医院常用表格、知情同意书大全

XXXX 病程记录 姓名：王明 科别：内科 床号：1 住院号：A00000 2014-05-17 13:47:23 姓名：王明 入院日期：

病例特点：

2014-05-17 性别：男 13:47 首次病程记录（诊断分析记录） 费别: 年龄: 住院号：A00000

初步诊断:

诊断依据:

诊断分析:

诊疗计划:

手签: 2013-00-00

00:00:00 经治医生：/// 首次上级医师查房记录（用药分析记录） 范宗义科主任查房记录 上级医师: 经治医生: /// /// 2013-00-00

00:00:00 2013-00-00 00:00:00 手签: 手签： 上级医师查房记录 李咸固副主任医师查房记录 2013-00-00

00:00:00 上级医师: 经治医生: /// /// 2013-00-00 00:00:00 手签: 手签： 病程记录 经治医生: /// 手签:

xxxx 医院

医患沟通知情同意书

尊敬的患者家属: 欢迎您将患者送我院住院治疗， 我们将尽心尽力地帮助患者早印恢复健康, 好的治疗和护理，为了保证病区的正常医疗次序，患者及其家属应当自觉遵守医院和病区的陪护或探视

等相关制度，特向您做出以下说明，希望得到您的支持、合作和谅解。

患者目前的病情:

初步诊断:

治疗措施:

经过住院治疗，多数患者病情能够好转，然而，也有部分患者由于自身因素、疾病本身的转归及预 后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然 发生率低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案，在治疗或住 院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生：

1、 虽然积极治疗，疗效仍可能不理想。

2、 疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。

3、

4、

5、

医护人员已反复向我（或亲属）交待病情，并告知我确认本次住院属于：□

险；□ 2.城镇居民基本医疗保险；□ 3.新农合；□ 4.异地医保，需2天内到院医保办或合管科

办理有关手 续并享受有关政策待遇，若超过

2天，依照有关政策无法再办理。以上情况我已知情，并在 2天内办理 手续，超时自负。以上内容，本人作为承担医疗看护职责的监护人已了解清楚，同意医院按此进行各项 诊疗工作，并愿履行各项要求。

医师签名：/

日期：2014-05-17

患者姓名：王明

年龄: 科室：内科 床号：1 住院号：A00000

为了使您的亲人得到更

1?城镇职工基本医疗保 1、患者本人签名: 2、代理人签名 3、与患者关系 3、单位负责人签名:

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