最新脓毒症凝血功能障碍
脓毒症至凝血功能异常的原因
脓毒症至凝血功能异常的原因
脓毒症是一种严重的感染性疾病，常常会导致凝血功能异常。
凝血功能异常可能由多种原因引起，以下是一些可能的原因：
1. 炎症反应，脓毒症引发全身炎症反应，炎症因子的释放可能导致凝血功能异常。
例如，炎症反应会促进凝血因子的活化，导致血栓形成，同时也会抑制抗凝血机制，增加出血风险。
2. 血小板功能障碍，脓毒症可导致血小板功能障碍，使血小板失去正常的凝血功能，从而影响血液的凝结能力。
3. 微循环障碍，脓毒症引起的全身炎症反应可能导致微循环障碍，影响血液流动和凝血因子的正常作用。
4. 凝血因子消耗，在脓毒症过程中，机体对凝血因子的需求增加，导致凝血因子的消耗，从而引起凝血功能异常。
5. 弥散性血管内凝血（DIC），脓毒症是DIC最常见的原因之一。
DIC是一种严重的凝血功能异常，其特点是在全身多个微血管内大量形成血栓，同时伴有出血倾向。
总的来说，脓毒症导致凝血功能异常的原因是多方面的，涉及到炎症反应、血小板功能、微循环、凝血因子消耗以及DIC等多个方面的复杂机制。
在治疗脓毒症时，需要综合考虑这些因素，及时干预以恢复凝血功能的平衡。
脓毒症与凝血功能异常
溶 系统 相对 抑制 ， 机体 处 于 高凝 的凝 血 功 能 异 常状 使
态 ， 直接导 致微 循 环 血栓 形 成 ， 官微 循 环 紊 乱 ， 可 器 从
而加 重 器官 功能 障碍 的发 生 。作者 简要 探讨 脓毒 症 时
凝 血系 统 的改变 ， 以及 ３种 天然 抗 凝 剂 在 脓 毒 症 中的
作用 ， 化 ＦＶａ和 Ｆ ａ 活 ¨ 从 而 阻止 凝 血 酶 的 催 Ⅷ 失 ， 生成 。值得 注意 的是 ， 与 Ｔ 结 合后 ， 在 Ｍ 凝血 酶 不仅 失 去 了促使 纤维 蛋 白形 成 的能 力 ， 同时 其 发挥 负反 馈 作 用让 其本 身生 成 进一 步 减 少 。此 外 ， Ｐ Ａ Ｃ可 发 挥 一 定 的纤 溶作 用 。首 先 ，Ｐ Ａ Ｃ通过 减 少 凝 血 酶 生成 来 降 低
纤维 蛋 白生成 ； 次 ， Ｐ 其 Ａ Ｃ可 与纤 溶酶 原激 活抑 制物 一 １
环， 正常 人体 血浆 中仅 含 有 １ 的 ＦＶａ２。一 旦 Ｆ Ｉ ％ Ｉ＿ Ｉ Ｊ Ｖ Ｉ
与Ｔ Ｆ结 合 ， 者 可迅 速 转 化 为 Ｆ ａ３。 目前 认 为 ， 前 Ⅶ ＿ Ｊ Ｔ — Ｖ ａ 由两 种 不 同 的途 径 形 成 ： Ｆ与 Ｆ Ｉ ＦＦＩ 可 Ｉ Ｔ Ｖ ａ以复 Ｉ 合 物 形式 在 血 浆 中存 在 ； 者 机 体 内 皮 细 胞 受 损 后 ， 或
即启 动 Ｊ 。在 内皮 细胞 表 面 ， Ｐ Ａ Ｃ与 蛋 白 Ｓ发 生 交 互
应用 ， 而对 脓 毒症 时炎 症 和凝 血 之 间 的 复 杂关 系作 进
一
综述 。
１ 危 重 症 时普 遍 存 在 的 凝 血 机 制 异 常
当机体 发生 危 重 症 时 ， 管 内皮 细 胞 受 损 ，Ｆ暴 血 Ｔ
脓毒症的凝血紊乱
脓毒症凝血反应是一柄“双刃剑”。脓毒症相关 的凝血功能紊乱既是机体对抗病原微生物的免疫 防御反应之一，又可发展至失控的 DIC 状态，导 致内皮细胞及组织器官损伤。抗凝治疗获益的关 键在于选择合适的治疗对象及恰当的时机。
未来的研究应重点关注脓毒症 DIC，如何早期准 确识别，建立新的 DIC 诊断标准可能有助于指导 脓毒症抗凝治疗的合适时机。
2020/3/23
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凝血功能障碍
凝血机制 发生率 检测方法 治疗进展
脓毒症凝血机制研究
一直以来，有关脓毒症其发病机制复杂，涉及机体多 脏器功能改变。其中凝血功能障碍就是其中之一。
脓毒症时的凝血功能障碍
弥漫性血管内凝血（DIC）是最严重的凝血功能紊乱， 也是脓毒症进展至MODS的重要机制之一。脓毒症时由 于多种促炎因子和抗炎因子的释放，激活了凝血系统。 同时，生理性抗凝系统和纤溶系统受到不同程度的抑制， 使血液处于高凝状态，导致微血管内微血栓形成和微循 环障碍，进一步发展至严重脓毒症。
子降低，这种减少进一步限制了AT的生物活性。
活化的内皮细胞和血小板均可以表达纤溶酶 原激活物抑制物（PAI）。炎性因子如TNF-α， IL-1和IL-6可显著降低血栓调节蛋白的表达，继 而引起APC减少。缺乏APC抑制PAI，血栓的稳定性 增加。
内皮细胞的表面是一层带负电荷的糖蛋白，被 称为“糖被”。 完整的糖被有丰富的肝素硫酸盐 供应，可排斥循环中的血小板ห้องสมุดไป่ตู้具有抗凝作用。
缺乏特异性
• SIRS不止由感染引起（创伤、应激等）
缺乏敏感性
• 有研究显示，感染伴发器官功能衰竭的患者中，1/8患者并不符 合SIRS诊断标准
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B.脓毒症诊断标准 （Sepsis 3.0）
脓毒症凝血功能障碍PPT幻灯片课件
高乳酸血症（>3mmol/L） 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑
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符合①中的两项以上和②中的一项以上指 标即可诊断为Sepsis
在以上的基础上出现③中的任何一项以上 指标者诊断为Severe Sepsis（包括MODS)
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发生率 对病情判断和预后的影响 发生机制 临床表现 治疗进展
– 炎症介质如内毒素、TNF-α、IL-1 等可使血栓 调节蛋白（TM）和内皮细胞蛋白C 受体 ( endothelial cell protein C receptor, ECPR) 的转录受到抑制, 使得PC 活性降低
– 中性粒细胞弹性蛋白酶可以降解内皮细胞表面TM 的活性, 从而下调了PC 的活性
刘敏，李越华。脓毒症凝血功能改变机制的探讨及抗凝治疗。
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• 先激活后抑制的双相反应 • 激活：
– 纤溶酶原激活物(plasminogen activato r-PA) – 组织型纤溶酶原激活物( tissue-type
plasminogen activator, t-PA) – 血管性血友病因子(von Willebrand factor,vWF)
抑制血栓形成。 组织屏障组成部分，对物质选择性通透 调节血管紧张度, 即释放NO、PGI舒张血管，释
放内皮素I(ET-1)收缩血管 释放多种细胞因子，发挥多种生理功能 调节血液免疫功能
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脓毒症在发生过程中通过炎症反应等机制对内 皮细胞造成损伤，而损伤的内皮细胞继发释放 多种炎性递质等加重脓毒症的进展。
抗凝血酶(AT)的水平下降。
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徐丽华等人的研究纳入脓毒症休克患者53例， 结果显示：PT异常组、PT和APTT均异常组死
脓毒症相关凝血功能障碍分级评估脓毒症合并凝血功能障碍患者预后的价值
520203962021403[摘要]目的探讨脓毒症相关凝血功能障碍（SAC ）分级评估脓毒症合并凝血功能障碍患者预后的价值。
方法选取2016年9月至2019年9月入住温州市中心医院重症医学科的169例脓毒症合并凝血功能障碍患者为研究对象，根据28d 生存结局，存活88例，死亡81例。
比较存活组与死亡组患者入院24h 内（未予治疗）血小板计数（PLT ）、凝血酶原时间-国际化标准比值（PT-INR ）、全身炎症反应综合征（SIRS ）评分、序贯器官衰竭（SOFA ）评分、SAC 评分、SAC 分级、急性生理与慢性健康（APACHE ）Ⅱ评分等临床资料，采用Cox 比例风险回归模型分析影响脓毒症合并凝血功能障碍患者预后的因素，绘制ROC 曲线分析SAC 分级等指标评估脓毒症合并凝血功能障碍患者预后的效能。
结果存活组与死亡组在PLT 、PT-INR 、SIRS 评分、SOFA 评分、SAC 评分、SAC 分级、APACHE Ⅱ评分等方面比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。
SIRS 评分（HR =1.67）、SAC 分级（HR =3.33）、APACHE Ⅱ评分（HR =1.15）是脓毒症合并凝血功能障碍患者预后的独立影响因子（P ＜0.05）。
诊断准确性从高到低分别为SAC 分级（AUC=0.787，95%CI ：0.708~0.865，P ＜0.05）、APACHE Ⅱ评分（AUC=0.709，95%CI ：0.621~0.798，P ＜0.05）、SIRS 评分（AUC=0.680，95%CI ：0.589-0.772，P ＜0.05）。
结论SAC 分级可用于评估脓毒症合并凝血功能障碍患者的预后，对病情判断与治疗指导有一定的帮助。
[关键词]脓毒症凝血功能障碍脓毒症相关凝血功能障碍分级预后The prognostic value of sepsis-associated coagulopathy scoring system in patients with sepsis combined with coagulopathy WU Jianhua,WANG Xiaobo,NI Bukao,ZHENG Kaihui,HUANG Sisi,PAN Jingye.Department of Critical Care Medicine,Wenzhou Central Hospital,Wenzhou 325000,ChinaCorresponding author:PAN Jingye,E-mail:[Abstract]ObjectiveInvestigating the prognostic value of sepsis-associated coagulopathy(SAC)scoring system inpatients with sepsis-induced coagulopathy(SIC).MethodsA total of 169patients with SIC admitted to intensive careunit(ICU)of Wenzhou Central Hospital from September 2016to September 2019were selected.According to the 28-day survival outcome,88patients survived and 81died.The platelet count(PLT),prothrombin time international normalized ratio(PT-INR),systemic inflammatory response syndrome(SIRS)score,sequential organ failure assessment(SOFA)score,SAC score,SAC grade,acute physiology and chronic health evaluation (APACHE)Ⅱscore and other clinical data of survival group and death group within 24hours of admission (without treatment)were compared.Cox proportional hazards regression model was used to analyze the factors affecting the prognosis of patients with sepsis and coagulation dysfunction,and ROC curve was drawn to analyze the SAC grade and other indicators to evaluate the efficacy of prognosis in patients with sepsis and coagulation dysfunction.ResultsThere were significant differences betweensurvival group and death group in PLT,PT-INR,SIRS score,SOFA score,SAC score,SAC grade and APACHE Ⅱscore (P ＜0.05).SIRS score (HR =1.67),SAC grade (HR =3.33),APACHE Ⅱscore (HR =1.15)were independent factors affecting the prognosis of patients with SIC (P ＜0.05).The order of diagnostic accuracy from high to low was SAC grade脓毒症相关凝血功能障碍分级评估脓毒症合并凝血功能障碍患者预后的价值吴建华汪晓波倪步烤郑开慧黄思思潘景业DOI ：10.12124/j.issn.2095-3933.2021.3.2021-4364作者单位：325000温州市中心医院重症医学科（吴建华、汪晓波、倪步烤、郑开慧）；上海交通大学附属瑞金医院重症医学科（黄思思）；温州医科大学附属第一医院重症医学科（潘景业）通信作者：潘景业，E-mail ：287··5 2020396 2021403近年来研究证实，凝血功能障碍贯穿脓毒症的始终，是决定其预后的重要因素[1-2]。
脓毒症相关的凝血障碍诊断标准
脓毒症相关的凝血障碍诊断标准脓毒症是一种严重的感染性疾病，威胁着患者的生命。
脓毒症患者往往伴随着凝血障碍，这给治疗带来了很大的挑战。
因此，准确诊断脓毒症相关的凝血障碍至关重要，可以帮助医生及时制定有效的治疗方案，并及时应对可能发生的并发症。
本文将对脓毒症相关的凝血障碍的诊断标准进行详细介绍，希望能够帮助医生更好地认识和处理这一临床难题。
首先，我们需要了解脓毒症相关的凝血障碍包括哪些方面。
脓毒症患者在炎症反应的作用下，血液中的凝血系统和炎症系统相互作用，导致血栓形成和纤溶功能受损，出现广泛性出血和微循环障碍。
因此，诊断凝血障碍需要对这两个方面进行严密的监测和评估。
其次，我们来详细介绍脓毒症相关的凝血障碍的诊断标准。
脓毒症相关的凝血障碍的诊断标准主要包括以下几个方面：血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原水平和D-二聚体水平。
这些指标可以客观地反映患者凝血系统的功能状态，对凝血功能的监测和评估至关重要。
血小板计数是评估患者凝血功能的重要指标之一。
在脓毒症患者中，由于炎症因子的作用，血小板被激活和消耗，导致血小板计数减少，易引起出血倾向。
因此，血小板计数的监测对于及时发现和处理凝血功能障碍至关重要。
凝血酶原时间和部分凝血活酶时间是监测患者凝血功能的另外两个重要指标。
在脓毒症患者中，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间常常延长，这是由于炎症因子的作用导致凝血因子活性降低所致。
因此，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间的监测可以帮助医生及时发现和评估患者的凝血功能状态。
纤维蛋白原水平和D-二聚体水平是评估患者纤溶功能的重要指标。
在脓毒症患者中，由于炎症因子的作用，纤维蛋白原水平升高，而D-二聚体水平下降。
这表明纤溶功能受损，易导致血栓形成。
因此，纤维蛋白原水平和D-二聚体水平的监测可以帮助医生及时发现和处理患者的凝血功能障碍。
综上所述，脓毒症相关的凝血障碍的诊断标准包括血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原水平和D-二聚体水平。
脓毒症凝血功能障碍
脓毒症凝血功能障碍
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凝血激活
血管内皮细胞激活、功效障碍和损伤 组织因子 血小板
抗凝作用抑制
抗凝血酶(AT)系统 蛋白C(PC)系统 TFPI
纤溶抑制：先激活后抑制双相反应
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内皮细胞是位于血管内壁一层多功效细胞。 生理作用包含:
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在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时，不推荐抗 凝血酶（1B）。
Ⅲ期临床试验表明，大剂量抗凝血酶在降低严 重脓毒症和脓毒性休克患者28全因死亡率方面 没有益处。当与肝素联合应用时，大剂量抗凝 血酶与出血危险增加相关。即使严重脓毒症和 高死亡危险患者亚组分析显示接收抗凝血酶者 生存率较高，但需深入验证。
– 中性粒细胞弹性蛋白酶能够降解内皮细胞表面TM 活性, 从而下调了PC 活性
刘敏，李越华。脓毒症凝血功效改变机制探讨及抗凝治疗。
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• 先激活后抑制双相反应
• 激活：
– 纤溶酶原激活物(plasminogen activato r-PA) – 组织型纤溶酶原激活物( tissue-type
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脓毒症患者出现凝血功效障碍发生率较高，与 病情严重程度相关，影响预后。
脓毒症凝血功效障碍发病机制复杂。 凝血和炎症形成网络,相互促进。
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谢谢！
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脓毒症凝血功能障碍
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• AT主要由肝脏合成
• 主要功效
– 抑制凝血酶和因子Ⅹa; – 抑制血小板释放和聚集; – 调整白细胞介导过分炎性反应; – 改进内皮细胞和上皮细胞通透性,促进内皮细胞
脓毒症患者凝血系统功能紊乱的临床研究
成损 伤 。此外 ， 炎性 介 质和 细胞 因子激 活凝 血 系统 ， 造成 微血 管 内微血 栓形 成 。 目前 系统研 究脓 毒症 患 者凝 血 系统功 能 障碍 的文献报 道 尚不多 见 。本组 观 察脓 毒症 时涉 及凝 血功 能变化 及其 对脓 毒症 预后 的 影 响 ， 临床从 干预 凝 血 系 统 功 能紊 乱 方 面 防 治脓 为 毒症 进展 为 ＭＯ Ｓ提 供理论 依据 。 Ｄ
组 、 ｓｐｉ组 性别 、 龄及 入 Ｉ Ｕ后 的 Ａ Ａ Ｈ 非 ｅｓ ｓ 年 Ｃ Ｐ Ｃ ＥＩ Ｉ 评 分 比较 差异无 显著 性 意义 。
脓毒 症 （ｅ ｓ ） 称 为全身 性感染 ， 一种 感染 ｓｐｉ 又 ｓ 是 引起 的严 重 自我 损 伤性 的 全 身 性 炎 症 反 应 紊 乱 状
要 目的 ： 观察 脓毒 症 （ｅｓ ） ｓｐｉ 时凝 血 系统 的 变化 及 其对 ｓｐｉ预后 的影响 。方 法 ： 照 ｓｐｉ ｓ ｅｓ ｓ 按 ｅｓ ｓ
诊 断标准 ， 将入 住急诊 监 护病 房 的患者 分为 ｓｐｉ组 １０例 、 ｓｐｉ组 ５ ｅｓ ｓ ０ 非 ｅｓ ｓ ０例 ， 另选 健康 正常人 ５ ０
２ 郑曙峰 ， 张文广 ， 王
晶 ， 综合疗法 治疗肝 内胆管结石 等． 收稿 日期 ：０ ７０ － ２０ －９０ ５
１０例疗效 观察 ． 中医，０ ６ ３ （ ）３ ． １ 新 ２０ ，８ ５ ：６３ ７
脓毒症患者凝血系统功能紊乱 的临床研究
明 自强 摘 俞 林 明 王黎卫 吕银 祥 浙 江省 新 昌县人 民医院 新 昌 ３２０ １５０
例 为对照 组 。ｓｐｉ 组 又按 照预 后分 为存 活组 和死 亡组 。 分别检 测 血 小板 数 （ Ｌ ） 凝 血 酶原 时 间 ｅｓ ｓ ＰＴ 、