供养亲属抚恤金申请表
本表一式三份：供养亲属、用人单位、经办机构各一份。
填表说明：1、“与工亡职工关系”指配偶、子女、父母、兄弟等。
2、“生活来源”指是否享受社保养老待遇。
1
长沙市工伤保险供养亲属抚恤金申请
因工死亡职工供养亲属，是指该职工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹。
其中子女，包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有抚养关系的继子女，其中，婚生子女、非婚生子女包括遗腹子女；父母，包括生父母、养父母和有抚养关系的继父母；兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父异母或者同母异父的兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有抚养关系的继兄弟姐妹。
1、申报条件：上条规定的人员，依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源，并有下列情形之一的，可按规定申请供养亲属抚恤金：
（一）完全丧失劳动能力的；
（二）工亡职工配偶男年满60周岁、女年满55周岁的；
（三）工亡职工父母男年满60周岁、女年满55周岁的；
（四）工亡职工子女未满18周岁的；
（五）工亡职工父母均已死亡，其祖父、外祖父年满60周岁，祖母、外祖母年满55周岁的；
（六）工亡职工子女已经死亡或完全丧失劳动能力，其孙子女、外孙子女未满18周岁的；
（七）工亡职工父母均已死亡或完全丧失劳动能力，其兄弟姐妹未满18周岁的。
2、停止享受抚恤金待遇条件：
（一）年满18周岁且未完全丧失劳动能力的；
（二）就业或参军的；
（三）工亡职工配偶再婚的；
（四）被他人或组织收养的；
（五）死亡的。
2。
抚恤金申请表模板
抚恤金（丧葬费）申请表
申
请
人
姓
名
性
别பைடு நூலகம்
籍
贯
年
龄
与死者关系
证字号
地址身份
死亡人姓名
性别
籍贯
年龄
岁
年月日止
到职日期
服务
部门
职称
工资
死亡日期
死亡
原因
死亡原因与执
行公务的关系
有无
劳保
请发金额
美金万仟佰拾元正
总经理或
董事长
经
理
人事主管
部门主管
申请人
附注：应附缴全户户籍联本一份，死亡证明书一份及保证书
保证人今保证先生（女士）等确系贵公司故先生之遗属依国家法规
之规定顺序，具有最优先资格，申领贵公司发给，若有不符情况，致使贵公司遭受损害时，保证人应立即赔偿
一切损失，并抛弃先诉抗辩权。
此致
公司
保证人
身份证字号
住址年月日
一次性计发全部供养亲属抚恤金待遇申请表
表10: 编号:
工伤保险外来务工人员工亡职工亲属自愿选择一次性计发全部供养亲属抚恤金待遇申请表
填表说明
一、此表一式三份, 用蓝黑墨水填写。
协议签订后各持一份具有同等
法律效力。
二、工亡职工亲属申请供养亲属抚恤金待遇的, 应提供材料：
1.供养亲属户口薄和身份证复印件；
2.与工亡职工关系的有效证明；
3.无经济来源的, 或由工亡职工生前提供主要生活来源的, 提供街
道办事处、乡镇人民政府民政部门出具的证明原件；
4.属遗腹子的, 提供医疗机构出具的出生证明原件；
5.属孤寡老人或孤儿的, 提供街道办事处、乡镇人民政府出具的证明
原件；
6.已满16周岁、未满18周岁的, 提供就读学校出具的就学证明或相
关部门出具的未就业证明原件；
7、属养父母或养子女的, 提供户籍所在地公证部门出具的《公证书》
原件；
8、属完全丧失劳动能力的, 提供劳动能力鉴定机构出具的《劳动能力鉴定书》原件。
供养亲属领取抚恤金资格确认表(新)
因工死亡职工供养亲属领取抚恤金资格确认表单位名称： 单位编号：
填表说明：
1、工亡职工供养亲属申请抚恤金待遇时需如实填写此表，签字确认并加按本人指印。
2、“供养亲属姓名”栏可附页，空白栏应划斜线。
3、“申请抚恤金条件”栏对照下列条件，符合哪项填写“第X项”：①完全丧失劳动能力的；
②工亡职工配偶男年满60周岁、女年满55周岁的；③工亡职工父母男年满60周岁、女年满55周岁的；④工亡职工子女未满18周岁的；⑤工亡职工父母均已死亡，其祖父、外祖父年满60周岁，祖母、外祖母年满55周岁的；⑥工亡职工子女已经死亡或完全丧失劳动能力，其孙子女、外孙子女未满18周岁的；⑦工亡职工父母均已死亡或完全丧失劳动能力，其兄弟姐妹未满18周岁的。
4、此表一式4份，工伤保险经办机构留存2份，单位和供养亲属各存1份。
抚恤金(丧葬费)申请表
抚恤金（丧葬费）申请表
附注：应附缴全户户籍联本一份，死亡证明书一份及保证书
保证人今保证先生（女士）等确系贵公司故先生之遗属依国家法规
之规定顺序，具有最优先资格，申领贵公司发给，若有不符情况，致使贵公司遭受损害时，保证人应立即赔偿
一切损失，并抛弃先诉抗辩权。
此致
公司
保证人
身份证字号
住址年月日
办公室常用之人力资源管理
自我鉴定表
办公室常用之人力资源管理
说明：本表呈厂长或部门经理参阅后转人事室存档。
人力资源管理: 是指在经济学与人本思想指导下，通过招聘、甄选、培训、报酬等管理形式对组织内外相关人力资源进行有效运用，满足组织当前及未来发展的需要，保证组织目标实现与成员发展的最大化的一系列活动的总称。
办公室常用之人力资源管理
附带：人事登记表
办公室常用之人力资源管理。
供养抚恤金申请书范本
尊敬的人力资源与社会保障局：
我谨代表申请人（姓名：XXX，性别：XXX，年龄：XXX），向贵局提交供养亲属抚恤金申请书，恳请贵局审批。
申请人系（公司名称）的员工，身份证号码为XXX，于（年月日时分）因工伤亡。
事故发生以来，申请人家庭失去了主要经济来源，生活陷入了极度的困境。
在这种情况下，我们不得不寻求政府的帮助，以解决我们的生活困难。
申请人今年（年龄）岁，未满18周岁，关于孩子的生活费用非常大。
此外，申请人的（配偶/子女/父母）也依赖于申请人的收入维持生活，现在申请人突然离世，他们的生活也陷入了困境。
因此，我们急需申请领取供养抚恤金，以解决生活的困难。
根据国家有关政策，我们了解到，符合以下条件的申请人可以申请供养抚恤金：
1. 申请人完全丧失劳动能力；
2. 申请人的配偶，如果男性年满60周岁，女性年满55周岁；
3. 申请人的子女，如果未满18周岁；
4. 申请人的父母，如果男性年满60周岁，女性年满55周岁；
5. 申请人的祖父母、外祖父母，如果男性年满60周岁，女性年满55周岁；
6. 申请人的孙子女、外孙子女，如果未满18周岁；
7. 申请人的兄弟姐妹，如果未满18周岁。
基于以上情况，我们希望贵局能够审核通过我们的申请，将供养抚恤金划入申请人的个人账户。
我们将提供所有必要的材料，以证明我们的情况符合申请条件。
在此，我们衷心感谢贵局对我们家庭的关心和支持。
我们相信，在政府的帮助下，我们一定能够度过这个困难时期，重新振作起来。
收款人：（申请人姓名）
开户行：（银行名称）
账号：（银行账户号码）
望批准，谢谢。
人事管理-抚恤金(丧葬费)申请表通用模板
申 请保证书
丧葬费
保证人今保证先生（女士）等确系贵公司已故 先生之遗嘱依国家法规之规定顺序，具有最优先资格，申请贵公司发给抚恤金／丧葬费，若有不符情况，致使贵公司遭受损害哩，保证人应立即赔偿一切损失，并抛弃先诉抗辩权。
此致
公司
保 证 人：
身份证字号：
住 址：
年月日
抚恤金（丧葬费）申请表
申
请
人
姓
名
性
别
籍
贯
年
龄
与
死
者
关
系
地址身份证字号
死亡人
姓 名
性别
籍贯
年龄
岁
年 月 日止
到职
日期
服务
部门
职称
工资
死亡
日期
死亡
原因
死亡原因与执行公务关系源自有无劳保请发金额
美金 万 仟 佰 拾 元整。
总经理
或
董事长
经
理
人
事
主
管
部
门
主
管
申
请
人
附注：应附缴全户户籍联本一份，死亡证明书一份及保证书。
供养亲属抚恤金待遇申请书
供养亲属抚恤金待遇申请书尊敬的相关部门领导：您好呀！我是[申请人姓名]，今天写这个申请呢，心里就像打翻了五味瓶，很不是滋味儿。
我得跟您唠唠我家的情况，希望能得到这供养亲属抚恤金待遇。
我家呀，以前虽然不是大富大贵，但也是充满欢声笑语的。
可是天有不测风云，家里的顶梁柱[亲属姓名]突然就遭遇了意外。
这一下子，就像天塌了一样。
他/她一直都是家里最坚实的依靠，不管是赚钱养家，还是在精神上给我们鼓励，那都是一等一的重要。
现在他/她不在了，我们剩下的这些亲属，生活一下子就陷入了困境。
我呢，可能您看着我觉得我年轻，应该能撑起一片天。
但说实在的，现在的社会压力这么大，我一个人真的是有点力不从心啊。
家里还有老人呢，他们年纪大了，身体也不好，需要照顾，需要买药看病。
以前都是[逝去亲属姓名]在操心这些事儿，现在他/她走了，我只能一边工作，一边照顾老人，可是这样一来，钱就根本不够花呀。
还有那些还在上学的弟弟妹妹或者孩子呢。
他们的学业不能耽误呀，他们都是家里的希望，要是因为钱的事儿上不了学，那多可惜啊。
他们每次跟我说起学习上需要这个需要那个的时候，我都觉得特别愧疚，觉得自己没本事，不能给他们提供好的条件。
我知道这个供养亲属抚恤金待遇是为了帮助像我们这样遭遇不幸的家庭的。
这对我们来说，就像是黑暗中的一道光。
如果能得到这个待遇，我就可以给老人买更好的药，让他们能舒服一点。
也能给弟弟妹妹或者孩子买他们需要的学习用品，让他们能安心学习。
我自己也能稍微松口气，不用每天都愁眉苦脸地担心明天的日子怎么过。
我真的希望领导您能理解我们家的难处，能考虑考虑我们的情况。
我们不是想不劳而获，只是现在真的是没办法了，需要这一份帮助来度过这个难关。
我们也会努力积极地生活，等以后情况好起来了，我们也会想着去回报社会，去帮助那些和我们一样有困难的人。
我把我们家的情况都实实在在地跟您说了，希望您能尽快给我们一个好消息。
再次感谢您在百忙之中看我的这份申请呀。
工亡职工供养亲属抚恤金申请书模板
工亡职工供养亲属抚恤金申请书模板《工亡职工供养亲属抚恤金申请书》尊敬的[单位名称]领导：您好！我是[工亡职工姓名]，因[工亡原因]，不幸于[工亡时间]在工作岗位上牺牲。
我生前一直热爱工作，兢兢业业，为[单位名称]的发展做出了贡献。
然而，我突发的不幸事件，给我的家庭带来了巨大的打击和沉重的负担。
在此，我怀着沉痛的心情，依据我国相关法律法规，正式向贵单位申请工亡职工供养亲属抚恤金。
一、基本情况1. 工亡职工姓名：[工亡职工姓名]2. 工亡职工身份证号码：[工亡职工身份证号码]3. 工亡时间：[工亡时间]4. 工亡原因：[工亡原因]5. 工亡职工生前所在部门：[工亡职工生前所在部门]6. 工亡职工生前工作岗位：[工亡职工生前工作岗位]二、供养亲属情况1. 配偶：[姓名]，[与工亡职工关系]，[联系方式]2. 子女：[姓名]，[与工亡职工关系]，[联系方式]；[姓名]，[与工亡职工关系]，[联系方式]3. 父母：[姓名]，[与工亡职工关系]，[联系方式]；[姓名]，[与工亡职工关系]，[联系方式]4. 其他需供养的亲属：[姓名]，[与工亡职工关系]，[联系方式]三、申请依据根据《中华人民共和国工伤保险条例》、《关于实施<工伤保险条例>若干问题的意见》等法律法规，工亡职工的供养亲属有权获得抚恤金。
我作为一名工亡职工的亲属，有责任为家庭分担困难，维护家人的基本生活权益。
四、申请金额根据我国法律法规和[单位名称]的相关规定，请您参照工亡职工生前工资收入和家庭实际情况，合理确定抚恤金金额。
五、申请日期[申请日期]六、申请单位[单位名称]七、申请人在此郑重承诺：1. 提供的信息真实、准确、完整；2. 遵守法律法规，合法使用抚恤金；3. 如有任何虚假陈述，本人愿意承担相应法律责任。
敬请领导审批，并希望能尽快得到回复。
在此，我代表全家感谢贵单位对我的关心和支持！此致敬礼！[申请人姓名][申请人联系方式][申请人签名][申请日期]。
工亡供养亲属抚恤金申请书
工亡供养亲属抚恤金申请书《工亡供养亲属抚恤金申请书》尊敬的XXX公司领导：您好！我是贵公司员工XXX的亲属，特此向您提交《工亡供养亲属抚恤金申请书》，恳请您给予关注和支持。
一、基本情况1. 我亲属XXX，性别：男，年龄：45岁，住址：XX省XX市XX区XX路XX号。
2. 是我亲属XXX的配偶/子女/父母，与XXX关系密切，共同生活。
3. 我亲属XXX于XXXX年XX月XX日在贵公司工作期间，因意外事故不幸工亡。
二、工亡认定及善后处理1. 根据我国《工伤保险条例》规定，我亲属XXX的工亡认定已经由相关部门作出，认定结果为工亡。
2. 贵公司已与我亲属XXX的家属进行了善后沟通，但关于工亡供养亲属抚恤金的支付问题，我们尚未达成一致意见。
三、申请抚恤金理由1. 根据《工伤保险条例》和《劳动合同法》等相关法律法规，贵公司应对我亲属XXX的工亡供养亲属支付抚恤金。
2. 我亲属XXX工亡后，家庭失去了主要经济来源，家属生活陷入困境，亟需贵公司给予抚恤金支持。
3. 作为工亡者的亲属，我们深感悲痛和无助，希望能得到贵公司的关爱和援助。
四、申请抚恤金金额1. 依据《工伤保险条例》规定，申请抚恤金的金额为工亡者生前十二个月的平均工资的百分之五十。
2. 具体金额为：XXXX元（大写：人民币玖佰玖拾玖元整）。
五、请求事项1. 请贵公司按照相关法律法规，及时足额支付我亲属XXX的工亡供养亲属抚恤金。
2. 希望贵公司协助我们办理相关手续，确保抚恤金能够尽快发放到我们手中。
3. 期待贵公司对我们的生活给予关注和帮助，共同度过这段困难时期。
我们将珍惜与贵公司的合作关系，继续为贵公司的发展贡献力量。
感谢您在百忙之中关注此事，期待您的回复。
此致敬礼！申请人：（签名）申请日期：XXXX年XX月XX日。
工亡职工供养亲属抚恤金申请书模板
工亡职工供养亲属抚恤金申请书模板
一、故人基本情况
姓名：_________
性别：_________
出生日期：_________
身份证号：_________
死亡日期：_________
死亡原因：因工死亡（注明具体事故或工伤情况，如发生工伤事故、死亡的具体情况等）；
单位名称：_________（故人所在单位名称）；
工作岗位：_________（故人岗位或职务）；
二、申请人基本情况
姓名：_________
身份证号：_________
与故人关系：_________（如妻子、丈夫、父母、子女等）；
联系电话：_________
家庭住址：_________（申请人现居住地址）；
三、申请人和故人的供养关系
申请人系故人唯一供养亲属，平时由故人提供主要经济支持，且未享受其他社会保险或抚恤金等支持。
四、申请抚恤金的依据与情况
根据国家相关法律和规定，故人因工死亡，符合领取抚恤金的条件，申请人作为其合法供养亲属，特此申请工亡职工供养亲属抚恤金。
为证明申请人的供养关系和抚恤金资格，我提供了以下材料：
故人死亡证明（或工伤死亡证明）；
申请人与故人的亲属关系证明（如结婚证、亲属关系证明等）；
故人的工伤认定或工亡确认材料；
申请人身份证复印件；
其他相关证明材料。
五、其他说明
如果贵单位需要进一步的材料或补充信息，申请人愿意配合提供。
希望贵单位能够审批并批准我方的抚恤金申请。
特此申请，敬请批准！
此致，
敬礼！
申请人：（签字）
联系电话：
日期：_________。