腹痛-第8版诊断学
诊断学精品腹痛共30页
2、性质、程度（quality, severity）： • 持续而广泛刀割样剧烈疼痛：胃肠穿孔 • 上腹部阵发性绞痛，展转不安：胆绞痛 • 左中上腹部持续性伴阵发性剧痛：胰腺炎 • 阵发性剑突下钻顶样痛：蛔虫钻胆 • 持续广泛性剧痛伴腹膜刺激征：弥漫性腹膜炎
3、诱因及缓解因素（provocative—palliative factors）： • 暴饮暴食：胆囊炎、胰腺炎
小结
病因 临床特点: R Q S T P 鉴别诊断: 基本、重要检查?
血常规、尿常规、心电图、胸腹X光片、B 超,淀粉酶等
病案分析：
男性，21岁，反复上腹隐痛2+年，加重2小时。 夜间痛，饥饿痛明显，进食后缓解，伴反酸，嗳气。 饮酒后2小时突感上腹痛，持续剧烈呈刀割样，伴大汗淋漓， 移动身体或咳嗽加重。 查体：T：37.5℃, BP：90/60mmHg，HR：120次/分，全腹 压痛，中上腹肌紧张，反跳痛。
2、腹壁疾病： 带状疱疹，腹壁挫伤等
注：腹腔内脏器病变和腹壁病变所致的疼痛：腹肌紧张试验。
3、腹腔内脏器疾病： • 炎症性： 胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、腹膜炎。
• 梗阻性： 肠梗阻、泌尿系和胆系梗阻。
例：老年男性, 中下腹部绞痛, 逐渐加重伴腹胀、发 热, 3天
• 扭转或破裂： 肠扭转绞榨，卵巢扭转、脾破裂等。
例：青年男性，急性上腹痛2小时就诊，面色苍白、大 汗、心慌、Bp：90/60mmHg，HR：120次/分。
• 血管阻塞： 门静脉血栓形成、肠系膜动脉栓塞。
4、全身性疾病： 腹型过敏性紫癜 急性铅中毒 糖尿病酮症酸中毒
慢 慢性性 腹腹痛 痛
起病缓，病程长，症状较轻， 往往由急性痛迁延不愈而致
1、慢性炎症性：慢性胃炎、结核性腹膜炎 2、张力性：胃肠痉挛、动力障碍 3、溃疡性：消化性溃疡 4、脏器慢性扭转、梗阻性 5、膨胀性,包膜牵张：实质性脏器肿大
诊断学-第八版-腹部检查) (3)
一、触诊方法
检查目的的不同而施加的压力轻重不一，触诊 可分为浅部触诊及深部触诊。 1 、浅部触诊法：用一手轻放于被检查的部位， 利用掌指关节和腕关节的协同动作轻柔的进行 滑动触摸。 适用于体表潜在的病变、皮肤、关节、软组织 及浅部动脉、静脉、淋巴结等。 触诊时应注意被检查部位有无压痛、抵抗感、 搏动、包块等。
过清音 更强 鼓音 强
浊音
实音
较强
弱
较高
高
较短
短
叩诊注意事项
环境安静，以免影响判断。 叩诊部位不同，采取不同体位 注意对称部位的比较与鉴别 不仅要注意叩诊音响的变化，还注意不同病灶 的震动感差异。 操作应规范、用力要均匀适当。
第一章 第四节 听诊
听诊 (ausculation) ：医护人员直接用耳或听 诊器，听取心、肺、胃肠等脏器运动时发出的 音响，以帮助临床诊断的一种检查方法。 可分为直接和间接听诊两种方法。 直接听诊法：用耳直接贴于被检查者体表某部 位，听取脏器运动时发出的音响。 间接听诊法：借助听诊器进行听诊。为临床常 用方法，可用于身体任何部位。
营养状态
中等
不良 良好
临床意义
1.营养不良： 摄食障碍---食管癌、肝病、神经性厌食。 消化障碍---胃、肠、胰疾病 。 消耗增多---甲亢、糖尿病、结核、肿瘤等。 体重低于标准体重的10%为消瘦。 极度消瘦称恶病质。
2.营养过度： 主要表现为体内脂肪积聚过多，体重增加， 超过标准体重20%以上。 1)外源性肥胖（饮食、生活方式、精神因素） 2)内源性肥胖（内分泌疾病：Cushing综合征）
体温测量中常见的误差
① ② ③ ④
体温计水银柱未甩到35℃以下 体温计未夹紧 体温计附近有冷热物体 测量前以热水漱口或以热毛巾擦拭腋窝
诊断学第八版目录
绪论第一篇常见症状第一节发热第二节皮肤黏膜出血第三节水肿第四节咳嗽与咳痰第五节咳血第六节胸痛第七节发绀第八节呼吸困难第九节心悸第十节恶心与呕吐第十一节吞咽困难第十二节呕血第十三节便血第十四节腹痛第十五节腹泻第十六节便秘第十七节黄疸第十八节腰背痛第十九节关节痛第二十节血尿第二十一节尿频、尿急与尿痛第二十二节少尿、无尿与多尿第二十三节尿失禁第二十四节排尿困难第二十五节肥胖第二十六节消瘦第二十七节头痛第二十八节眩晕第二十九节晕厥第三十节抽搐与惊厥第三十一节意识障碍第三十二节情感症状第二篇问诊第一章问诊的重要性与医德要求第一节问诊的重要性第二节问诊的医德要求第二章问诊的内容第三章问诊的方法与技巧第一节问诊的基本方法与技巧第二节重点问诊的方法第三节特殊情况的问诊技巧第三篇体格检查第一章基本方法第一节视诊第二节触诊第三节叩诊第四节听诊第五节嗅觉第二章一般检查第一节全身状态检查第二节皮肤第三节淋巴结第三章头部检查第一节头发和头皮第二节头颅第三节颜面及其器官第四章颈部检查第五章胸部检查第一节胸部的体表标志第二节胸壁、胸廓与乳房第三节肺和胸膜第四节呼吸系统常见疾病的主要症状和体征第五节心脏检查第六节血管检查第七节循环系统常见疾病的主要症状和体征第六章腹部检查第一节腹部的体表标志及分区第二节视诊第三节触诊第四节叩诊第五节听诊第六节腹部常见疾病的主要症状和体征第七章生殖器、肛门、直肠检查第一节男性生殖器检查第二节女性生殖器检查第三节肛门与直肠检查第八章脊柱与四肢检查第一节脊柱检查第二节四肢与关节检查第九章神经系统检查第一节脑神经检查第二节运动功能检查第三节感觉功能检查第四节自主神经功能检查第十章全身体格检查第一节全身体格检查的基本要求第二节全身体格检查的基本项目第三节特殊情况的体格检查第四节老年人的体格检查第五节重点体格检查第四篇实验诊断第一章概论第二章临床血液学检测第一节血液一般检测第二节溶血性贫血的实验室检测第二节骨髓细胞学检查第三节血型鉴定与交叉配血试验第三章血栓与止血检测一一一血管壁检测一一一血小板检测一一一凝血因子检测一一一抗凝系统检测一一一纤溶系统检测一一一血液流变学检测一一一血栓弹力图检测一一一检测项目的选择和应用第四章排泄物、分泌物及体液检测第一节尿液检查第二节粪便检查第三节痰液检查第四节脑脊液检测第五节浆膜腔积液检测第六节生殖系统体液检测第五章常用肾功能实验室检测第一节肾小球功能检测第二节肾小管功能检测第三节血尿酸检测第四节肾小管性酸中毒的检测第五节肾功能检测项目的选择和应用第六章肝脏常用实验室检测第一节肝脏疾病常用的实验室检测项目第二节常见肝脏疾病的各种实验诊断项目指标变化特点第三节常见肝脏疾病检查项目的合理选择与应用第七章临床常用生物学检测第一节血糖及其代谢产物的测定第二节血清脂质和脂蛋白检测第三节血清电解质检测第四节血清铁及其代谢产物检测第五节心肌酶和心肌蛋白检测第六节其他血清酶学检测第七节内分泌激素检测第八节治疗性药物监测第八章临床常用免疫学检测第一节体液免疫检测第二节细胞免疫检测第三节肿瘤标志物检测第四节自身抗体检测第五节感染免疫检测第六节移植免疫检测第七节其他免疫检测第九章临床常见病原体检测第一节标本的采集运送、实验室评价和检查方法第二节病原体耐药性检测第三节临床感染常见病原体检测第四节病毒性肝炎检测第五节性传播疾病病原体检测第六节医院感染常见病原体检测第十章其他检测第一节基因诊断第二节流式细胞术及其临床应用第三节染色体检测第四节床边检测第五篇辅助检查第一章心电图第一节临床心电学的基本知识第二节心电图的测量和正常数据第三节心房肥大和心室肥厚第四节心肌缺血与ST-T改变第五节心肌梗死第六节心律失常第七节电解质紊乱和药物影响第八节心电图的分析方法和临床应用第二章其他常用心电学检查第一节动态心电图第二节心电图运动负荷试验第三章肺功能检查第一节通气功能检测第二节换气功能检测第三节小气道功能检测第四节血气分析和酸碱测定第四章内镜检查第一节基本原理简介第二节上消化道内镜检查第三节下消化道内镜检查第四节纤维支气管镜检查第六篇病历书写第一章病历书写的基本要求第二章病历书写格式及内容第一节住院病历第二节门（急）诊病历第三节表格式住院病历第三章电子病历第七篇诊断疾病的步骤和临床思维第一章诊断疾病的步骤第一节搜集临床资料第二节分析、综合、评价资料第三节提出初步诊断第四节验证或修正诊断第二章临床思维方法第一节临床思维的两大要素及应注意的问题第二节临床思维的基本方法第三节诊断思维的基本原则第四节循证医学在临床思维中的应用第五节临床诊断思维的特点与常见诊断失误的原因第三章临床诊断的内容第一节诊断的内容与格式第二节诊断书写要求附录一：临床常用诊断技术附录二：临床检验参考值。
(诊断学课件)腹痛
• 胆道蛔虫症呈突发的阵发性上腹或 右上腹绞痛或钻顶样痛；患者辗转 翻腾，或以手按揉痛处；称为辗转 体位。发作过后，又一切如常。 （症状与体征不符）
2020/7/9
3.诱发因素
• 急性胰腺炎发作常有酗酒及暴食 史。
• 胆囊炎或胆石症发作前常有进食 肥腻食物史；急性胆囊炎常有 Murphy症阳性。
2020/7/9
4.胃、十二指肠溃疡
最常见的腹痛原因之一。
5.脏器包膜的牵张
实质性器官因病变肿胀,导致包 膜张力增加而发生的腹痛,如肝瘀 血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。
2020/7/9
6.中毒与代谢障碍
如铅中毒、尿毒症等。
7.肿瘤压迫及浸润
以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不 断长大压迫与浸润感觉神经有关 。如肝癌、胃癌、肠癌、胰腺癌 等。
2020/7/9
4.腹膜急性炎症
• 多为胃肠穿孔引起的急性腹膜炎， 少数为自发性腹膜炎。
• 胃肠穿孔大多突然发病，腹痛剧烈 ，有急性腹膜炎的症状和体征。
2020/7/9
急性腹膜炎患者的强迫仰卧位
2020/7/9
5.腹腔内血管阻塞
• 慢性心瓣膜病伴心房颤动、亚急 性心内膜炎等患者，可产生血栓 导致腹腔脏器血管栓塞而发生急 性剧烈腹痛。
紧张及反跳痛。 2020/7/9
【临床表现】
1.疼痛的部位
• 腹痛的部位、牵涉痛和疼痛转移的 特点，提示病变性质和受累脏器。
• 一般腹痛部位多为病变所在部位。 如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎 的疼痛多在中上腹部。
2020/7/9
1.疼痛的部位
• 胆囊炎、胆石症、肝脓肿等有右 上腹痛并向右肩放射。
• 如脾栓塞、门静脉血栓栓塞、肠 系膜动脉栓塞等。
腹痛【8版诊断】
2．慢性腹痛
(5)脏器包膜的牵张： 实质性器官因病变肿胀， 导致包膜张力增加而发生 的腹痛， 如肝淤血、肝炎、 肝脓肿、肝癌等。 (6)中毒与代谢障碍： 如铅中毒、尿毒症等。 (7)肿瘤压迫及浸润： 以恶性肿瘤居多， 与肿瘤不断生长、 压迫和侵犯感觉神经 有关。
【发生机制】
腹痛的机制可分为三种，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。
1．内脏性腹痛：
·是腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传入脊髓引起。
·其疼痛特点为： ①疼痛部位不确切，接近腹中线； ②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛； ③常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。
2．躯体性腹痛： ·是由来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊 神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。
2．慢性腹痛
(1)腹腔脏器慢性炎症： 慢性胃炎、十二指肠炎、 慢性胆囊炎及胆道感染、 慢性胰腺炎、 结核性腹膜炎、 溃疡性结肠炎、Crohn病等。 (2)消化道运动障碍： 功能性消化不良、 肠易激综合征 及胆道运动功能障碍等。 (3)胃、十二指肠溃疡。 (4)腹腔脏器扭转或梗阻： 慢性胃、肠扭转， 十二指肠壅滞症， 慢性肠梗阻。
★腹痛的正确诊断：
由于—病因较多，病理机制复杂， 因此—·必须认真了解病史， ·进行全面体格检查和必要的辅助检查， ·并结合病理生理改变， 进行综合分析。
【病因】 1．急性腹痛
(1)腹腔器官急性炎症： 急性胃炎、 急性肠炎、 急性胰腺炎、 急性出血坏死性肠炎、 急性胆囊炎、 急性阑尾炎等。 (2)空腔脏器阻塞或扩张： 肠梗阻、肠套叠、 胆道结石、 胆道蛔虫症、 泌尿系统结石梗阻等。
【伴随症状】
1．腹痛伴发热、寒战： ·提示有炎症存在， ·见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿， 也可见于腹腔外感染性疾病。 2．腹痛伴黄疸： ·可能与肝胆胰疾病有关。 ·急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。 3．腹痛伴休克： ·同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂 (如肝、脾或异位妊娠破裂)； ·无贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、 急性出血坏死性胰腺炎等。 ·腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克， 应特别警惕。
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空 腔 脏 器 阻 塞 或 扩 张
如 急 性 胃 肠 炎 、 急 性 阑 尾 炎
腹 腔 器 官 的 急 性 炎 症
慢性腹痛
腹腔脏器慢性炎症
慢性胃炎、慢性胆囊炎
消化道运动障碍
功能性消化不良、肠易激综合征
胃、十二指肠溃疡
腹腔脏器扭转或梗阻
如慢性胃扭转、肠扭转
腹腔包膜的牵张
肝炎、肝癌
中毒与代谢障碍
尿毒症、铅中毒
肿瘤压迫及浸润
恶性肿瘤
7大原因
腹 痛
1 2 3 4
病因
发生机制
临Байду номын сангаас表现
伴随症状
发生机制
内脏性腹痛 躯体性腹痛
牵涉痛
发生机制-内脏性腹痛
腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传 入脊髓引起。 特点： 1.疼痛部位不确切，接近腹中线 2.疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、 灼痛 3.常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋 症状
发生机制-躯体性腹痛
来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传入 脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤 特点： 1.定位准确，可在腹部一侧 2.程度剧烈而持续 3.可有局部腹肌强直 4.腹痛可因咳嗽、体位变化而加重
发生机制-牵涉痛
内脏性疼痛牵涉至身体体表部位，即腹部脏器引 起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓 节段而定于体表，故更多具有体神经传导特点 1.定位明确 2.疼痛剧烈 3.有压痛、肌紧张及感觉过敏等
急性阑尾炎
小肠疾病 结肠疾病 膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂 急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发 性）、机械性肠梗阻、急性出血性 坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、 腹型过敏性紫癜等
痛在右下腹Mc Burney点
疼痛多在脐部或脐周 疼痛多在左下腹部 疼痛在下腹部 疼痛多为弥漫性或 部位不定
临床表现-诱发因素
如 腹 壁 挫 伤 、 带 状 疱 疹
腹 壁 疾 病
为 原 发 腹 膜 炎
腹 膜 炎 症
如 多 为 胃 肠 穿 孔 ， 少 数
牵 涉 性 痛
如 缺 血 性 肠 病 、 门 脉 血 栓
腹 腔 内 血 管 阻 塞
如 肠 扭 转 、 胃 肠 穿 孔
脏 器 扭 转 或 破 裂
如 肠 梗 阻 、 胆 道 结 石
临床表现-腹痛性质与程度
突发的中上腹剧烈刀割样或烧灼样痛---多为胃、十二指肠
溃疡穿孔
上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛呈阵发性加剧----应考虑急
性胃炎、急性胰腺炎
持续性、广泛性剧烈性腹痛伴腹肌紧张或板样强直-----提
示急性弥漫性腹膜炎
阵发性剑突下钻顶样疼痛-----是胆道蛔虫梗阻的特征 胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致病人辗
胀痛
绞 痛
绞痛的鉴别诊断
疼痛类别
肠绞痛
疼痛的部位
多位于脐周、下腹部
其他特点
常伴有恶心、呕吐 、腹泻或 便秘、肠鸣音增加等
胆绞痛
位于右上腹，放射至 右背与右肩胛
常有黄疸、发热、肝可触及 或墨菲征阳性 常有尿频、尿急、小便含蛋白 质 、红细胞等
肾绞痛
位于腰部，并从肋腹 向下放射，达于腹股 沟、外生殖器及大腿 内侧
转不安
临床表现-发作时间
餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良
所致
饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于十二指肠溃
疡 子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关 育龄妇女停经后发生的急性腹痛，须考虑异位妊 娠破裂
临床表现-与体位的关系
胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻 胰腺炎、胰体癌患者前倾位或俯卧位时疼痛减轻
反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显，直
立位时减轻
伴随症状
1.伴发热、寒战--炎症性病变,如胆囊炎、肝脓肿 2.伴黄疸----肝胆胰疾病 3.伴休克---有贫血者考虑为腹腔脏器破裂；无贫
血者，见于胃肠道穿孔、重症胰腺炎等；
4.伴呕吐、反酸---食管、胃肠病变 5.伴腹泻-----肠道炎症、溃疡或肿瘤 6.伴血尿-----输尿管结石
肝胆内科-贾胜男
腹 痛
Abdominal Pain
腹 痛
腹 痛
急性腹痛
器质性
腹痛
慢性腹痛
功能性
腹 痛
1 2 3 4
病因
发生机制
临床表现
伴随症状
解剖图
病因-急性腹痛
共 八 大 方 面
如 过 敏 性 紫 癜 、 尿 毒 症
全 身 性 疾 病 所 致 的 腹 痛
如胸 肺腔 炎疾 、 肺病 梗所 死致 、的 心腹 梗部
胆囊炎、胰腺炎者常于腹痛发生前有饱食、脂肪餐
和酗酒史
冠心病者于过度劳累时发生上腹痛则有心绞痛可能
部分机械性肠梗阻与腹部手术有关
暴力作用剧痛伴休克，肝脾破裂所致
临床表现-腹痛性质与程度
1 2 3
多为内脏性疼
痛
可能为实质脏
器的包膜牵张 所致
多为空腔脏器 痉挛、扩张或 梗阻引起
隐痛、钝痛
胃 ： 上腹部
肝、胆 ： 右上腹及右肩胛区
盲肠、阑尾 ： 右下腹部
肾脏：腰部 输尿管：病变压痛区
附件：下腹部
临 床 表 现
1、腹痛部位 2、诱发因素 3、疼痛性质和程度 4、发作时间 5、与体位的关系
临床表现-腹痛部位
胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎， 胆囊炎、胆石症、肝脓肿等 疼痛多在中上腹部 疼痛多在右上腹