短暂性脑缺血发作危险等级分层策略
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南一、指南背景缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作是全球范围内常见的神经系统疾病，也是导致残疾和死亡的主要原因之一。
为了降低脑卒中的发病率和死亡率，提高患者的生活质量，中国卫生部制定了《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》。
二、指南目的本指南的目的是为临床医生和患者提供缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作的二级预防的指导，以降低再发率和并发症的发生。
三、指南内容1. 二级预防的定义和目标二级预防是指在脑卒中或者短暂性脑缺血发作后，通过干预措施降低再发率和并发症的发生。
目标是减少再发率、降低死亡率和提高患者的生活质量。
2. 二级预防的策略(1) 药物治疗：根据患者的具体情况，选择适当的药物治疗方案，如抗血小板药物、抗凝药物等。
(2) 生活方式干预：包括戒烟、限制饮酒、控制体重、均衡饮食、增加体力活动等。
(3) 高危因素控制：对患者的高血压、高血脂、糖尿病等高危因素进行积极的控制和管理。
3. 药物治疗(1) 抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等，用于预防血栓形成。
(2) 抗凝药物：如华法林、达比加群等，用于预防血栓栓塞的发生。
(3) 胆固醇调节药物：如他汀类药物，用于调节血脂水平。
(4) 抗高血压药物：如ACE抑制剂、钙通道阻滞剂等，用于控制高血压。
4. 生活方式干预(1) 戒烟：对于吸烟者，应积极进行戒烟干预，如心理辅导、药物辅助等。
(2) 限制饮酒：对于过量饮酒者，应限制饮酒量，避免酗酒。
(3) 控制体重：对于超重和肥胖的患者，应通过合理饮食和适当运动控制体重。
(4) 均衡饮食：建议患者采用低盐、低脂、低糖的饮食，增加蔬菜水果的摄入。
(5) 增加体力活动：建议患者进行适量的有氧运动，如散步、跑步、游泳等。
5. 高危因素控制(1) 高血压控制：建议患者定期测量血压，如有高血压应积极控制，遵循医生的治疗方案。
(2) 高血脂控制：建议患者定期检测血脂水平，如有异常应积极控制，遵循医生的治疗方案。
ABCD2评分法在短暂性脑缺血发作中的临床应用
ABCD2评分法在短暂性脑缺血发作中的临床应用短暂性脑缺血发作(TIA)是缺血性脑血管病的一个常见类型，TIA发展为脑梗死的风险较高，为脑梗死的预警信号，临床上应将TIA作为神经内科急症进行处理，并开始正规的二级预防。
本临床研究运用ABCD2评分法对颈内动脉系统TIA患者进行随访分析，探讨其短期内发生动脉粥样硬化性血栓事件的价值。
资料与方法2006年3月～2010年12月收治颈内动脉系统TIA患者120例，男80例，女40例；年龄49～80岁，平均68±5岁。
所有患者均符合全国第4届脑血管病学术会议通过的诊断标准［1］。
TIA发作时符合以下标准：①突然发作的神经功能缺损，症状和体征在24小时内完全消失，无后遗症，且排除其他血管因素；②头颅CT和(或)MRI检查证实无出血、占位及可以解释临床症状的其他病灶。
排除标准：①神经功能缺失持续时间＞24小时不能完全缓解；②头颅CT和(或)MRI证实为颅内出血、感染、占位等。
TIA发作时主要临床表现：单侧肢体乏力50例，单肢乏力10例，失语20例，肢体乏力合并失语40例，偏侧肢体麻木15例，少数患者出现头晕、头痛等症状，症状持续时间5～90分钟，所有患者在确诊为TIA后常规给予抗血小板治疗。
方法：ABCD2评分及危险程度分组［2］：①年龄≥60岁(1分)；②TIA发作后的首次血压，收缩压≥140mmHg(1分)或舒张压≥90mmHg(1分)；③偏侧肢体无力(2分)，失语(1分)，单肢无力(1分)，偏侧肢体麻木(1分)；④TIA症状持续时间≥60分钟(2分)，≤60分钟(1分)；⑤糖尿病(1分)。
总分7分。
评分0～3分为低度危险组，4～5分为中度危险组，6～7分为高度危险组。
影像学资料均为住院期间的影像资料，其中109例行头颅CT检查，11例行MRI检查。
本组全部患者就诊时即进行ABCD2评分。
终点事件观察时间：所有患者终点事件为脑梗死发生，以TIA后第7天、第28天为观察点。
短暂性脑缺血发作
缺 血 症 状 血管狭窄 血管痉挛
血流
症 状 缓 解
血液成分 改变
血流动力学 改变
TIA—临床表现
一、临床特征
◆ 年龄特征：中老年，男＞女
◆ 突发性 突然起病，具有明确的发病时间，症状通常在数分钟 内达到高峰。 ◆ 无时间限定性 虽然典型的TIA多在1h内缓解，但偶尔也会持续的更久 些。如此一来，症状持续2h者如果有梗死证据则诊断为脑梗 死，如无梗死证据则诊断为TIA。证据持续30min而有梗死证 据，则诊断为脑梗死。
范畴
典型表现：间歇性跛行和下肢远端发作性无力。 少数也可表现为发作性截瘫。
TIA—危险分层与临床评估
建议怀疑TIA患者应早期行ABCD2评估，并尽早进行全面检查与评估。
评估的主要目的是判断导致TIA的病因和可能的发病机制，只有找到病因，才 有可能做出最适宜的治疗和预防措施，
TIA—危险分层与临床评估
衡障碍、眼球运动异常和复视。
●特殊表现：跌倒发作
短暂性全面遗忘症 双眼视力障碍发作
基底动脉近段严重狭窄
TIA—临床表现
●椎基底动脉系统可能的TIA
急性吞咽困难、饮水呛咳及构音障碍 急性小脑性共济失调 意识障碍 交叉性感觉障碍 交叉性运动障碍 眼外肌麻痹
TIA—临床表现
四、脊髓TIA
新定义中把脊髓短暂性缺血发作也列为了TIA的
TIA—临床表现
◆ 完全缓解性 临床症状恢复完全，不遗留任何后遗症。发作后无 任何肢体麻木或言语不利。而近年来研究发现TIA存在迟 发型认知功能的损害，故其完全缓解性是指急性期的缓解。 ◆ 局灶性 必须有脑、视网膜、脊髓的局灶性神经功能缺损症 状，可定位于大脑前循环、后循环或脊髓循环的某特定的 血管支配区。 ◆ 无梗死性 有缺血症状却无梗死证据 ◆ 反复发作性
用ABCD2评法预测短暂性脑缺血发作进展为脑梗死的风险
用ABCD2评法预测短暂性脑缺血发作进展为脑梗死的风险目的探究ABCD2 评分法用于短暂性脑缺血发作进展为脑梗死的临床意义。
方法选择2013年4月-2014年7月在我院接受诊治的100例短暂性脑缺血发作患者作为研究对象，依据ABCD2 评分标准将所选患者分为低危组、中危组及高危组，分析三组患者于2周内发作进展为脑梗死的发生率。
结果2周内100例患者中有19例例进展为脑梗死（19.0%）；相比于低危组，中危、高危组脑缺血患者发作进展成脑梗死的几率显著升高（P﹤0.05）；与中危组相比，高危组脑缺血患者进展为脑梗死的概率显著升高，且两组间的差异具有统计学意义（P﹤0.05）。
结论ABCD2 评分法可以准确地评估短暂性脑缺血发作进展为脑梗死的风险率，能够有效地发挥其预测功能。
标签：ABCD2 评分；短暂性脑缺血；脑梗死；预测价值短暂性脑缺血发作是一种常见的缺血性脑血管疾病，也是患者发生脑梗死的先兆，部分短暂性脑缺血发作可以在短期内发展为脑梗死，因此，早期地诊断、识别、评估并给予相应的对症治疗显得极为重要。
相关研究显示约有50%的短暂性脑缺血发作患者会在两天之内发生脑梗死，约有4.01%的患者可以在三个月内出现脑梗死[1，2]。
因此快速地对短暂性脑缺血发作患者快速地进行危险等级分层及治疗能够防止脑梗死的发生。
Johnston等人使用ABCD2评分模型预测了短暂性脑缺血发作患者发生脑梗死的危险性，认为该评分法是比较科学、全面的方法[1，4]。
鉴于此，为了探究ABCD2 评分法用于短暂性脑缺血发作进展为脑梗死的临床意义，本文进行了相关研究，所得效果较为理想，现将其报道如下。
1.资料与方法1.1 一般资料选择2013年4月-2014年7月在我院接受诊治的100例短暂性脑缺血发作患者作为研究对象，其中男性60例，女性40例，患者年龄为35-89岁，平均年龄为（68.5±5.5）岁。
依据根据ABCD2评分标准将100例患者分为三组：高危组（6-7分）中危组（4-5 分）低危组（0-3分）。
短暂性脑缺血发作治疗指南主要内容
短暂性脑缺血发作治疗指南主要内容短暂性脑缺血发作（一过性脑缺血发作，TIA）是卒中常见而重要的前驱表现。
基于TIA 治疗方法多样且大多数现有TIA 指南已多年没有更新的现状，美国国立卒中学会牵头，在对现有各个指南中的数百条建议进行了系统评价后，最终制订出了一个由53 条临床医师满意、专家亦首肯的建议组成的新指南。
这些建议涵盖了TIA 的初步处理、评估、内科治疗、外科治疗和危险因素处理等多个方面。
下文摘取其中有推广和借鉴价值的建议，分述如下。
初步处理措施建议住院治疗初次发作TIA 的患者应在24～48 小时内住院治疗。
这样，如果症状反复，便于进行早期溶栓治疗以及其他治疗，并实施二级预防。
对于进行性TIA 患者，住院治疗同样好于急诊处理。
无论治疗方案如何，治疗速度都是关键。
门急诊治疗者症状一旦反复，应评估是否需立即返回医院治疗。
（证据级别：4 级）病程在一周以内的TIA 患者应及时住院治疗。
进行性TIA 患者，或者症状持续1 小时以上、颈内动脉狭窄超过50% 且已引起症状、有潜在心源性栓子（如房颤）、存在高凝状态或加利福尼亚评分或ABCD 评分为高危的患者，一般建议住院治疗。
（证据级别：4 级）临床评估应设立可在TIA 发作24～48 小时内对其进行快速评估的专科门急诊。
（证据级别：4 级）初步医学评估的时间病程在一周以内的TIA 患者应在就诊当天就进行影像学检查如CT 及CT 血管成像（CTA）、MR 及MR 血管成像（MRA），并按需接受超声检查。
（证据级别：3 级）未收住院的可疑TIA 患者应在12 小时内接受急诊评估和检查（CT 或MRI 脑部扫描、心电图和颈动脉多普勒超声检查）。
如果在急诊室时未进行上述检查，那么初步评估应在24～48 小时内进行。
如果上述检查已进行且结果是阴性的，那么初步评估的时间可延长（如最长可到7 天）。
（证据级别：4 级）在过去两周内发作TIA 但未住院治疗的患者，应在24～48 小时内接受颈动脉多普勒超声、血液学、心电图和超声心动图等检查，以确定缺血的原因和后续的预防性治疗措施。
短暂性脑缺血发作的治疗进展
短暂性脑缺血发作的治疗进展短暂性脑缺血发作（TIA）是一种常见的病症，它是由于脑血管短暂性供血不足而引起的一种临床综合征。
TIA是一种紧急情况，很重要的原因是它可预期性的与中风发病风险相关，所以对TIA的及时治疗显得尤为重要。
近年来，随着医学技术的不断进步，TIA的治疗手段和方法也日益丰富和完善，使得患者可以更好地预防TIA后中风的发生。
本文将探讨关于短暂性脑缺血发作治疗的最新进展。
一、急性期处理TIA是由于脑血管短暂性供血不足引起的临床综合征，一般持续时间不超过24小时，通常在1小时内消退，发作患者很少有晕厥等意识障碍。
对TIA的急性期处理十分关键，一方面是因为TIA可能是中风的前兆，另一方面则是因为快速的处理可以有效减少患者后续中风的风险。
在TIA急性期处理中，首要任务是保证患者的生命体征稳定，同时尽快评估病情和进行相应的治疗。
目前，国际和国内的指南都建议对TIA的急性期处理采用“ABCD2”评分系统。
该系统通过评估症状的严重程度来判断患者的中风危险性。
在具体操作中，A代表年龄（≥60岁），B代表血压（≥140/90mmHg），C代表临床症状（单侧行症，≥2点，言语受损，≥1点），D代表短暂性症状（≥60分钟，≥2点，15-59分钟，≥1点），D代表糖尿病（≥1点），如果总分≥4分，那么患者的中风风险就很高，需要立即进行脑血管影像学检查并采取相应的治疗措施。
除了“ABCD2”评分系统，对于TIA的急性期处理，还有其他一些重要的医疗干预措施，比如抗凝治疗和抗栓治疗。
根据患者的情况，医生可以考虑给予抗血小板治疗，如阿司匹林和氯吡格雷，或者抗凝治疗，如华法林等。
而对于由于动脉粥样硬化导致的TIA，一些新型的降脂药物，如他汀类药物，也可以发挥积极的治疗作用。
二、病因治疗TIA的发生和病因密切相关，因此治疗TIA时，也必须对病因进行全面的治疗。
常见的病因包括颈动脉狭窄、心脏瓣膜疾病、房颤等。
对于颈动脉狭窄引起的TIA，手术治疗是非常有效的治疗手段，包括颈动脉内膜剥脱术（endarterectomy）和颈动脉支架植入术（stenting）。
缺血性脑血管病的分层管理课件
缺血性脑血管病主要分为短暂性脑缺血发作（TIA）和脑梗死。其中，脑梗死又 可根据病因、发病机制和病理改变的不同分为脑血栓形成、脑栓塞和血流动力 学改变等类型。
流行病学特点
发病率
缺血性脑血管病的发病率较高，是全 球范围内的主要致残和致死原因之一 。
年龄与性别
地域差异
不同地区和国家缺血性脑血管病的发 病率和患病率存在差异，可能与地区 间的生活方式、环境因素和遗传背景 等有关。
加强基层医疗合作
促进基层医疗机构与上级医院的合作，实现资源 共享和信息互通。
提高管理效率
优化管理流程，提高缺血性脑血管病分层管理的 效率。
提高公众对缺血性脑血管病的认知
普及疾病知识
通过媒体、宣传册等多种途径，向公众普及缺血性脑血管病的相 关知识。
提高早期识别能力
教育公众了解缺血性脑血管病的早期症状，提高早期就诊率。
定期体检
定期进行身体检查，及时 发现并处理潜在的健康问 题，预防脑血管疾病的发 生。
中危人群的监测与治疗建议
定期监测
对中危人群进行定期监测 ，密切关注血压、血糖、 血脂等指标的变化，以及 脑血管疾病的早期症状。
药物治疗
根据医生的建议，中危人 群需要按时服用药物，控 制血压、血糖、血脂等指 标在正常范围内。
详细描述
缺血性脑血管病的治疗需要多学科合作，包括神经内科、 神经外科、影像科、康复科等。但各学科之间的合作存在 壁垒和沟通障碍，影响治疗效果。
对策
建立跨学科协作机制，加强各学科之间的沟通和合作，实 现多学科联合治疗和管理，提高治疗效果和服务质量。
06
未来展望
缺血性脑血管病防治的新技术
人工智能辅助诊断
01
《短暂性脑缺血发作》
六、诊断性评价
• Ⅱ级推荐 • 颅外血管的初步评价可采用下列任一方法：
CUS／TCD、MRA或CTA，选择哪种检查取 决于当地资源和技术的可用性以及患者的特征 (11 a级推荐，B级证据)。 • 如果在CEA(颈动脉内膜剥脱术)前仅进行无创 性检查，2种无创性检查的结果必须一致，否 则应考虑导管血管造影(11 a级推荐，B级证 据)。
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六、诊断性评价
• 斑块特征以及MES监测的临床意义尚不 十分明确(llb级推荐，B级证据)。
• TIA发病后应尽快进行ECG检查(I级推 荐，B级证据)。初步颅脑成像和ECG检 查后未发现明确病因的患者，长时间心 脏监测(住院患者的远程监测或Holter监 测)是有益的(II a级推荐，B级证据)。
认为一过性缺血发作是良 表明是一过性缺血症状可引
性的
起永久性脑损伤
根据时间过程而不是病理 鼓励采用神经系统诊断实验
生理学做出诊断
来确定脑损伤及其原因
使对急性脑缺血的干预延 有利于及时对急性脑缺血进
误
行干预
不能准确预测是否存在缺 能准确预测是否存在缺血脑
血脑损伤
损伤
与心绞痛/心肌梗死的区分 与心绞痛/心肌梗死的区分一
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三、 TIA新定义
• 鉴于这些发现，一些脑血管病医师在 2002年提出了一个基于组织学改变而非 基于时间的定义：“TIA是指脑或视网 膜局灶性缺血导致的短暂性神经功能障 碍发作，临床症状持续时间通常短于1 h， 且无急性梗死的证据”。这一新定义获 得了广泛认可，也引起相应争议。
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2、反对新定义的证据
• 新定义需要进行颅脑成像检查，而这取 决于影像学资源的可用性。根据是否和 何时进行详细的影像学检查，卒中和 TIA发病率将存在差异 ；新定义将在一 定程度上改变卒中和TIA的患病率和发 病率，但由于其反映了诊断准确性的提 高，因此应鼓励而非阻碍这些变化
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短暂性脑缺血发作危险等级分层策略短暂性脑缺血(TIA)有进展为缺血性卒中的风险，是脑梗死的先兆症状，也是治疗干预的最佳时机。
未经治疗的TIA患者1/3发展成为脑梗死，1/3反复发作，1/3可自行缓解。
TIA病程可逆，对于TIA患者进行快速危险等级分层并积极进行干预可防止脑梗死的发生，如何正确评估、处理应对TIA是临床医生尤其是急诊医生面临的难题。
1 TIA的新定义新定义：由病灶大脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能紊乱，其典型的临床症状持续不超过1 h，且无急性梗死的证据［1］。
该定义还指出，不管症状持续时间有多久，如伴有神经影像异常，则应诊断为卒中。
TIA的新定义摒弃了以往“症状缓解预示无组织损伤”的观点，更关注于TIA的病理生理学进程。
TIA尽管呈现一种早期“良性”表现，但有发展为卒中的风险。
因此，有学者建议将TIA 称为警兆性脑梗死（threatening infarct of the brain，TIB）。
TIB既包含了病灶的可逆性，也提示了病灶有发展为缺血性卒中的危险。
2 TIA的风险分级策略2.1 风险评分到目前为止共有三种TIA风险评分方法。
（1）California score：年龄超过60岁、糖尿病、症状持续超过10 min、有软弱无力症状、语言功能损害（发音困难或失语）5个因素可以作为卒中的预测指标［2］。
这些指标出现越多提示卒中的风险越高。
（2）ABCD评分法［3］，该评分总分为6分，其ABCD分别代表：A 年龄（超过60岁=1分）、B血压（收缩压>140 mm Hg或舒张压≥90 mm Hg为1分）、C临床症状（单侧肢體无力为2分，不伴肢体无力的语言障碍为1分，其他为0分）、D症状持续时间（≥60 min为2分，10～59 min为1分，3的患者卒中风险大大增加。
（3）ABCD2评分法。
该方法是在ABCD评分法的基础之上增加了“糖尿病=1分”，从而使总分达7分。
高危（6～7分）、中危（4～5分）和低危（0～3分）的患者在TIA 后2 d内卒中的发生率分别为8.1%、4.1%和1.0%；7 d内发生卒中发生率分别为11%、5.9%和1.2%；90 d内发生卒中发生率分别为17.8%、9.8%和3.1%［4］。
该评分方法提出后即受到学者们的关注，一项回顾性研究分析显示，ABCD2评分略优于ABCD评分方法，更能准确地预测TIA患者卒中风险［5］。
国内的研究也显示，ABCD2评分值越高，2、7、90 d卒中发生率就越高［6］。
作为简单、有效的预测方法，风险评分能够有效地识别卒中高危患者。
然而，风险评分的来源与验证是基于已经获得医疗干预的患者，而不能完全反应疾病的自然发展。
对一些伴有颈动脉狭窄、血管栓塞等因素患者，单用风险评分是明显不足的，还需要其他临床检测［7］。
2.2 扩散加权磁共振成像（DWI）TIA患者即使症状得到缓解，仍然会有梗死发生［8］。
症状24 h内得到缓解的患者几乎有一半DWI结果异常［9］。
DWI结果一旦出现异常就证明脑血管发生缺血。
研究显示，伴有DWI异常的患者血管意外的发生率增高一倍，如果此时症状持续超过1 h，则风险增加4倍［10］。
DWI作为一种诊断脑缺血的有效手段，与临床评分是否存在相关性？临床评分是否能够准确反映DWI异常？研究显示，DWI异常与临床风险评分系统的一些指标，如症状持续时间、语言异常和肢体无力存在相关性［11］。
症状持续时间50%）特定区域的血管狭窄［7］。
而严重的血管狭窄又是TIA继发卒中的高危险因素。
TIA伴有颈动脉病变，90 d内发生卒中的比例高达20.1%［14］。
颅内血管栓塞并有DWI异常的TIA患者，90 d内卒中发生率高达32.6%［15］。
Purroy等［16］的研究表明，严重的血管阻塞可作为一个独立的预测指标，用以评估TIA短期内（7 d）发生卒中的风险。
血管的检查可以通过B型超声或通过多普勒超声检查血管内血流的速度与方向。
近期的一项研究，对1823例TIA患者进行经颅多普勒超声检查发现，8.8%的患者存在颅内血管狭窄或阻塞，且与年龄、高血压和糖尿病无相关性。
经颅多普勒超声检查应列为TIA患者的初始应对措施［17］。
3 TIA的急诊应对TIA患者多表现为阴性的症状（功能丧失的症状，如偏瘫、偏身感觉缺失、单侧肢体无力、一过性黑矇及语言障碍等），持续一般不超过1h。
详细病史、体格检查及适当的辅助检查有助于TIA的正确诊断。
患者的病史可对病因提供重要线索，如：颈部的外伤史及疼痛提示动脉剥离。
偏头痛综合征的神经系统症状一般与头痛症状同侧，而且多为阳性症状（功能增强的症状，如闪光、感觉异常或肢体摇摆）。
但有时头痛症状迟发或缺失而难以与TIA鉴别。
严重的低血糖可导致患者出现短暂的局部神经障碍的表现，当血糖恢复时症状可消失。
因此，美国神经障碍与中风协会建议对血糖低于50 mg/dl的患者不使用溶栓治疗［18］。
判断TIA患者是否需要住院是急诊医生面临的问题。
2006年，美国国家卒中协会提出了TIA患者住院治疗的指导方案［19］。
该方案建议对过去24～48 h内首次发生的TIA，明确提出需考虑住院治疗。
对近期内的（1周）TIA，如存在以下状况也推荐住院，包括：渐强的TIA、症状持续超过1 h、有症状的颈动脉狭窄（>50%）、存在已知的心源性栓子、存在已知的高凝状态以及临床评分的高风险状态。
总之，过去的十几年里人们通过大量的回顧性、前瞻性的研究，充分认识到了TIA发展为卒中等意外的风险，从而更加注重其临床的诊断与处理策略。
从某种程度上讲，TIA应当象“不稳定性心绞痛”一样得到及时的医疗处理。
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