内分泌科用药咨询

3-1 某糖尿病患者向药师咨询：凭医生处方取药带回家的胰岛素如何存放，有哪些需要注意的问题吗?
答题要点：
胰岛素是治疗糖尿病的重要药物，要特别注意存放环境温度的影响，避免失效。

1. 未开瓶使用的胰岛素，应在2～8℃条件下冷藏保存，家庭保存一般可放在冰箱的冷藏室，千万不能放在0℃以下的冷冻室。

因为胰岛素是一种小分子蛋白，冷冻会使胰岛素的活性丧失，其降糖作用被破坏。

冷冻后的胰岛素不可使用。

有时紧贴冷藏室内壁存放也可能结冰，注意放置时与冰箱内壁至少间隔1～2厘米，一旦发现结冰，则必须丢弃。

未开封的胰岛素制剂也可在室温（最高25℃）最长保存4～6周。

2. 已开瓶使用的胰岛素，可在室温（最高25℃）保存最长4周；也可以放置2～8℃保存，但在注射前最好先让胰岛素恢复至室温，这样可以避免注射时的不适感，同时也能减少对皮下组织的刺激。

使用中的胰岛素笔芯不要放在冰箱里，避免进出冰箱时胰岛素药液热胀冷缩会形成气泡，造成注射的剂量不准确，影响血糖控制不稳定。

3. 胰岛素还应避免剧烈震荡。

因为胰岛素分子结构中的两条肽链是通过二硫键松散地连接在一起的，在剧烈震动的情况下，二硫键会出现断裂，从而破坏其生物活性，导致药效丧失。

4. 如果外出时携带胰岛素，还需注意避免将胰岛素放在车窗等阳光直射的地方，因为胰岛素日晒两小时即可导致失效。

乘飞机旅行时，胰岛素应随身携带，不可随行李托运，因为托运舱与外界相通，温度可降至零度以下，会导致胰岛素变性。

5. 不同厂家生产的胰岛素制剂的贮藏条件可能有所不同，应仔细阅读药品说明书或咨询药师。

3-2 激素类药为什么提倡早晨顿服？
答题要点：
由于人体肾上腺皮质激素的分泌高峰出现在早晨7～8时，为了避免对肾上腺皮质功能的抑制，可将给药时间与生理节律同步。

故上午8时一次性给药，效果较佳。

3-3 口服补充钙剂，何时服用较好？为什么？
答题要点：
临睡前服用。

人体的血钙水平在午夜至清晨最低，此时骨骼的钙吸纳力度最大。

故临睡前服用钙剂可使钙得到充分的吸收和利用。

3-4 患者拿着瑞格列奈，二甲双胍片，阿卡波糖片、吡格列酮胶囊前来询问，这么多的降糖药，我应该怎样服用？
答题要点：
1. 瑞格列奈，属于非磺酰脲类胰岛素促泌剂，应在餐前15分钟服用，不进餐不服药；
2. 阿卡波糖是α糖苷酶抑制剂，应与第一口饭同时嚼碎服用，以便药物充分抑制糖的吸收，达到控制餐后血糖的目的；
3. 二甲双胍片主要是促进外周组织对葡萄糖的摄取和利用，应在餐中或餐后服用，这样可以避免其胃肠道不良反应的发生；
4. 吡格列酮胶囊属胰岛素增敏剂，在早餐前服用；
5. 用药期间，若出现饥饿、出汗、心慌、头晕等症状时，可能是低血糖反应，应及时补充糖分，并及时就医。

3-5 为什么糖尿病患者禁用加替沙星？
答题要点：
2型糖尿病患者用加替沙星可能引起血糖异常，诱发严重不良反应。

研究表明加替沙星可刺激胰岛素分泌且抑制胰岛ß-细胞的ATP敏感性钾通道从而诱发低血糖。

但长时间使用加替沙星能诱导胰岛ß-细胞空泡变性,抑制正常的胰岛素合成,导致胰岛素水平降低,从而发生高血糖。

有报道加替沙星可诱发小鼠体内血浆胰岛素和血浆肾上腺素的分泌，且不同单剂量的加替沙星可导致正常小鼠的血糖降低或升高，这可能与加替沙星诱发小鼠体内血浆胰岛素和血浆肾上腺素的分泌有关。

3-6 患者，男，46岁，咨询糖皮质激素有哪些不良反应？吸入糖皮质激素是不是就没有不良反应了？
答题要点：
长期使用糖皮质激素可引起一系列不良反应，其严重程度与用药剂量及用药时间成正比，主要有：
1. 医源性库欣综合征，如向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑、类固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重）、骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死（如股骨头无菌性坏死）、女性多毛、月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎、出血倾向等；
2. 诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染；
3. 诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔。

4. 高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成；
5. 高脂血症，尤其是高甘油三酯血症；
6. 肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓；
7. 激素性青光眼、激素性白内障；
8. 精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变，严重时可诱发精神失常、癫痫发作；
9. 儿童长期使用会影响生长发育；
10. 长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩、变薄、毛细血管扩张、色素沉着、继发感染等不良反应；在面部长期外用时，可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等；
11. 吸入型糖皮质激素也有不良反应，主要包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。

长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者也可能出现全身不良反应。

3-7 长效、短效、中效、速效胰岛素有什么区别？都什么时候用？
答题要点：
速效和短效都是起效快，作用时间段，主要用于控制餐是的血糖，而中效和长效起效慢，作用时间长，主要用于提供一天中，非餐时的基础胰岛素。

很多病人都是晚上中效或者长效胰岛素，提供一天的基础量，然后三餐前用短效或者速效，控制餐时血糖。

预混的包含了速效或短效和中效或长效。

用起来比较方便一些，只用一天2次，但是调整起来，不如一天4次的好调。

胰岛素和胰岛素类似物主要的区别在于起效时间上，胰岛素类似物起效快，餐前注射后5分钟内进餐，而胰岛素，起效慢，要在餐前半小时左右注射。

速效，短效，中长效这一类的优点在于无论是餐时的血糖还是一天的基础胰岛素水平，调节起来都是非常方便，容易，缺点就在于比较麻烦，一天要用4次，有些病人难以接受，而预混胰岛素优点在于一天只需要用2次，非常省事，但是调节起来，不如4次的好调。

3-8 患者既往病史：糖尿病，老年性骨关节炎患者既往用药史：硫酸氨基葡萄糖胶囊（0.25g，tid）塞来昔布胶囊（0.2g，bid）咨询内容：糖尿病患者是否可以使用硫酸氨基葡萄糖胶囊？
答题要点：
糖尿病患者可以使用硫酸氨基葡萄糖胶囊，原因是：
1. 氨基葡萄糖胶囊被人体吸收后用来合成大分子的黏多糖，而不是分解成葡萄糖供能；
2. 硫酸氨基葡萄糖胶囊常用量为1.5g每天，及时转化成葡萄糖，仅相当于1.5g 葡萄糖，与一调羹米饭的糖分相似；
3. 大剂量动物实验和治疗量的人体试验均未发现氨基葡萄糖引起的血糖升高。

3-9 糖尿病患者咨询，注射胰岛素应如何选择注射部位？
答题要点：
1. 不同的注射部位对胰岛素的吸收速度不同，胰岛素注射部位大致可分为腹部、手臂、臀部和大腿；
2. 腹部是应优先选择的部位，因为腹部的皮下脂肪较厚，可减少注射至肌肉层的危险，捏起腹部皮肤最容易，同时又是吸收胰岛素最快的部位。

应在肚脐两侧旁开3～4指的距离外注射。

这个部位最适合注射短效胰岛素或与中效混合搭配的胰岛素；
3. 大腿外侧只能由前面或外侧面进行大腿注射，内侧有较多的血管和神经分布，不宜注射。

注射大腿时一定要捏起皮肤或使用超细超短型(5毫米)笔用针头；
4. 上臂外侧四分之一部分是最不适合自我注射的部位，因为上臂皮下组织较薄，易注射至肌肉层；自我注射时无法自己捏起皮肤。

必须注射上臂时，建议使用超细超短型笔用针头或由医护人员及家人协助注射；
5. 臀部适合注射中、长效胰岛素(例如睡前注射的中效胰岛素)，因为臀部的皮下层较厚，对胰岛素的吸收速度慢，这样能很好地控制空腹血糖，同时又无需捏起皮肤；
6. 糖尿病患者需要注意的是，所有的胰岛素都应注射到皮下组织。

既不是皮层内，也未到达肌肉里，如果注射过深，不仅增加剧痛感，还会使胰岛素被迅速吸收，增加低血糖风险，所以捏起皮肤这一动作十分重要。

3-10 患者，男，71岁，咨询胰岛素开启后是否能在室温下保存，还是必须在冰箱里保存？
答题要点：
般情况下，已开启的胰岛素注射液建议放在室温下保存，不超过四周，具体保存温度和保存时间请参照药品说明书。

在夏季如果室内温度太高，则建议放在冰箱冷藏室2-8℃条件下保存，但在注射前，需要先放置在室内20~30分钟，让胰岛素液体回温，这样可避免注射时的不适感，同时也减少对皮下组织的刺激，还能避免因冷热变化而导致的剂量不准确。

3-11 患者咨询：未开封和已启用的胰岛素如何保管？
答题要点：
1. 未开封的胰岛素应在冰箱的冷藏室内（温度在2~8 ℃）储存，应注意不宜放在冷冻室内（-20 ℃），因为胰岛素是一种小分子的蛋白质，经冷冻后，其降糖作用将破坏。

如果没有冰箱，则应放在阴凉处，且不宜长时间储存。

2. 已启用的胰岛素可用于温度2~8 ℃下储存。

但在注射前，最好先放在室温内让胰岛素变暖，以避免注射时不舒服的感觉；也可以放在室温（25 ℃左右）条件下，在这种条件下储存时间不要超过4周。

3-12 正确、合理应用糖皮质激素主要取决于哪些方面？
答题要点：
1. 治疗适应证掌握是否准确；
2. 品种及给药方案选用是否正确、合理。

3-13 糖皮质激素按作用时间的分类及例举常用药物？
答题要点：
1. 可分为短效、中效与长效三类；
2. 短效药物如氢化可的松和可的松，作用时间多在8~12小时；
3. 中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，作用时间多在12~36小时；
4. 长效药物如地塞米松、倍他米松，作用时间多在36~54小时。