痉挛的康复评定和治疗

v 低频电刺激抗痉挛作用
§ 拮抗肌刺激的交互抑制作用用 § 肌腱刺激的抑制作用用
生物反馈疗法
功能性电刺激
v 推拿、针灸、中药汽疗
.矫形器的使用
v 机器人辅助疗法
七阶梯治疗——第四阶梯
v 以Baclofen 为代表的口服抗痉挛药物的使用
§ 巴氯芬（枢芬、力奥来素、脊舒、郝智）：
• 中枢神经系统抑制性递质γ-氨基丁酸（GABA）的衍生物， 激动GABAβ-受体，使兴奋性氨基酸的释放受到抑制，从 而抑制单突触和多突触反射。
§ 结果判断：0～9分：轻度痉挛；10～12分：中度痉挛； 13～16分：重度痉挛。
v Tardieu量表：2005年，2个指标评定
§ X：肌肉反应的质量； § Y：肌肉发生反应时的角度 § 按3种速度进行评定：Vl：尽可能慢；V2：肢体部分在
重力作用下落下的速度；V3：尽可能快。
v Clonus分级－按照阵挛持续时间
• 初始剂量:5mg，每日三次，每隔3天增服5mg，直至所需 剂量，但应根据病人的反应具体调整剂量。对本品作用 敏感的患者初始剂量应为每日5~10mg，剂量递增应缓慢。 常用剂量为每日30mg至75mg，根据病情可达每日 100~120mg。
• 常见副作用：嗜睡、乏力。消化道症状、血压降低等。 • 影响疗效的因素：中枢较重损伤、挛缩、骨折、异位骨
§ 我国于2010年出版了《肉毒毒素治疗成人肢体肌痉挛 中国指南》
§ 《指南》指出：局部肌肉注射肉毒毒素是治疗局灶性 肌痉挛普遍接受方法，耐受性很好。有大量强有的I级 证据说明了这种方法能降低痉挛患者的肌肉张力，继 而改善患者功能。
§ 肉毒毒素注射治疗是降低肌痉挛的辅助治疗方法。
v BTX-A本身只能减轻造成痉挛的神经原性因素 v 必须具备2个关键的前提条件：
痉挛的康复评定和治疗
山西医学科学院 山西大医院康复医学科：王萍芝
一
概
述
二
康复评定
三
康复治疗
定义
v 痉挛（spasticity）：在肢体运动中，肌肉在被 动牵张时阻抗增高，产生协调异常的特定模式， 但这种阻抗的增高与被牵张的速度有关。牵张速 度增高时阻抗增大。
§ 受到牵张，速度依赖性 § 牵张反射兴奋性增高 § 神经因素参与，与非神经因素相区别
§ 腱反射 0分：无反射；1分：反射减弱；2分：反射正 常；3分：反射活跃；4分：反射亢进。
§ 肌张力 0分：无阻力（软瘫）；2分：阻力降低（低 张力）；4分：正常阻力；6分：阻力轻到中度增加；8 分：阻力重度增加。
§ 阵挛 1分：无阵挛；2分：阵挛1～2次；3分：阵挛2 次以上；4分：阵挛持续超过30s。
七阶梯治疗——第二阶梯
v 掌握并坚持正确的体位摆放、关节被动运动和牵 伸技术。
七阶梯治疗——第三阶梯
运动疗法
物理因子的应用
矫形器的使用
运动疗法
v Rood技术 ：
§ 轻扣击、拍打、 缓慢挤压局部施 加深重的压力或 柔和的触摸可以 抑制肌肉收缩或 降低肌肉张力。
§ 适宜的温度、持 续给予冷刺激
仍较容易活动
3级
肌张力重度增加，被动活动患侧肢体比较困难
4级
肌张力极重度增加，患侧肢体不能被动活动，肢体
僵硬于屈曲或伸展位
主观评定
改良Ashworth量表法(ModifiedAshworth Scale，MAS)， Bohannon和Smith，1987
0级
无肌张力增加
1级
进行PROM检查时，在 PROM之末，出现突然卡住，然后释
定义
v 卒中康复痉挛的现代定义（Duncan）： 以下任一现象：
§ 过渡活跃的牵张反射 § 对被动活动的阻抗增高 § 上肢屈曲姿势，下肢处于伸展姿势 § 相互拮抗的肌肉过渡协同收缩 § 刻板的运动协同
痉挛产生的机制 牵张反射弧
痉挛产生的机制
肌梭过度活跃 脊髓兴奋性和抑制性通路异常
运动神经元兴奋性增高 肌肉本身的改变
• 轻微的一过性倦睡、疲劳、头晕、口干、恶心 和血压轻微下降等。
§ 盐酸乙哌立松（宜宇、妙纳）:
• 作用于中枢神经系统，缓解骨骼肌紧张状态。 • 借助于γ-系减轻肌梭的灵敏度。 • 同时还有改善血流、抗眩晕、镇痛作用。 • 1粒，tid，
§ 苯二氮卓类：氯硝西泮等
v 以BTX-A为代表的神经化学阻滞疗法
治疗决策 临床大夫如何处置？
内科医生
熟悉神经 解剖医师
外科医师
药物
神经阻滞
外科手术
治疗策略
功能
被动功能：疼痛、体位、卫生、支 具穿戴、防止挛缩
主动功能：随意的有目的性运动 (转移、移动、ADL）
首先考虑痉挛导致的功能受限： 疼痛、体位、卫生、活动
治疗策略
v 个体差异性：痉挛妇女屈肘张力帮助其握住小物 体；下肢痉挛有助于转移、站立、移动
射
运动疗法
v Bobath技术
§ 反射性抑制抗痉挛 § 活动中抗痉挛 § 控制关键点
运动疗法
v 运动再学习：
§ 针对特定任务中纠正偏瘫异常运动模式时要进行力弱肌群 进行肌力训练
物理因子及传统医学的应用
物理因子 v 热疗：首选的
治疗因子：蜡 疗、水疗、红 外线、微波、 超声波等
同等负荷不同温度下的肌腱延长
v 选择性背根切断术等手 术治疗。
第六阶梯
v 肌腱延长、肌腱切开等矫形外科手术； v 周围神经切除手术。
足下垂的肌腱延长术
Shortened Tendon
Lengthened Tendon
3组半肌腱切断术 Hemitenotomies
腓肠肌或比目鱼肌选择性 部分延长术
第七阶梯
v 脊髓切开、脊髓前侧柱切断等破坏性更大的手 术。
§ 肌肉过度活动必须相当明显； § 注射BT后必须进行恰当的牵拉治疗和／或打夹板，以
达到最大的肌肉松弛作用。
1989
美国 Botox
药品介绍
1991
英国 Dysport
1993
中国 TBXA
v 虽然属于同一类型的肉毒毒素，但由于每个产品的生产工 艺、配方、结构及均匀程度不同，不可认为肉毒毒素是相 同的。国际上还没有公认的换算不同肉毒毒素产品剂量单 位的方法。每个申报的生物制品都需要有自己的疗效和安 全性数据。
§ 0-无踝阵挛。 § 1-踝阵挛持续1-4s。 § 2-踝阵挛持续5-9s。 § 3-踝阵挛持续10-14s。 § 4-评估踝阵挛持续>15s。
v 摆动试验
§ 利用惯性原理（钟摆） § 计算远端肢体自由落体时摆荡的次数 § 判断肌肉张力情况
v 诊断性阻滞
客观评估
v 肌电图：
§ F波、H反射、T反射(腱反射)等电生理指标。 § F波：取决于α运动神经元的活性：F波波幅、F/M § H反射： Renshaw细胞及其他中间神经元的活性：H
运动疗法
v PNF技术：
§ 轻柔挤压关节； § 持续加压肌腱附着点； § 缓慢转动体位； § 肌肉持续牵伸； § 远端固定、近端运动； § 节律性启动、慢逆转、
慢逆转保持
运动疗法
v Brunnstrom技术：
利用低位中枢反射对抗 痉挛
如：右肱二头肌痉挛
• 头向右：拉弓反射 • 躯干向左：旋腰反射 • 头后仰：紧张性迷路反
v 自主神经功能障碍：对于可能已经有一定程度自主神经功 能障碍的患者，如某些帕金森病或糖尿病患者，要谨记他 们有发生自主神经功能障碍的风险。
v “流感样”症状：最长达1周，发生于注射后第一个月内 的某些时间点，但都为一过性，属于轻度不良反应。
v 皮疹。 v 臂丛神经炎，很罕见。
第五阶梯
v 鞘内药物注射；巴氯芬 泵的使用
治疗流程
总结
v 痉挛评定：MAS、CSI、肌电图、等速装置 v 痉挛治疗：
§ 临床主要手段：神经肌肉促进技术、理疗 § 传统治疗不可忽视 § 肉毒毒素注射方兴未艾 § 机器人辅助疗法大力推广
谢谢！欢迎批评指正
v 不同肉毒毒素产品治疗肌痉挛都有效，但其耐受性和不良 事件发生率不同。目前的临床证据显示：保妥适安全性良 好，剂量增加不会导致副反应的增加。
v 作为一种生物大蛋白，如频繁、大剂量注射，可导致患者 体内产生抗体而对肉毒毒素产生继发性无反应。因此一般 建议重复注射间隔的时间不要少于3个月。
v 1997年保妥适改良了配方，荟萃分析显示，目前的保妥 适@配方，形成抗体是很罕见的事件(1／191例成年人)， 不再是一个有临床意义的问题。
v 盲打、肌电图引导下、神经电刺激仪引导、超声 引导
v 局部肌肉无力：因毒素弥散邻近肌肉所致。 v 吞咽困难：主要见于颈部或上肢近端周围大剂量注射的情
况下。脑损伤或卒中患者的吞咽反射可能会受损。因此有 吞咽障碍的患者在进行较大剂量的BT注射时要谨慎。 v 呼吸衰竭：在脑瘫儿童中有过个案报道。大剂量治疗时有 这种风险。对于有严重神经肌肉抑制的患者，要考虑到这 种风险。
【注意事项】
v 测定前应向患者说明检查目的、步骤、方法和感 受，使患者了解测试全过程，消除紧张。
v 测试前摆放好患者的体位，充分暴露患者部位， 应首先检查健侧同名肌，再检查患侧，以方便两 侧比较。
v 应避免在运动后、疲劳时及情绪激动时进行检查。 v 检查时避免室内温度过低。
痉挛的康复治疗
1、治疗决策 2、七阶梯治疗 3、治疗流程
化、脑积水、癫痫、副反应过强、深静脉血栓。
§ 替扎尼定：
• 中枢性α2肾上腺素受体激动剂，通过增强运动神经元的突触 前抑制作用而降低强直性痉挛状态。
• 初始计量不应超过一日6mg（分三次服用），并可每隔半周 或一周逐渐增加2-4mg。通常一日12-24mg（分3-4次服用） 的用量已可获得良好疗效。每日最大剂量不能超过36mg。