病案基础管理

4.号码分派的控制
• 病案科专人负责控制号码的发放；每日核对病人的信息， 并负责解决重号问题； • 住院处要与病案科密切合作，详细询问病人，准确收集病 人身份证明资料，认真填写住院登记表。

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第二节 病案的收集与整理
第一节 病案的建立与形成

一、病案的建立与形成
• 病案的种类 • 建立正规病案的条件 • 判断病案完整性的标准

二、病案的形成方式
• 一体化病案 • 资料来源定向病案 • 问题定向病案

三、病案的编号
• 编号的方法、类型与分派
一、病案的建立与形成
建立时
住院处 病房 出院处
门诊部
急诊室
专科
专科或观察
其他编号类型

关系编号法
–指其部分或全部号码在某种意义上与病人有 关 –方法
• 出生号
–根据出生日期得来的，它使用了出生日期8个数字中的6 个数字，除了这些数字外还可增加其它的数字。如表示 性别的数字（可用奇数表示男性，偶数表示女性），表 示地区编码的数字及2-3个或更多的数字作为顺序号（区 别生日相同者）
–用于病案资料的检索 –用于为病人的医疗与有关方面的联系 –可为某种统计提供数据，如人口统计、流行病学的统计等
内容

病人的姓名（包括曾用名）； 病人的联系地址（包括工作及家庭住址）； 病案号； 病人的出生日期（年、月、日）及年龄； 民族、籍贯、职业； 其他有助于鉴别病人身份的唯一性的资料
病人姓名索引卡排列的方法

中国病人姓名索引的排列方式
–偏旁部首法 –笔画法 –五笔检字法、四角号码法 –罗马拼音法、注音字母法 –汉语拼音法、四角号码与汉语拼音合用的方法

外国病人姓名索引排列方法
–字母顺序排列法 –语音顺序排列法 –语音索引系统
2.病案的种类

通常把病案分成两种
–门诊病案(包括急诊观察病历)
• 采用国家身份证号码作为病案号的
其他编号类型

社会安全编号
–主要在美国使用

冠年编号
–方法：在号码前冠以年号 –例如：1999年的病案99-09999；2003年的 病案03-09999 –优点：可以直接从病案编号上获得每年病 案发展的情况
其他编号类型

家庭编号
–方法
• 以家庭为单位，一个家庭发给一个号，再加上一 些附加数字表示家庭中的每一成员 • 例如：家庭号码为6436，01表示家长（户主）， 02=配偶，03=孩子或家庭其他成员
– 未成年人父母亲的姓名、身份证号等；
需要附加的资料
– 住院和初诊科别、出院日期； – 治疗结果（出院或死亡）； – 与病人关系最亲近的亲属或朋友的姓名、地址及电话号码；
建立门诊病人姓名索引流程
挂号处确认是否有索引记录
核查已有记录 注明变化
建立病人姓名索引卡片
总索引
数据库
建立住院病人姓名索引流程

最初的计划
• 诊断性计划、治疗性计划 • 病人教育计划

病程记录
• 针对每一个问题记录
出院摘要
问题定向病案

作用
–明确显示病案资料信息，促进医师与其他卫生工作人 员之间的交流。

应用范围
–小医院、诊所或初级卫生保健中心。

优点
–书写的过程要求医师全面考虑和处理病人的所有问题； –或多或少地迫使医师按问题的严重程度的顺序去解释 和处理病人的问题； –使医师或其他人员在使用病案时能够按照任何一个问 题的进程了解病人的情况。

出院病案的管理
–目的：保证每份出院病案的完整性
• • • • 每一册出院病案所涉及的科别项目必须填写完整； 每一种疾病的常规检查和必要的特殊检查一定要齐全； 所有外科手术中切除的组织必须有病理报告； 特殊标志的使用；每项记录必须注明日期并有医师签字
病案管理人员任务
每天上午到各病室巡收前一日病案，包括病案首页及 化验单；或每日签收从病室或其他部门（如统计室、 住院处）送回的出院病案。 按照整理要求及出院病案内容排列顺序的规定做好整 理编序装订工作。 负责病案的出院及分科登记工作。 负责督促有关医师及时完成病案记录。 负责对出院病案的书写质量的检查，及时向领导和有 关科室反映情况，保证病案记录的完整。
病 案 的 基 础 管 理
信息管理教研室 许文婕
病历资料
的解释
疾病的诊断 与治疗
所有医疗护理活动皆包含资料的收集、分析和使用
【本周医学新发现】

/jksh/2012 03/t20120306_290767.html
主要内容
病案的建立与形成 病案的收集与整理 病案的归档、供应与示踪 病案的保存与销毁
间 流程第 一步 病案号 码的分配 住院诊 断的记录
病案科
1.病人姓名索引

病人姓名索引
–病人索引、主要索引 –包括所有住院病人或者在门诊建立了病案的病人的 身份证明资料，是查找病人病案的关键，是各级医 疗单位在病案管理中所使用的最重要的工具之一 –作用
• 用于病人
–识别病人、识别病人资料
• 其他方面
• 设有姓名、性别、年龄、婚姻、 民族、工作单位（住址）、职 业、药物过敏史等栏目 内容包括: 病人基本信息、 病史、体格检查、 相关特殊检查、 化验检查、诊断 及处理意见等记 录
–特点
• 记录一般要求简明扼要
住院病案


病案首页 医疗记录 护理记录 检验记录 各种证明文件
–特点
包括： 病人基本信息、病史、 体格检查、病程记录、诊断及治疗记录、 诊疗通知单及病人知情同意书 护理记录、操作及实验室检查、结论
收 集 整 理 质量控制
疾病与手术操作分 类及相关索引
加
工
归档、供应与保存
保管及利用
第二节 病案的收集与整理
一、病案的收集 二、病案的整理 三、病案的登记

一、病案的收集

门诊病案的收集
–特点：由于医师接触病人的时间短，故记录一般要 求简明扼要。 –门诊病案的收集须在当天内收回全部就诊的病案
–根据“问题”排列的病案
• “问题”是指需要管理或有诊断意义的检查，即 指任何影响个体健康生存及生活质量的情况 • 活动问题、非活动问题
–提出病人所有的问题，然后分别处理，促 使医师确定和处理每一个问题的路径都很清 楚
问题定向病案组成部分
数据库 问题目录

• 放在病案的前面，就如一本书的内容目录，即问题的 编号名称像书中的章节、页号及题目一样。 • 每一问题都要注明日期、编号、活动问题、非活动问 题等。
3.形成一份完整病案的标准


系统完整地收集了病人所有的医疗信息 完成病历各项书写内容、无缺项，进行了疾 病和手术分类的编码和各种索引，使病案完 整无误 严格按规定的排列顺序进行整理并装订成册 及时准确地归档上架，便于调用查阅
各类人员对病案及病案管理的责任
• 医院管理人员
医疗部分
• 医师

二、病案的整理

整理工作
–将病人各方面的医疗信息资料收集起来，按照 规定和要求加以编排与整理（排序整理），在 整理过程中检查病案内的各个组成部分，并进 行病案资料质和量的分析，以确保病案资料的 完整性、准确性和及时性，使病案具备较高的 实用价值和科研价值并且便于利用
病案的整理

门诊病案的整理
• 门诊用后收回的病案必须一一加以认真检查,防止发生差错 • 检查的重点在于诊疗记录、检验回报中的病人姓名、病案号是否 正确、收回的病案与发出的病案数量是否一致，以杜绝差错
• 每个病人只有一个病案号，一张病人姓名索引，所有的病案资源 都集中在一份病案内。
1.编号的方法

（3）系列单一编号
–系列编号和单一编号的组合 –方法：病人每就诊一次或者住院一次，都 发给一个新号，但最终只有一个编号 –例如
• 第一次就诊或住院病案号为24，第二次来院又给 一个新号79，此时则将24号病案归入79号内，24 号不再使用；若第三次来院给号138号，则将79 号再归入138号内，如此反复，病人最终只有一 份病案，一个病案号
2.号码的类型

直接数字顺序编号
–方法：将阿拉伯数字的顺序从0开始，按时间发展分 派病案号 –简单，易于分派和控制

其他编号类型
–字母-数字编号法 –关系编号法 –社会安全编号 –冠年编号 –家庭编号
其他编号类型

字母-数字编号法
–将数字和字母结合起来使用 –例:用AA9999代替999999 –优点：可用于大容量的编号 –不足:错写、漏写字母
• 我国医院病案内容的排列大都是采取这种方法。
结构病案

结构病案
–一种计划好的表格，使用的语言和设计形式统 一，即所有使用该表格的人都要遵循同一种形 式，这样病案的构成就适用于所有情形。 eg: 病案首页 –优点：容易实行自动化管理； –缺点：缺乏对个别问题进行描述的空间。
病案的形成方式

3.问题定向病案（POMR）
• 连续性地记录了病人住院期间的全部诊疗过程，内容多， 信息来源广，资料丰富，病案相对比较厚
建立正规病案的条件

原则
• 医院或医疗诊所对每位病人的检查、诊断、治疗记录应保 存在医院或医疗诊所内

我国建立正规病案应遵循下列条件
• 凡是与医院建立合同医疗关系单位的病人其第一次在门诊 或急诊就诊时就应为其建立正规病案 • 医师认为医治其病情需要建立正规病案者 • 凡属大病统筹的病人 • 凡是外国籍的病人 • 一切住院病人

住院病案的收集
–特点：连续性地记录了病人住院期间的全部诊疗过 程，内容多，信息来源广，资料丰富。 –在办理出院手续后24小时内收回