病历排列顺序
病历排列、保存顺序(附：医疗机构病历管理规定)全文
病历排列、保存顺序（附：医疗机构病历管理规定）全文住院病历排列顺序1.体温单2.医嘱单3.入院记录4.病程记录5.术前讨论记录6.手术同意书7.麻醉同意书8.麻醉术前访视记录9.手术安全核查记录10.手术清点记录11.麻醉记录12.手术记录13.麻醉术后访视记录14.术后病程记录15.病重（病危）患者护理记录16.出院记录、死亡记录17.输血治疗知情同意书18.特殊检查（特殊治疗）同意书19.会诊记录、病危（重）通知书20.病理资料、辅助检查报告单21.医学影像检查资料2病案保存顺序1.住院病案首页2.入院记录3.病程记录4.术前讨论记录5.手术同意书6.麻醉同意书7.麻醉术前访视记录8.手术安全核查记录9.手术清点记录10.麻醉记录11.手术记录12.麻醉术后访视记录13.术后病程记录14.出院记录15.死亡记录16.死亡病例讨论记录17.输血治疗知情同意书18.特殊检查（特殊治疗）同意书19.会诊记录、病危（重）通知书20.病理资料、辅助检查报告单21.医学影像检查资料22.体温单23.医嘱单24.病重（病危）患者护理记录。
医疗机构病历管理规定（2013年版）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
住院、出院患者病历排列顺序
住院、出院患者病历排列顺序1.体温单(逆序)。
2.医嘱单(医嘱执行单、长期医嘱单、临时医嘱单)(逆序)。
3.入院病历或入院记录(顺序,下同)。
4.病程记录。
5.患者入院告知书、患者授权委托书、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。
6.特殊诊疗同意书,手术相关文书(术前小结单、手术知情同意书、麻醉知情同意书、手术安全核查表、麻醉记录单、手术记录单、手术患者访视单、手术护理记录单、术中医嘱执行情况),*特殊治疗记录单。
7.输血治疗同意书、输血申请单、输血记录单、输血不良反应报告单。
8.会诊单(逆序）。
9.拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书。
10.特殊检查单(镜检或病理报告、CT、X线、B超、心电图等)(分类逆序)。
11.检验报告单(逆序)。
12.临床护理记录单(危重患者护理记录单、一般患者护理记录单)(逆序、近期三天置于病历最前面)。
13.护理病历入院评估表、住院病人健康指导表。
14.护理病历或危重患者护理计划单。
15.（重整前的）长期医嘱单、（三页以上的）临时医嘱单(逆序)。
16.（三周以上的）体温单(逆序)。
17.病历首页。
18.医院感染调查表、住院病历质量评定表。
19.门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍。
20.（重整前的）医嘱执行单、手术收费单（顺序）。
21.住院证。
22.工伤社保或医保相关文书。
1.病历首页。
2.出院记录单(或死亡记录单及死亡病例讨论记录单)。
3.入院病历或入院记录。
4.病程记录。
5.患者入院告知书、患者授权委托书、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。
6.特殊诊疗同意书、手术相关文书、特殊治疗记录单。
7.输血治疗同意书、输血申请单、输血记录单、输血不良反应报告单。
8.会诊单（顺序）。
9.拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书。
10.护理病历入院评估表、住院病人健康指导表。
11.护理病历或危重患者护理计划单。
12.临床护理记录单(危重患者护理记录单、一般患者护理记录单)(顺序)。
病历排列顺序及病历概述
病历排列顺序及病历概述病历排列顺序1，门诊病历排列顺序（1）病历首页。
（2）病历副页（续页）。
（3）各科检查报告。
（4）各科治疗记录单。
2，住院期间病历资料排列顺序（1）体温单。
（2）医嘱记录单。
（3）入院记录与入院病历。
（4）诊断分析及诊疗计划。
（5）病程记录。
（6）转科记录。
（7）手术记录（包括麻醉记录，手术报告，手术后病程记录）。
（8）特殊病情治疗记录。
（9）会诊记录。
(10)X线检查报告单。
（11）病理检查报告单（包括尸检报告单）。
（12）特殊检查报告单。
（13）检验记录单。
（14）检验报告单。
（15）中医处方记录单。
（16）护理记录单（包括护理计划和特护记录）。
（17）病历首页（包括住院证）。
（18）门诊病历。
（19）上次住院病历。
（20）院外医疗资料及有关证明。
3，出院后的病案资料排列次序①住院目录页（在本院2次以上住院者用）。
②病历首页（包括住院证）。
③死亡者死亡报告单。
④入院记录和入院病历。
⑤同住院期间病历资料之（4）～（16）排序。
⑥医嘱记录。
⑦体温单。
⑧其它。
⑨门诊病历（限编号系统的集中管理制，分开管理制者分开排存）。
住院期间病历概述住院期间病历包括完整住院病历和入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、术前小结与术后记录、手术记录、出院记录、死亡记录、病历首页、再次入院病历等。
此外，因相同的病再次住院可书写再入院病历。
住院病历住院病历是医师为住院病人所写病历。
应当在病人入院当日完成。
格式与内容见附录：住院病历和表格式住院病历入院记录入院记录为完整住院病历的简要形式，要求在入院24小时内完成，由高年资住院医师书写。
其主诉、现病史与住院病历相同，其他病史（如既往史、个人史、月经生育史、家族史）和体格检查可以简明记录。
病程记录病程记录是指病人在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的全面记录。
病程记录内容要真实，记录要及时，有分析判断，要全面系统，重点突出，前后连贯。
根据病情可一日一记，急重病人随时记录，较轻病人可2～3日记一次，但不可间隔过长，也不可记成流水帐。
病历排列顺序(2013)
病历排列顺序（2013版）一、住院病历排列顺序：1.体温单2.医嘱单3.入院记录4.病程记录5.术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、.手术记录、麻醉术后访视记录、6.术后病程记录7.病重（病危）患者护理记录8.输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书9.病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
二、（出院病历）病案（病历归档以后形成病案）装订顺序：1.住院病案首页2.入院记录3.病程记录4.术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、5.术后病程记录6.出院记录或死亡记录、死亡病例讨论记录7.输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书8.病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料9.体温单10.医嘱单11.病重（病危）患者护理记录。
病案应当按照以下顺序装订保存1.住院病案首页2、入院记录3、病程记录、4、术前讨论记录、⑴手术同意书、⑵麻醉同意书、⑶麻醉术前访视记录、⑷手术安全核查记录、⑸手术清点记录、⑹麻醉记录、⑺手术记录、⑻麻醉术后访视记录、⑼术后病程记录、5、出院记录或死亡记录、6、死亡病例讨论记录、7、输血治疗知情同意书、8、特殊检查（特殊治疗）同意书、9、会诊记录、10、病危（重）通知书、11、病理资料、12、辅助检查报告单、13、医学影像检查资料、14、体温单、15、医嘱单、16、病重（病危）患者护理记录。
出入院病历排列顺序
出入院病历排列顺序
住院病历排列顺序：：
1.体温单（逆序）
2.医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单）（逆序）
3.入院记录或专科入院记录（顺序）
4.完整病历
5.病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、转科及接受记录、
阶段小结、交接班记录、术前讨论记录、术前小结、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后病程记录、抢救记录、上级医师查房记录、病例讨论记录等.(顺序)
6.各类知情同意告知书（逆序）
7.会诊单（逆序）
8.检验报告单（逆序）
9.其他检验报告单（逆序）
10.危重患者护理记录（逆序）
11.一般患者护理记录（逆序）
12.其他应归入病历各种记录（逆序）
13.门诊病历
14.以往住院病历
出院（归档）病历排列顺序：
1.住院病历首页
2.住院证
3.死亡记录（按页序顺排）
4.住院病历（按页序顺排）
5.住院记录（按页序顺排）
6.首次病程记录（按页序顺排）
7.病程记录（顺接在首次病程记录之后按页序顺排）
8.病危通知单
9.术前讨论记录（手术科室病案页序同病程记录）
10.手术同意书（手术科室病案）
11.麻醉同意书（手术科室病案）
12.麻醉记录单（手术科室病案）
13.手术记录（手术科室病案）
14.术后病程记录（有手术者）
15.死亡病历讨论记录
16.输血同意书等各类知情同意书
17.会诊单
18.检查报告单
19.长期医嘱单（按页序顺排）
20.临床医嘱单（按页序顺排）
21.体温单（按页序顺排）。
2021病历排列顺序总结(全文)
2021病历排列顺序总结(全文) 2021病历排列顺序总结（全文）一、住院病历1.体温单(逆序)。
2.医嘱单(医嘱执行单、长期医嘱单、临时医嘱单)(逆序)。
3.入院病历或入院记录(顺序,下同)。
4.病程记录。
5.患者入院告知书、患者授权委托书、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。
6.特殊诊疗同意书,手术相关文书(术前小结单、手术知情同意书、麻醉知情同意书、手术安全核查表、麻醉记录单、手术记录单、手术患者访视单、手术护理记录单、术中医嘱执行情况),*特殊治疗记录单。
7.输血治疗同意书、输血申请单、输血记录单、输血不良反应报告单。
8.会诊单(逆序）。
9.拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书。
10.特殊检查单(镜检或病理报告、CT、X线、B超、心电图等)(分类逆序)11.检验报告单(逆序)。
12.临床护理记录单(危重患者护理记录单、一般患者护理记录单)(逆序、近期三天置于病历最前面)。
13.护理病历入院评估表、住院病人健康指导表。
14.护理病历或危重患者护理计划单。
15.（重整前的）长期医嘱单、（三页以上的）临时医嘱单(逆序)。
16.（三周以上的）体温单(逆序)。
17.病历首页。
18.病院熏染查询拜访表、住院病历质量评定表。
19.门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍。
20.（重整前的）医嘱执行单、手术收费单（顺序）。
21.住院证。
22.工伤社保或医保相关文书。
二、出院病历1.病历首页。
2.出院记录单(或出生记录单及出生病例讨论记录单)。
3.出院病历或出院记录。
病历排列、保存顺序(附：医疗机构病历管理规定)全文
病历排列、保存顺序（附：医疗机构病历管理规定）全文住院病历排列顺序1.体温单2.医嘱单3.入院记录4.病程记录5.术前讨论记录6.手术同意书7.麻醉同意书8.麻醉术前访视记录9.手术安全核查记录10.手术清点记录11.麻醉记录12.手术记录13.麻醉术后访视记录14.术后病程记录15.病重（病危）患者护理记录16.出院记录、死亡记录17.输血治疗知情同意书18.特殊检查（特殊治疗）同意书19.会诊记录、病危（重）通知书20.病理资料、辅助检查报告单21.医学影像检查资料2病案保存顺序1.住院病案首页2.入院记录3.病程记录4.术前讨论记录5.手术同意书6.麻醉同意书7.麻醉术前访视记录8.手术安全核查记录9.手术清点记录10.麻醉记录11.手术记录12.麻醉术后访视记录13.术后病程记录14.出院记录15.死亡记录16.死亡病例讨论记录17.输血治疗知情同意书18.特殊检查（特殊治疗）同意书19.会诊记录、病危（重）通知书20.病理资料、辅助检查报告单21.医学影像检查资料22.体温单23.医嘱单24.病重（病危）患者护理记录。
医疗机构病历管理规定（2013年版）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
住院病历及出院病历排列顺序
住院病历及出院病历排列顺序住院病历排列顺序1、体温单。
2、长期医嘱单。
3、临时医嘱单。
以上三项均按日期顺序倒排。
4、住院志(入院记录，24小时内入出院记录、24小时入院死亡记录)5、体格检查6、首次病程记录。
7、日常病程记录(以日期顺序排列，含上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、阶段小结、抢救记录、术前小结，术前讨论记录、麻醉记录、手术记录，术后首次记录、特殊检查记录、特殊治疗记录)。
8、转科记录(转出记录，转入记录)。
9、会诊单。
10、各种特殊检查报告单(如CT、B超、X线、心电图、纤维内镜等报告单)。
11、三大常规报告单。
12、血液生化检查报告单。
(按时间先后顺序粘贴排列)13、手术同意书、特殊检查同意书、特殊治疗同意书等各类知情同意书。
14、护理病程记录、护理记录单、手术护理记录等有关护理记录。
15、住院病历首页。
16、住院证。
17、前次住院病历或门诊病历或急诊病历等。
18、外院诊疗资料。
19、有关医疗证明(患者工作单位的介绍信、外院诊断书、医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等)出院病历排列顺序1、病历首页。
2、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
3、住院证。
4、同住院期间病历排列第4~第14项。
5、长期医嘱单。
6、临时医嘱单。
7、体温单。
8、有关医疗证明(患者工作单位的介绍信、外院诊断书、医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等)9、前次住院病历、死亡病历的门诊或急诊病历。
10、随访记录。
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住院期间病历排列顺序
1.体温单
2.长期医嘱单
3.临时医嘱单
4.入院记录（再次或多次入院记录）
5.首次病程记录
6.日常病程记录
7.术前讨论记录
8.手术记录
9.术后首次病程记录
10.术后病程记录
11.麻醉记录
12.麻醉同意书
13.手术同意书
14.会诊单
15.辅助检查报告
16.特殊检查同意书、特殊治疗同意书、输血同意书等各类知情同意书
17.有关护理记录
18.住院病案首页
19.住院证
20.前次住院病历或门诊病历或急诊病历等
21.外院诊疗资料
22.有关医疗证明（患者工作单位的介绍信，外院诊断书，医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等等）
出院后病历装订顺序
1.目录
2.住院病案首页
3.出院记录或死亡记录
4.住院证
5.入院记录（再次或多次入院记录）
6.首次病程记录
7.日常病程记录
8.术前讨论记录
9.手术同意书
10.麻醉同意书
11.麻醉记录单
12.手术记录
13.术后首次病程记录
14.术后病程记录
15.死亡病例讨论记录
16.特殊检查同意书、特殊治疗同意书、输血同意书等各类知情同意书
17.会诊单
18.有关护理记录
19.辅助检查报告单
20.长期医嘱单
21.临时医嘱单
22.体温单
23.有关医疗证明（患者工作单位的介绍信，外院诊断书，医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等）
24.前次住院病历或门诊病历或急诊病历等
25.随访记录
中医病历书写通则
文字、格式、用语及书写要求
〖规范要求〗
（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
（2）住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。
（3）门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
（4）病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（5）病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述清楚，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错别字时，应当用双划线在错别字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。
（6）书写入院记录，首次病程记录及病程记录在书写过程中出现错
误时由书写医师用蓝黑墨水笔在错误处用双横线划在错误上。
（7）患者因同一种病住入第二次住入同一医疗机构时书写再次入院记录；患者因同一种病3次以上住入同一医疗机构时书写多次入院记录。
（8）患者入院24小时内自己要求出院的，必须要有患者本人或家属签字。
24小时入出院纪录要保留病历归档。
（9）用电脑打印的病历，统一使用宋体小四号字。
（10）术前小结单列，书写时另起一页。
（11）原来的术后病程记录改为术后首次病程记录，书写时另起一页。
（12）手术、麻醉等同意书应当由患者本人签名，委托他人者，必须出具患者的授权委托书，签名时科室应当核对法定代理人身份。
（13）术后医嘱应当划一条红线继续书写；重整医嘱抄写未停的医嘱时，其日期按重整日期书写，由重整医师签名。
（14）医嘱中已开的检查或治疗项目，而患者因某种原因未做的，应在医嘱备注中注明“未做”标记，医师须在病程记录中加以说明。
（15）出院记录必须在出院时完成。
（16）病案首页一律按新规范书写，首页中的主任或副主任医师、主治医师、住院医师应及时签名，科主任一栏可由病区负责人代签。
（17）有药物过敏者，在长期医嘱用红笔记录。
门诊初诊病历记录
年月日科别：
主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或）体征及持续时间。
要求重点突出，高度概括，简明扼要。
不能用诊断或实验室检查结果代替症状体征，时间描述应确切。
现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按照时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经及结果，睡眠和饮食等一般情况的变化。
既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。
体格检查：阳性体征、必要的阴性体征。
辅助检查：是指就诊时（前）与本次疾病相关的检查及其结果。
应写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明医疗机构名称。
诊断：诊断为多项时应当主次分明。
中医诊断：包括疾病诊断与症候诊断
西医诊断：分行列举各个西医诊断
治疗意见：
1.中医论治：记录治法、方药、用法等。
2.西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。
3.进一步的检查项目。
4.饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。
医师签名：
门诊复诊病历记录：
现病史：应重点记录前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报告单的主要内容，特别注意新出现的症状及可能原因，避免使用“病情同前”之类字样
体格检查：必要的体格检查。
复查上次出现的阳性体征，注意新发现的体征，扼要加以记录。
辅助检查：是指复诊时的主要检查及其结果。
应当写明检查日期，如系其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
诊断：诊断为多项时应当主次分明。
包括补充诊断、更正诊断。
*若有多个诊断，应按“重要的、急性的、本科的在前，次要的、慢性的、他科的在后”的顺序排列
*如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应书写在原诊断的左下方，
并签上姓名和诊断时间。
日常病程记录的基本要求
（1）病情变化及治疗情况，特别要注意对生命体征的检查和记录。
在病情平稳阶段，要记录患者的一般情况，如神志、精神、情绪、饮食、二便等；病情骤然出现变化时，要对病情出现的变化进行详细记录，并对可能的预后（如合病、并病等）进行分析判断。
（2）各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等（3）新开医嘱、停用医嘱及其依据。
若变更治法及用药，则要求有理有据。
（4）原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由。
（5）详细记录诊疗操作的情况（如腰穿、骨穿、胸穿等）（6）与患者本人、患者家属、患者单位负责人谈话的内容。
必要时请对方签字。
（7）危、急、重、疑难病例的病程记录，上级医师（主任或副主任医师、主治医师）必须亲自书写一次。
（8）临床药师查房、行政领导查房与患者病情有关意见也要记录。