉上下界及两肺静脉间的左心房边沿。消融术中通常结合3种方式来确定肺静脉开口的位置。(1)影像定位：标测导管分别进入各肺静脉后缓缓回撤，回撤过程中导管头端的落空运动(off)处常是肺静脉开口位置；(2)标测定位：在导管由肺静脉内缓缓回撤过程中，肺静脉电位与心房电位幅度相当处即为肺静脉开口位置，导管位于肺静脉内时阻抗通常较高；(3)造影定位：重建之前根据肺静脉造影结果确定各肺静脉开口的前后及高低。 2 心房颤动的病理生理机制房颤发病机制包括局灶激动和折返学说，目前认为房颤的产生常是多种因素作用的结果[14]。心房增大、传导缓慢、心房不应期缩短、离散度增加均可促使房颤的发生。尽管各种理论无法完全统一，但不可否认房颤的产生需要触发因素，房颤的维持需要相应的基质，其他因素如炎症和自主神经也可协同促进房颤的触发和维持[15]。除肺静脉可触发房颤外，上腔静脉、Marshall静脉、冠状静脉窦、左心房后壁等部位异位兴奋灶均可触发房颤[16-17]。左心房一肺静脉连接部和左心房后壁，作为基质对维持房颤起着重要作用。自主神经(交感神经和副交感神经)可参与房颤的触发和维持，但在不同个体表现有所不同。基因变异可导致特发性房颤的发生。器质性心脏病和心肌纤维化可导致心房解剖重构，形成房颤基质，促使房颤产生和维持[18-20]。房颤持续存在时心房肌组织同时出现解剖重构与电重构，这些改变反过来促进房颤的维持[14.18-19.21-33]。 3 心房颤动导管消融的适应证和禁忌证在2006年CSPE[33]和2006年ACC／AHA／ESC[34]房颤治疗指南中，现阶段导管消融适

心房颤动抗凝治疗中国专家共识最新版

心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。根据2004年所发表的数据，我国30岁至85岁居民中房颤患病率为0.77％，其中80岁以上人群中患病率达30％以上[1,2]。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的每年发生率（约5％）是非房颤患者的2~7倍[3-6]。预防卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。越来越多的研究证实，对于发生卒中风险增高的患者，合理应用抗凝药物有助于显著降低缺血性卒中的发生率，然而在我国大多数房颤患者未得到抗凝治疗[1,2]。进一步增强对房颤及其并发症危害性的认识、加强血栓栓塞并发症（特别是卒中）的预防对于改善患者预后进而减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义。目前已有多种口服抗凝药物应用于临床，如华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。为促进与规范房颤患者的抗凝治疗，降低缺血性卒中等血栓栓塞性并发症的发生率，中华医学会心血管病学分会、中华医学会心电生理和起搏分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会、中国生物医学工程学心律分会、中国医师协会循证医学专业委员会、与心律失常联盟（中国）组织国内专家制定了此专家共识。 1 .房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。房颤患者发生缺血性卒中的风险水平与其基线特征密切相关，根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝治疗策略的基础[7]。目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，其计分方法如表1所示[8]。随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分，可应用阿司匹林（100mg—300mg, qd）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。虽然已有确凿研究证据表明，为血栓栓塞事件风险增高的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后，但我国大多数房颤患者并未应用抗凝药物。而在应用华法林的患者中，多数未系统监测国际标准化比率（INR），或INR保持在无效的低水平（1.3-1.5）。导致这一现状的原因是多方面的，其中临床医生对于血栓栓塞性并发症危害性的认识不足以及对传统抗凝药物华法林治疗所伴随的出血风险增加的过度担忧可能是其主要原因。实际上，只要遵照相关指南原则正确掌握适应证并按要求监测凝血功能，房颤患者抗凝治疗的获益远超过其抗凝治疗相关并发症的风险。 2 .房颤患者的抗凝治疗 2.1 华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用 60余年以来，华法林一直广泛应用于临床，在房颤患者缺血性卒中的预防中一直发挥着重要作用。该药通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 2.1.1 研究证据

经导管主动脉瓣置换术进展(完整版)

经导管主动脉瓣置换术进展（完整版）主动脉瓣狭窄（AS）是常见的心血管疾病，在西方是发病率仅次于高血压，冠心病的心血管疾病。我国尚无大规模AS流行病学数据。AS是进展性心血管疾病，一旦出现症状，预后很差。若不及时干预，中位生存期为2-3年1。外科主动脉瓣置换手术（SAVR)是严重主动脉瓣狭窄患者的标准治疗方案。然而，高龄伴有合并症的患者手术风险高，术后恢复慢。据统计，至少1/3 严重AS 的患者无法行SAVR2。经导管主动脉瓣置入术（TAVI）是指将组装好的主动脉瓣经导管送至主动脉根部，替代原有主动脉瓣，在功能上完成主动脉瓣的置换，故也称经导管主动脉瓣置换术（TAVR）1。 1.发展现状自2002 年Cribier 等完成了首例人类TAVR，至今全球超过750 个中心已完成30 万例。TAVR 技术越发成熟，手术并发症在逐渐下降，围手术期死亡概率已降至1% 左右。在欧美等技术成熟地区，TAVR 已成为常规治疗手段。2010年中山医院成功实施国内首例人体TAVR。目前全国有10 多个省市、40 家医院共完成900余例TAVR 手术3。 2.适应症、禁忌症

目前国外指南已将TAVR 推荐为有外科手术禁忌、高危以及中危的主动脉瓣狭窄患者的一线治疗手段3。2015年我国专家共识指出TAVR 的绝对适应症为老年重度主动脉瓣钙化性狭窄、有相关症状、NYHA心功能II级以上、外科手术高危或禁忌、解剖适合、三叶式主动脉瓣、预期寿命超过1年或外科术后人工生物瓣退化。相对适应症则为有症状、外科手术禁忌、预期术后寿命超过1年的二叶式主动脉瓣伴重度钙化性狭窄。但对二叶式主动脉瓣钙化性狭窄进行TAVR，尚无大规模临床试验支持。外科手术高危、禁忌的单纯性AR未来也可能是TAVR的适应证。禁忌证包括：左心室内血栓，左心室流出道梗阻，30 d内心肌梗死，左心室射血分数<20％，严重右心室功能不全，主动脉根部解剖形态不适合TAVR1。我国接受TAVR的患者和西方国家存在一定差异：二叶式主动脉瓣比例较高、主动脉瓣钙化程度较高、主动脉瓣反流多于主动脉瓣狭窄、股动脉内径较细。目前我国介入治疗解剖特点为二叶式的重度主动脉瓣狭窄经验领先世界，而且国产瓣膜已经成为国内TAVR 的主流器械3。 3.临床研究自TAVR出现后，出现了一系列的相关临床研究。

经导管微创主动脉瓣植入术(TAVI)治疗简介

(Transcatheter Aortic Valve Implantation) Last review date: 1 April 2019 Document no.: PILIC0242C version1.1 Version 1.1 Page 1 of 4 經導管微創主動脈瓣植入術(TA VI) 治療簡介引言主動脈瓣狹窄是一種常見的心臟瓣膜疾病，並會引致心臟衰竭和死亡。對開始出現癥狀，特別是氣促的主動脈瓣狹窄患者，臨床上一般會推薦外科瓣膜修補或瓣膜置換手術。外科治療主動脈瓣狹窄已經被證實是唯一有效減輕病人癥狀和延長病人生命的治療方法。然而，因您在生理或結構上等問題導致手術風險太高，而不適合接受傳統瓣膜修補或置換手術，另一個治療方法是經導管微創主動脈瓣植入術（TA VI）。這是一項創傷性極小的新技術，通過經皮導管植入人工生物瓣膜於病變瓣膜處。這項新技術較以往傳統的開胸手術安全，併發率及死亡率亦相對地較低，年紀較大的長者也適用。對於不適合接受外科手術的主動脈瓣嚴重狹窄患者，經皮導管植入人工生物瓣膜有望成為替代內科藥物治療的一種有效治療方法。手術前準備主診醫生將審閱您的醫療記錄、病歷以及目前用藥的情況以確定您是否適合進行是項手術。 ?醫生會為您做心臟超聲波檢查(TTE)，以確定主動脈瓣狹窄的程度。我們會特別留意您是否合適進行此項手術。 ?此外，手術前，醫護人員會為您進行心電圖、肺部X光、抽血檢驗、電腦斷層掃描或冠狀動脈造影血管攝影，以確保您適合進行此手術。 ?醫生會詳細向您和您的親屬解釋是項手術的好處、進行過程及風險，而您需要簽署手術同意書。 ?手術前，醫生會處方兩種抗血小板藥物從而防止血液凝結，及在手術當天處方抗生素以減低感染風險。 ?若您正服用華法林或二甲双胍(一種糖尿藥，英文名稱metformin)，可能需要於手術前數天停藥。如有敏感病歷，您或需要服用類固醇。 ?您需要禁食大約4-6小時；您亦可能需要靜脈輸液；如有需要，我們會在進行針刺的部位剃毛。 ?若您是女性，請提供上次經期時間及避免手術前懷孕，因這項手術會涉及輻射，有機會影響胎兒。

2012美国经导管主动脉瓣置换术专家共识解读

45 ● 指南导读 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第2期通讯作者：葛均波 Email：ge.junbo2@https://www.360docs.net/doc/2316165686.html, 2012美国经导管主动脉瓣置换术专家共识解读潘文志，葛均波（复旦大学附属中山医院心内科，上海 200032）经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement ，TAVR ），是近来研发的新兴心脏介入技术。自2002年Cribier 等实施首例人体TAVR 术以来，TAVR 发展迅速，截至目前，全球已有50 000多例患者接受了TAVR 治疗。TAVR 是一种以团队为基础的、复杂的新技术，其推广及运用涉及12个领域（包括心胸外科、介入医学、心脏麻醉、影像学、护理、神经病学、心力衰竭等），需要建立一种多学科心脏协作团队（MDHT ）模式。TAVR 技术日趋成熟，临床运用逐渐广泛，一些令人鼓舞的研究也相继发表。但是。目前还未有相关的文件对TAVR 技术提出建议或要求。因此，最近美国心脏病学会基金会（American College of Cardiology Foundation ，ACCF ）、美国胸外科协会（American Association for Thoracic Surgery ，AATS ）、美国心血管造影和介入协会（The Society for Cardiovascular Angiography and Interventions ，SCAI ）、美国胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeons ，STS ）联合发布了TA VR 专家共识[1]。该共识的首要的亮点是依据最新的研究结果及临床实践，提出TAVR 适应证：①建议对符合以下条件患者行TAVR ：严重的症状性的三叶式钙化性主动脉瓣狭窄（CAS ），解剖上适合TAVR ，预期寿命＞12个月，外科手术禁忌[定义为术后30天内死亡风险＞50%或存在严重不可逆合并症或其它影响手术的因素（如体质脆弱、胸部放射治疗后、胸廓畸形、严重肝脏疾病、严重肺部疾病、主动脉弥漫严重钙化等）]；②对于外科手术高危（PARTENER 研究标准：STS 评分≥8分）且解剖符合TAVR 的患者，TAVR 可作为外科手术之外的另一合理的选择。此共识是国际上首个对TAVR 适应证提出建议的权威文件。共识还提到，未来TAVR 适用人群可能还包括：外科术后瓣膜退化、二叶式主动脉瓣、中低危险及晚期肾功能不全人群。当前研究入选的绝大多数为三叶式的CAS 患者。先天性二叶式CAS 往往瓣膜钙化严重、瓣环呈椭圆形，TAVR 术后易出现人工瓣膜变形、反流、移位等并发症，先前被认为不适合TAVR ，但新近小样本的研究显示对二叶式CAS 行T A VR 术效果良好[2]。外科主动脉换瓣术（尤其是生物瓣）所用的瓣膜均有一定寿命，随着时间的延长，植入的人工瓣膜可出现退化，导致瓣膜狭窄或功能障碍。已有学者报道，对该类患者行TAVR 术（瓣中瓣技术），效果也满意[3,4]。对TAVR 术后出现瓣周漏患者，再次行TA VR ，亦能成功[5]。TA VR 术后人工瓣膜长期使用也会出现退化、再狭窄，这些患者也可以再次行TAVR [6]。伴存着主动脉瓣反流CAS 患者不是TAVR 的禁忌证，只要CAS 是主要的病变，仍适合TAVR 。有严重冠脉狭窄患者可在TAVR 术前或者同期行经皮冠状动脉介入治疗（PCI ），解决冠脉狭窄后也可行TAVR 。笔者相信，随着器械的改进及研究的进展，TAVR 的适应证将越来越宽。该共识回顾了最新几个注册研究及一个大

经导管主动脉瓣植入治疗的适应症(完整版)

经导管主动脉瓣植入治疗的适应症（完整版）主动脉瓣狭窄（Aortic Stenosis，AS）是老年人群中常见的心脏瓣膜病，据国外文献的报道，65岁以上人群中发病率约为2－7％[1]。当其逐渐进展并产生相应症状（胸痛/呼吸困难/晕厥）后，若不经治疗，约有50％的患者在两年内死亡[2,3]。长期以来，外科主动脉瓣置换术（Surgical Aortic Valve Replacement，SAVR）为AS的标准治疗方式。然而，至少1/3的患者因其高龄、合并症、存在手术禁忌等原因无法进行SAVR[4]。而对于这一类患者来说，内科保守治疗方式仅能暂时改善其症状而不能缓解疾病进展并改善预后。2002年，法国的Cribier医生及其同事成功在人体首次实施经导管主动脉瓣植入术（Transcatheter Aortic Valve Implantation，TAVI），为这类患者带来了一种新的治疗选择。在过去的10余年中，随着经验的积累和技术的改进，越来越多的患者可以从该治疗手段中获益。随着新的临床证据不断涌现，TAVI适用人群还在不断扩展。本文将结合现存指南以及最新的临床研究证据对TAVI技术的适应症进行探讨。一、TAVI在不同外科手术风险人群中的应用（一）外科手术极高危（手术禁忌）和高危患者

具有里程碑意义的PARTNER I研究证实在外科极高危AS患者中TAVI明显优于保守治疗[5]，而在高危AS患者中TAVI不劣于SAVR[6]，五年随访结果显示，TAVI在长期效果和耐久性方面同样不劣于SAVR[7]。随后，美国CoreValve高风险研究进一步显示，在高危AS患者中，TAVI 优于SAVR，1年全因死亡率明显较低（14.2％vs 19.1％; P = 0.04）[8]，并且该优越性在2年随访结束时保持不变 [9]。因此，在最新的2017年美国心脏病学会/美国心脏协会（American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA）瓣膜病管理指南中，对于极高危和高危患者，TAVI都是I类推荐（A级证据）[10]。（二）外科手术中危患者随着TAVI技术在手术高危的患者中显示出良好的效果，越来越多的研究开始探索TAVI能否应用于外科手术中危的患者当中。PARTNER ⅡA研究纳入了2032例手术中危AS患者（平均STS评分5.8％），随机分为两组，分别进行SAVR和TAVI治疗，2年随访结果显示两组之间全因死亡和致残性卒中复合终点发生风险无明显差别(TAVI：HR 0.89, 95％CI 0.73－1.09, P = 0.25)。而亚组分析更显示经股动脉TAVI在上述终点事件方面优于SAVR(HR 0.79, 95％CI 0.62－1.00, P = 0.05)[11]。基于上述研究结果，2017年ACC/AHA指南认为对于外科手术中危AS患者，TAVI是SAVR的合理替代治疗方案（Ⅱa类推荐，BR级证据）。这也是

升主动脉瘤带瓣管道置换的冠脉处理

Images in Cardiovascular Medicine Giant Aorto–Right Ventricular Fistula With Single Coronary Artery Sudhanshu Kumar Dwivedi,MD,DM;Sudarshan Kumar Vijay,MD;Sharad Chandra,MD,DM; Naveed Ahmad,MD;Ram Kirti Saran,MD,DM;Sushil Kumar Singh,MS,MCh A15-year-old boy with symptoms of dyspnea and fatigue since early childhood was referred to our institution for evaluation.Physical examination of the patient showed long, slender extremities and a pectus carinatum deformity of the chest(Figure1A).His arm span–to-height ratio was1.03,and his upper segment–to–lower segment ratio was0.82.He had blood pressure of126/70mm Hg,with a heart rate of96bpm; a grade4/6continuous murmur was present in the right lower parasternal area.A12-lead ECG showed right bundle-branch block(Figure2),and chest radiography(posteroanterior view)revealed mild cardiomegaly.Radiography of the tho-racolumbar spine of the patient disclosed a mild degree of scoliosis(inset,Figure1A).Two-dimensional echocardiog-raphy(parasternal long-axis view)showed a large fistula(2 cm in diameter)arising from the right aortic sinus(Figure1B; online-only Data Supplement Movie I).A tilted apical 4-chamber view showed a turbulent jet(velocity3.5m/s)at the free wall of the right ventricle(Figure1C;online-only Data Supplement Movie II).Three-dimensional echocardiog-raphy in a tilted apical5-chamber view showed a broad tunnel arising from the aorta(Figure1D;online-only Data Supplement Movie III).Computed tomographic cardiac an-giography revealed the presence of a single coronary artery that originated from the left aortic sinus and divided into the left anterior descending and circumflex arteries and con-firmed the presence of a large fistula that arose from the dilated right aortic sinus,with a tortuous course and termi-nation into the anterosuperior portion of the right ventricle (Figures1E and3A and3B).Cardiac catheterization showed a left-to-right shunt with a pulmonary-to-systemic blood flow ratio(Qp:Qs)of2:1and pulmonary artery systolic pressure of 50mm Hg.Selective hooking of the right aortic sinus and aortic root angiogram confirmed the origin of the fistula from the right coronary sinus(Figure4).Coronary angiography of the patient revealed a single coronary artery that split into the left anterior descending and circumflex arteries.The ostium of the right coronary artery could not be hooked,and the right side of the heart was supplied entirely from branches arising from the left coronary circulation(Figure1F).Because the patient had marfanoid habitus with dilated right aortic sinus and a test for fibrillin gene mutation was negative,the diagnosis of a Marfan-like disorder was made. During surgery,after performance of a median sternotomy and pericardiotomy,a fistula was seen arising from the ascending aorta(Figure5).After cardiopulmonary bypass was established,the fistula was traced from the right aortic sinus toward the right ventricle.The rudimentary ostium of the right coronary artery was also visualized after aortotomy, adjacent to the origin of the fistula(Figure6).Dacron patch closure of the aortic side of the fistula was performed,and a small pericardial patch was placed at the right ventricular opening of the fistula.The remaining fistulous track was closed by primary closure.There was a complete disappear-ance of the murmur after closure,and the postoperative course of the patient was uneventful.The patient is doing well after6months of follow-up. An aorto–right ventricular fistula is a rare congenital extracardiac malformation that links the ascending aorta to the cavity of the right ventricle.1The probable cause of this anomaly appears to be related to congenital weakness in the wall of the sinus of Valsalva and gradual rupture into the right ventricle.Other reports describe such cases as traumatic in origin;however,there was no history of previous chest trauma in the present case.Associated coronary abnormalities include absent right or left coronary ostia or abnormal origin of coronary arteries.2This vascular channel functions like a left-to-right shunt at the ventricular level,and complications can be in the form of volume overload of both ventricles, pulmonary vascular disease,and spontaneous rupture or aneurysm formation.3Two-dimensional echocardiography can readily demonstrate the2ends of the https://www.360docs.net/doc/2316165686.html,puted tomographic angiography or cardiac catheterization with angiography remains an important adjunctive tool to confirm the diagnosis and delineate the coronary artery anatomy before closure.4Differentiation from the ruptured aneurysm of the sinus of Valsalva can be made on the basis of the patient’s clinical profile and angiographic findings.Closure of the fistula is usually recommended in view of the future From the Department of Cardiology(S.K.D.,S.K.V.,S.C.,N.A.,R.K.S.)and Department of Cardio-Thoracic and Vascular Surgery(S.K.S.),Chatrapati Shahuji Maharaj Medical University,Lucknow,Uttar Pradesh,India. The online-only Data Supplement is available with this article at https://www.360docs.net/doc/2316165686.html,/lookup/suppl/doi:10.1161/CIRCULATIONAHA. 111.045039/-/DC1. Correspondence to Sudarshan Kumar Vijay,MD,Senior Resident,Department of Cardiology,Chatrapati Shahuji Maharaj Medical University (CSMMU),Chowk,Lucknow,Uttar Pradesh,India PO226003.E-mail skvijay1980@https://www.360docs.net/doc/2316165686.html, (Circulation.2012;125:e462-e465.) ?2012American Heart Association,Inc. Circulation is available at https://www.360docs.net/doc/2316165686.html, DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.045039 e462

经导管主动脉瓣置换术(TAVR)的现状与挑战

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的现状与挑战经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是近年来介入心脏病学领域进展最为迅速的前沿技术之一。目前，在欧美国家已成为治疗主动脉瓣狭窄的重要手段。自2010年复旦大学附属中山医院葛均波院士完成中国首例TAVR以来，截至2018年我国已经完成大约1500例TAVR。作为中国自主研发的首个经导管人工瓣膜——Venus主动脉瓣膜自2007年开始动物实验以来，瓣膜及其输送系统不断得到优化和完善，相关临床试验获得成功，已于2017年5月获得国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准上市。有关该瓣膜的初步临床研究获得了令人惊喜的结果，不输CoreValve瓣膜，且在严重钙化瓣膜中应用时还凸显出一定的优势。此外，我国自主研发的MICRO PORT瓣膜、J-VALVE瓣膜等更加适合中国心脏瓣膜病患者的病变特点，置入成功率高，极具应用前景。现如今，TAVR技术亦面对的诸多挑战。首先是适应证可否扩大？相关研究提示选择适合TAVR的患者要注意STS评分这一重要指标。目前FDA认可的TAVR患者选择标准为STS评分7%。此外，生存曲线分离的时间提示基础情况较好的患者获益更早，随着生存时间延长，基础情况越差的患者获益越明显。有研究提示TAVR的适应证可以扩大到中低危的重度主动脉瓣狭窄患者。第二个挑战是装置可否改进？随着器械设计越来越经济化，输送系统越来越小，路径技术掌握得越来越好，瓣膜的设计更加多样性，使得TAVR的发展非常具有前景。 Edwards Centera 新型瓣膜为自膨式瓣膜，由猪心包所制，器械长度短(17.5 mm)，传导束较少受损，采取14 Fr外鞘机械化输送系统，可重新定位，在Edwards CENTERA FIM试验中取得了良好的效果。该临床试验中，在减小输送鞘尺寸后，没有出现相关卒中和严重血管并发症，提示这样可以减少患者术后并发症。但仍需要进一步大样本临床对照试验证实。此外，美敦力开发的全新可回收、自膨式CoreValve Evolut（无鞘）瓣膜也具有良好的应用前景。第三个挑战是瓣膜寿命可否延长？生物瓣叶钙化与免疫因素、炎性反应、戊二醛固定等多因素有关。外科生物瓣膜的寿命约为10~15年，65岁患者经外科生物瓣膜置换术后需要再次接受换瓣手术的概率约为28%~47%。Edwards SAPIEN研究显示，介入瓣膜经新型抗钙化处理后能改善瓣膜血流动力学。虽然TAVR技术日益成熟，但其仍然面临着诸多挑战，技术难度导致学习曲线较长，推广需要谨慎进行，TAVR手术团队的组建非常重要，当然，TAVR未来的主要问题是器械和选择合适的适应证。

美国劳工部统计局关于就业统计数据的技术说明

Technical Notes for the Current Employment Statistics Survey Introduction The Bureau of Labor Statistics (BLS) collects data each month on employment, hours, and earnings from a sample of nonfarm establishments through the Current Employment Statistics (CES) program. The CES survey includes about 143,000 businesses and government agencies, which cover approximately 588,000 individual worksites drawn from a sampling frame of Unemployment Insurance (UI) tax accounts covering roughly 9 million establishments. The active CES sample includes approximately one-third of all nonfarm payroll employees in the 50 States and the District of Columbia. From these data, a large number of employment, hours, and earnings series in considerable industry and geographic detail are prepared and published each month. Historical statistics for the nation are available on the CES National website at https://www.360docs.net/doc/2316165686.html,/ces/data.htm. Historical statistics for states and metropolitan areas are available on the CES State and Metro Area website at https://www.360docs.net/doc/2316165686.html,/sae/data.htm. Table of Contents Use the links below to skip to specific topics about the CES sample, data collection, industry classification, available statistics, estimation, and revisions. A link is included to skip to a list of equations, tables, and figures included in the CES Technical Notes. The Sample (3) Design (3) Coverage (6) Reliability (13) Data Collection (17) Collection Methods (17) Collection Forms (18) Classification (19) Industry Classification (19) Major Industry Groups (19)