环境监理工作表格

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环保监理施工月报(word版)表

弃渣综合利用
生活垃圾
运至固定垃圾站
其
他
传染病
定期体检
水生生物
不涉及
人群安康
定时、定期发放药品
公共卫生
早晚清洁
文物
不涉及
机械运行情况〔台〕
〔填写机械名称多少台〕
参加人数
〔现场平均参加多少人/天〕
问题与措施：
单位：签发：日期：
环境保护防治措施落实情况
1、水2、气体〔粉尘〕3、噪声4、废渣5、生态
专职环境保护管理人员的工作及环境保护宣传教育活动开展情况
1、规章制度
2、执行情况
3、宣传标语
4、定期会议制度
5、存在问题
年月环境月报表
工程名称：表2
单位工程名称及标段
分部工程名称及编码
全称
涉及到的分部和编码
环境保护工程
环境保护执行情况
环境月报报审表
工程名称：合同编号：
致：黑龙江省水利工程建立监理公司尼尔基水利枢纽配套工程北引扩建工程环境保护监理部
根据要求，现将年2~3月环境监理月报上报你部，请审核。
施工单位：〔全称及盖章〕
项目经理：〔签名〕手写
日期：年月日
监理意见或结论：
监理单位：〔全称及盖章〕
监理工程师：〔签名〕
日期：年月日
说明：一式三分报环境监理部。审批后经环境监理部返回报送单位1份
监测记录〔附表〕
水
质
饮用水
饮用纯洁水和煮沸的开水
附表
生产废水排放
废水进展沉淀处理
附表
生活污水排放
设有化粪池、污水进展净化处理
附表
取水口水质
无影响
空
气
施工区粉尘

输变电工程环境监理明细说明、内部用表、对外用表表格样式、资料档案管理清单

附录A（规范性附录）明细说明A.1 环境监理规划主要内容A.1.1总则介绍环境监理工作由来、工作目的、工作依据等。

工作目的包括完善环境管理、服务建设单位两方面，工作依据包括国家及地方颁发的与工程有关的环境保护法律法规、标准、环境影响评价文件及批复、工程有关设计资料等。

A.1.2建设项目概况介绍拟建项目主要工程内容及规模，包括项目组成、地理位置、线路走向、变电站设置、施工方案、工程特性及投资等；工程规模及内容调整情况；周边环境敏感目标调整情况。

A.1.3 环境监理工作目标和范围介绍环境监理工作预计达到的目标。

结合具体的输变电工程特点，介绍环境监理工作的地理范围、时间范围。

一般环境监理工作地理范围为工程所在区域及工程环境影响到达区域，包括施工现场、施工营地、施工道路、建设单位办公区及生活营地、附属设施及上述范围内生产施工对周边环境造成环境污染和生态破坏的区域；工程运营造成环境影响所采取环境保护措施的区域。

时间范围为从环境监理进场到工程通过竣工环境保护验收。

A.1.4环境监理工作程序介绍环境监理工作总体程序，结合输变电工程特点及工程进展，分阶段介绍后续各阶段主要监理工作流程。

A.1.5 环境监理工作内容根据工程特点、环境影响评价文件及批复，按时间顺序简要说明环境监理工作内容。

例如施工准备阶段为设计复核、施工单位合同条款审核、施工组织设计审核等工作。

A.1.6 环境监理工作制度明确环境监理开展过程中需采取的工作制度，以保证监理工作规范有序进行。

具体包括：记录制度、报告制度、会议制度、奖惩制度、函件来往制度、自查及初验制度、档案管理制度等。

明确环境监理工作界面及监理程序。

A.1.7 环境监理工作方法及措施结合工程特点及建设单位要求，确定采取的环境监理工作方法与措施，比如巡视、旁站、跟踪检查、环境监测等方式，结合工程需要，可选择其中一种或几种。

A.1.8 环境监理要点根据工程特点、环境影响评价文件及批复要求，详细说明环境监理过程中应关注的重点内容及监理要求。

施工期环境监理一览表

施工期环境监理一览表
环境要素
监理内容
存在问题
大气环境
1、对工地及进出口定期洒水抑制尘土，并清扫，保持工地整齐干净；
2、运输车辆在运输砂石、水泥等粉尘较多的物料时应用帆布覆盖；
3、施工产生的建筑垃圾等清运时应用篷布遮盖；
4、混凝土搅拌站应在工棚内，减少水泥粉尘外溢。
声环境
1、施工单位开工前15日，携带施工资料等到当地环保部门申报《建设施工环保审批表》，经批准后方可施工；
2、合理布置施工设备，避免局部声级过高，对敏感点是否设立临时声屏障；
3、施工浇筑需要连续作业的施工前3天内，由施工方报当地环保部门审批。
水环境
1、施工期产生的生活洗涤污水经沉淀池处理后回用于施工降尘洒水；修建简易旱厕，收集生活污水，用于周边农地灌溉。
2、施工废水做到回用，不影响水环境的水质；
3、避免在雨季进行基础开挖施工对水环境的影响。
固体废物
1、施工期的弃土废渣不能排入附近地表水；
2、施工期间产生的建筑垃圾和开挖多余弃土应及时清运，不能长期堆存，做到当日产生当日清运，装满垃圾的清运车辆需用毡布遮盖，防止沿途洒落；
3、施工期间的生活垃圾集中收集，及时运出。
生பைடு நூலகம்影响
1、施工期间水土流问题、物料堆场及主体工程开挖、弃渣及弃渣堆放应符合环境管理规范要求；
2、绿化面积达到规定要求。

环境监理常用表格(doc38页).doc

环境监理常用表格一、环境监理单位监理工作表晋环监理表3 编号：二、山西省环境监理项目备案表晋环监理表1 年月日编号：三、山西省环境监理实施方案评审表晋环监理表2 编号：项目名称环境监理单位备案号备案监理范围项目负责人方案编写方案审核提交日期评审日期评审意见山西省环境监理协会（盖章）评审人四、环境保护监理联系单合同号：编号：施工单位：监理单位：致：事由：内容：签发单位：签名：日期：本表监理单位、施工单位两用，一式两份，归档保存。

五、拌和场排放达标检验报告单合同号：编号：本表施工单位专用，一式两份，监理单位签收后归档保存。

六、报验申请表七、工程环境事故处理方案审批表合同号：编号：施工单位：监理单位：致（监理驻地办）：年月日时在部位（详见设计图纸），发生的环境污染/生态破坏事故，已于月日提出《工程环境事故报告单》，现提出处理方案：附件：1.工程环保事故详细报告2.工程环保事故处理方案施工单位：项目经理：日期：监理单位审查意见：现场监理工程师：日期：驻地监理工程师：日期：建设单位意见：负责人：日期：抄报：本表由施工单位填报，一式四份，建设、监理、施工、设计单位各一份，重大事故报环保局。

八、工程环境污染/生态破坏事故报告单合同号：编号：施工单位：监理单位：致（监理驻地办）：年月日时在部位（详见设计图纸），发生环境污染、生态破坏事故，报告如下：1.问题（事故）经过及原因的初步分析：2.造成环境污染/生态破坏情况：3.补救措施及初步处理意见：待进一步调查后，在另作详细报告，并提出处理方案上报审查。

施工单位：项目经理：日期：监理单位意见：现场监理工程师：日期：驻地监理工程师：日期：建设单位意见：负责人：日期：抄报：本表由施工单位填报，一式四份，建设、监理、施工、设计单位各一份，重大环境污染事故报当地环境保护行政主管部门。

九、工程监理月报******************************************************** *******年月第期工程名称：项目总监：项目监理部（章）：编写日期：山西德圣工程咨询有限公司目录一、工程概况二、本月工程概况三、工程进度四、工程质量1、本月进场材料（半成品）记录登记表2、本月试验记录登记表3、本月检验批工程质量验收统计表4、本月分部分项工程质量验收统计表五、工程计量与工程款支付六、合同其它几项的处理情况1、工程变更2、工程延期3、费用索赔七、本月监理工作小结1、对本月进度、质量、工程款支付等方面情况的综合评价2、本月监理工作情况3、有关本工程的意见和建议4、下月监理工作的重点八、工程照片表4、本月分部分项工程质量验收统计表六、合同其它事项的处理情况1、工程变更七、1、本月监理工作小结2、本月监理工作情况3、有关本工程的意见和建议4、下月监理工作的重点八、工程照片十、工程开工/复工报审表工程名称：编本表施工单位专用，一式两份，监理单位签收后归档保存。

施工阶段环境监理工作的基本表式

施工阶段监理工作的基本表式A类表（承包单位用表）A1工程开工/复工报审表A2施工组织设计（方案）报审表A3分包单位资格报审表A4报验申请表A5工程款支付申请表A6监理工程师通知回复单A7工程临时延期申请表A8费用索赔申请表A9工程材料/构配件/设备报审表A10工程竣工报验单B类表（监理单位用表）B1监理工程师通知单B2工程暂停令B3工程款支付证书B4工程临时延期审批表B5工程最终延期审批表B6费用索赔审批表C类表（各方通用表）C1监理工作联系单C2工程变更单D1旁站监理记录D2第一次工地会议纪要D3工地例会D4专题会议A1 工程开工/复工报审表工程名称：编号：A2 施工组织设计（方案）报审表工程名称：编号：A3 分包单位资格报审表工程名称：编号：A4 报验申请表工程名称：编号：A5 工程款支付申请表工程名称：编号：A6 监理工程师通知回复单工程名称：编号：A7 工程临时延期申请表工程名称：编号：A8 费用索赔申请表工程名称：编号：A9 工程材料/构配件/设备报审表工程名称：编号：A10 工程竣工报验单工程名称：编号：B1 监理工程师通知单工程名称：编号：B2 工程暂停令工程名称：编号：B3 工程款支付证书工程名称：编号：工程名称：编号：工程名称：编号：B6 费用索赔审批表工程名称：编号：C1 监理工作联系单工程名称：编号：C2 工程变更单工程名称：编号：旁站监理记录第一次工地会议纪要工地例会编号：专题会议编号：。

环发28号附件：环境监理报告格式和常用表格(试行)

份，环境监理项目部存
份。
;.
项目名称：
序号
发出文件名称
表 10 环境监理发文记录
文件编号
发往单位
NO. 签收人
.
日期
;.
.
注：本表由环境监理项目部填写，保存。
;.
.
项目名称：致
表 11 环境监理备忘录
NO. （相关单位）：
主要内容：主要针对现场发现已向建设单位、设计、施工等相关单位提出的环境保护问题没有引起建设单设计、施工等相关单位的重视并及时改正的问题，用备忘录报送有关单位以便引起各相关单位的注同时明确环境监理履行了工作职责。
环境监理项目部（章）：
项目环境监理负责人：
日
期：
;.
.
相关单位签收：
单位（章）：
项目经理：
日
期：
注：本表由环境监理项目部填写，报建设单位、抄送相关单位、环境监理项目部各
份。
表 12 环境监理通知回复单
项目名称：
NO.
致
环境监理项目部：
我方接到编号为详细内容：
的环境监理通知后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。

备注
项目环境监理负责人：
注：巡视员有责任如实做好记录，对记录的资料客观性和真实性负责。
;.
.
接班人有责任在交接班时核实交接情况，对核实后的情况负责。
;.
项目名称：日期：
表 5 环境监理旁站记录表
天气情况：
工程地点：
旁站监理的部位或工序：
旁站监理开始时间：施工情况：
旁站监理结束时间：
.
NO.
监理情况：发现的问题：

基础工程环境保护措施监理检查表

基础工程环境保护措施监理检查表
工程名称：xxxxx—xxxxx±800kV特高压直流输电线路工程编号：
序号
措施项目
检查内容
检查结果
1
文明施工
施工现场设置连续围挡，现场施工标牌应包括环境保护内容；
符合要求
施工作业区和生活办公区分开布置，生活设施远离有毒有害物质；
符合要求
现场设置移动厕所；
已设置
施工现场设置垃圾分类回收点；
符合要求
7
生态保护
划定临时施工场地范围，未经允许施工人员不得在施工范围外进行作业，注意保护现场周围植被，严禁乱砍乱伐；
符合要求
山区施工尽量选用原有的小道作为小运道路或架设运输索道，以减少对植被的破坏
符合要求
土方开挖设置临时堆土场，生土和熟土分开集中堆放，临时拦挡和覆盖措施；开挖土方尽量回填利用；
符合要求
符合要求
牵张场地和架线施工区应采取减少临时占地面积的措施
符合要求
8
电磁影响
线路与民房、学校、医院等环境敏感目标的相对位置和线路高度是否符合环评报告及批复要求
符合要求
9
房屋拆迁
P号---P号房屋拆迁m2：
无
拆迁后迹地恢复
无
环境监理师：年月日
符合要求
2
扬尘控制
易产生扬尘的施工作业采取遮挡、抑扬等措施；对裸露地面、集中堆放的土方采取表面浇水湿润等抑尘措施
已采取措施
易飞扬和细颗粒材料封闭存放，余料及时回收
符合要求
3
废气பைடு நூலகம்放
车辆及机械设备废气排放符合国家要求；
符合要求
施工现场严禁焚烧垃圾和各类废弃物
符合要求
4
固体废弃物处理

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A1.环境监理调查和文件查阅或检查用表
A1.1环境保护目标调查记录表
（备注：本标准环境监理工作用表可附页）
A1.2 建设项目的性质、规模、地点、生产工艺核实情况表
A1.3污染治理工艺及设备（施）设计核实情况表
A1.4生态保护及恢复措施设计核实情况表
A1.5污染治理工艺及设备（施）施工阶段核实情况表
B2环境监理现场工作情况记录用表B2.1环境保护工程投标单位审查表
B2.2施工组织设计及专项施工方案环境保护情况报审表
注：重点提出施工平面图、环境保护设施的施工进度、污染物治理设施及措施和施工单位环境管理体系的核实意见
B2.5施工期污染防治设（措）施实施进度表
注：在上述分解表的基础上，结合工程进度计划，绘制施工期环境影响防治设（措）施实施进度横道图。

B2.6项目配套污染治理工程施工进度表
注：在上述分解表的基础上，结合工程进度计划，绘制项目配套环境保护设施实施进度横道图。

B2.7施工现场污染物处理情况巡视记录表项目名称：
B2.8施工现场污染处理设施旁站记录
B2.9项目植被破坏及恢复情况统计表
B2.10环境保护工程材料、构配件、设备进场检查记录单
B2.11环境保护工程单项验收表
B2.12隐蔽工程旁站表
B2.13 环境风险设施施工旁站表
B2.14 环境监理监测记录
B2.15 施工期环境保护目标意见征询
B2.16 环境监理日志
环境监理工作联系用表C3
注：本表一式份，由填发单位，接收单位各存份
本表一式份，由施工单位填报，施工单位、建设单位、环境监理项目部各存份。

C3.4环境保护工程资金支付审核单
C3.5环境保护设施开工申请表合同名称：
C3.8 项目变更处理记录项目名称：编号：。