村卫生室设置申请表格
卫生室申请表
医疗机构校验申请书(适用卫生室、诊所)申请单位：主要负责人：联系电话：法定代表人：登记号：申请日期年月日中华人民共和国卫生部制表2 医疗机构简况医疗机构名称有效期：年月《医疗机构执业许可证》登记号所有制形式（1）国营（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）主要负责人姓名性别□男□女出生年月个人资质最高学历占地平方米面积建筑平方米面积建筑面积中平方米业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注表3 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记需提交的资料1.《医疗机构校验申请书》2.《医疗机构执业许可证》副本原件、复印件3.身份证复印件4.个人资质原件、复印件5. 年度监测报告2次/年上级主管单位（卫生院）审核意见法人：年月日表4 校验结论登记事项校验年度：校验日期：年月日校验结果（划√）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因：1.不符合《医疗机构基本标准》2.评审不合格3.未参加评审4.为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5.发布非法医疗广告6.使用未经核准的名称7.限期改正期间8.违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》其他条款卫生监督部门审核意见经办人：法人：年月日卫生局审核意见经办人：法人：年月日。
村卫生室设置申请表格
附表1设置医疗机构申请书设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
附表5 医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制附表5—2 医疗机构简况附表5—8 审查、主管领导意见、局长核批附表5—9 核准登记事项附表8 资信证明注：无上级主管部门的设置单位或者个人，应当提交银行出具的资信证明。
附表9 医疗机构法定代表人任职证明卫生局：兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
该同志不属党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：特此证明：人事主管部门（章）：上级主管部门（章）：年月日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
附表10 医疗机构法定代表人签字表输液管理制度1、严格执行给药查对制度（三查八对制度），按照规范为病人实施输液操作，保证配药质量，保证操作规范，执行给药前的评估和告知。
设置医疗机构申请书(样表)
设置医疗机构申请书（样表）
填写说明
1.被申请机关：填写设置审批机关；
2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；
3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；
4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；
5.名称：填写申请的医疗机构名称；
6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；
7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体
c、私人
d、中外合资（合作）
e、其他；
8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；
9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；
10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；
11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；
12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构法定代表人签字表
医疗机构法定代表人任职证明
肃州区卫生局：
兹证明(医疗机构法人)同志，身份证号码：622102xxxxxxxxxxxx，具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命拟在xx乡镇卫生院（或村卫生室）
担任院长（室长）职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
兼任其他职务情况：
特此证明
医疗机构（章）医疗机构上级主管部门（章）（乡镇卫生办公室）年月日年月日
注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
资信证明。
设置医疗机构申请书(样表)
设置医疗机构申请书（样表）被申请机关:肃州区卫生局
填写说明
1.被申请机关：填写设置审批机关；
2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；
3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；
4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；
5.名称：填写申请的医疗机构名称；
6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；
7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体
c、私人
d、中外合资（合作）
e、其他；
8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；
9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；
10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；
11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；
12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构法定代表人签字表
医疗机构名称申请审核核定表
医疗机构法定代表人任职证明
肃州区卫生局：
兹证明(医疗机构法人)同志，身份证号码：622102xxxxxxxxxxxx，具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命拟在xx乡镇卫生院（或村卫生室）
担任院长（室长）职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
兼任其他职务情况：
特此证明
医疗机构（章）医疗机构上级主管部门（章）（乡镇卫生办公室）年月日年月日
注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
资信证明。
医疗机构设置申请书等表格
附表1设置医疗机构申请书设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
附表2设置医疗机构审核意见表附表3设置医疗机构批准书批准文号: 字〔〕号____________________:经核准同意按照下列事项设置医疗机构:类别:名称:选址:经营性质：床位(牙椅):服务对象:诊疗科目:投资总额:其他:本批准书有效期至年月日止。
批准机关: (章)年月日注：本批准书应向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门则有权在30日纠正本批准书。
填写说明：“批准文号”依据当年批准设置的流水号单独编号。
附表4设置医疗机构备案书卫生局：经我单位研究决定，设置一所为服务的医疗机构，该医疗机构选址在；投资总额为。
请予以备案，并请核定以下项目：类别：名称：诊疗科目：床位（牙椅）：其他备案单位：（章）年月日附表5设置医疗机构备案回执：编号：年月日报我局的《设置医疗机构备案书》收到并已备案。
核定项目如下：类别：名称：诊疗科目：床位（牙椅）：其他：此复卫生局（章）年月日附表6医疗机构设置备案处理意见书卫生厅（局）：你厅（局）提交的关于设置审批的备案报告收悉，根据有关规定，提出如下意见：签章：年月日。
医疗机构设置申请表(DOC)
医疗机构设置申请设置单位（人）: 筹建负责人（代表人）签字:申请日期:湖北省卫生厅制批准文号:）卫医准字（ ）第（盖章）医疗机构设置申请书被申请机关:填写说明: 1、被申请机关：填写设置审批机关;2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;提交文件目录: (7) 设置单位（人）： (章)3、地址填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址;5、名称 填写申请的医疗机构名称;6、 选址 拟设医疗机构所在地的详细地址;7、 所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a .全民b.集体C .私人 d .中外合资（合作）e .其他9、 经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性; 床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数; 10、服务对象：（只能填报一个）a .社会 b .内部11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目;12、提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构诊疗科目申报表请在（）中划“2”诊疗科目备注代码诊疗科目备注代码( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))1.2.3.3.3.3.3.3.3.3.3.3.123456789预防保健科全科医疗科内科呼吸内科专业消化内科专业神经内科专业心血管内科专业血液内科专业肾病学专业内分泌专业免疫学专业变态反应专业3. 10老年病专业3.11其他4.4.4.4.4.4.4.4.4.4.4.外科1普通外科专业1. 1肝脏移植项目1. 2胰腺移植项目1. 3小肠移植项目2神经外科专业3骨科专业4泌尿外科专业4.1肾脏移植项目5胸外科专业5.1肺脏移植项目4. 6心脏大血管外科专业4. 6. 1心脏移植项目7烧伤科专业8整形外科专业9其他妇产科妇科专业产科专业计划生育专业优生学专业生殖健康与不孕症专业其他妇女保健科青春期保健专业围产期保健专业更年期保健专业妇女心理卫生专业妇女营养专业其他儿科4.4.4.5.5.5.5.5.5.5.6.6.6.6.6.6.6.7.123456123456(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))7.7.7.7.7.7.7.7.7.7.7.7.8.8.8.8.8.8.8.9.9.9.9.9.9.9.10.11.11.11.11.11.12.12.12.12.12.12.12.12.12.12.12.12.12.12.123456789新生儿专业小儿传染病专业小儿消化专业小儿呼吸专业小儿心脏病专业小儿肾病专业小儿血液病专业小儿神经病学专业小儿内分泌专业10小儿遗传病专业11小儿免疫专业12其他小儿外科小儿普通外科专业小儿骨科专业小儿泌尿外科专业小儿胸心外科专业小儿神经外科专业其他123456123456儿童保健科儿童生长发育专业儿童营养专业儿童心理卫生专业儿童五官保健专业儿童康复专业其他眼科耳鼻咽喉科耳科专业鼻科专业咽喉科专业其他口腔科牙体牙髓病专业牙周病专业口腔粘膜病专业儿童口腔专业口腔颌面外科专业口腔修复专业口腔正畸专业口腔种植专业口腔麻醉专业丨口腔颌面医学影像专业口腔病理专业；预防口腔专业.其他123412345678910111213医疗机构诊疗科目申报表请在（）中划“2”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))13.皮肤科13. 1皮肤病专业13. 2性传播疾病专业13.3其他14.15.15.15.15.15.15.15.15.15.16.16.16.16.16.16.16.16.17.18.19.20.21.22.23.23.23.23.23.23.23.24.25.26.27.123456781234567123456医疗美容科精神科精神病专业:精神卫生专业I药物依赖专业 -精神康复专业）社区防治专业i临床心理专业'司法精神专业1其他传染科肠道传染病专业:呼吸道传染病专业:肝炎专业-虫媒传染病专业）动物源性传染病专业i蠕虫病专业'其它结核病科地方病科肿瘤科急诊医学科康复医学科运动医学科职业病科职业中毒专业:尘肺专业I放射病专业-物理因素损伤专业）职业健康监护专业i其他临终关怀科特种医学与军事医学科麻醉科疼痛科28.重症医学科30.医学检验科30. 1临床体液、血液专业30. 2临床微生物学专业30. 3临床化学检验专业((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))30. 4临床免疫、血清学专业30. 5临床细胞分子遗传学专业30.6其他31.32.32.32.32.32.32.32.32.32.32.123456789病理科医学影像科X线诊断专业CT诊断专业磁共振成像诊断专业核医学专业超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业介入放射学专业32. 10放射治疗专业32. 11其他50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.51.51.51.51.51.51.51.52.123456789101112131415161718123456中医科内科专业外科专业妇产科专业儿科专业皮肤科专业眼科专业耳鼻咽喉科专业口腔科专业肿瘤科专业I骨伤科专业肛肠科专业；老年病科专业.针灸科专业■推拿科专业 .康复医学专业i急诊科专业 '预防保健科专业；其他民族医学科维吾尔医学藏医学蒙医学彝医学傣医学其他中西医结合科拟配置仪器设备申请设置提交的文件证件资料等核准主要事项批准文号（）卫医准字（）第（）号类别: 名称: 经营性质: 选址: 床位（牙椅）: 投资总额: 注册资金: 服务对象: 诊疗科目:审人丿意、签字:主领丿意、签字:设置医疗机构审核意见表名称: 选址: 床位（牙椅）: 服务对象: 服务方式: 所有制形式: 经营性质: 诊疗科目:法定代表人（主要负责人）: 备注:初审部门意见签字:主管领导意见签字:（厅）局长签字:设置医疗机构批准书批准文号: 字〔〕经核准同意按照下列事项设置医疗机构:别: 称: 址:经营性质: 床位（牙椅）: 服务对象: 诊疗科目: 投资总额: 其他:本批准书有效期至日止。
医疗机构设置申请书等表格模板
附表1设置医疗机构申请书设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
附表2设置医疗机构审核意见表附表3设置医疗机构批准书批准文号: 字〔〕号____________________:经核准同意按照下列事项设置医疗机构:类别:名称:选址:经营性质：床位(牙椅):服务对象:诊疗科目:投资总额:其他:本批准书有效期至年月日止。
批准机关: (章)年月日注：本批准书应向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门则有权在30日纠正本批准书。
填写说明：“批准文号”依据当年批准设置的流水号单独编号。
附表4设置医疗机构备案书卫生局：经我单位研究决定，设置一所为服务的医疗机构，该医疗机构选址在；投资总额为。
请予以备案，并请核定以下项目：类别：名称：诊疗科目：床位（牙椅）：其他备案单位：（章）年月日。
卫生所(诊所)设置申请审批表1
4、所在地区医疗资源分布情况和医疗服务需求分析；
5、拟设医疗机构名称的名称、选址、功能、任务、服务半径；
设置医疗机构可行性研究报告
6、拟设医疗机构的服务方式、对象、服务人数；7、诊疗科目；
8、人员配备情Leabharlann ；9、与其他相邻医疗机构的关系和影响；
10、资金来源、投资方式、场地和房舍产权归属；
11、医疗和生活废物处理方式；
12、执业头五年内的成本效益预测分析。
1、选址的依据；
2、选址所在地区的环境和公用设施情况及周围学校、食品生产经营单位布局关系；
3、占地和建筑面积。
设置医疗机构选址报告
设置单位（村委、居委会）意见
主要负责人签字：（盖公章）年月日
卫生院（卫生服务中心）意见
院长签字：（盖公章）年月日
* *县
卫生所（诊所）设置申请审批表
拟设置医疗机构单位：
拟设置医疗机构名称：
拟设医疗机构执业地址：
申请时间：年月日
1、设置医疗机构目的；
2、拟设医疗机构名称；
3、申请单位（人）基本情况；
4、所有制形式；
5、联系方式
设置医疗机构申请书
1、申请单位名称、基本情况；
2、申请人姓名、性别、年龄、专业履历、身份证号等基本情况；
医政股
审查意见
科室负责人签字：年月日
卫生局
领导审
查意见
领导签字：（盖公章）年月日
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附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位（人）：（章）年月日
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
附表5 医疗机构申请执业登记注册书
设置单位（人）（章）
组建负责人（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）
申请日期年月日
批准文号字（）第号
中华人民国卫生部制
附表5—2 医疗机构简况
附表5—8 审查、主管领导意见、局长核批
附表5—9 核准登记事项
附表8 资信证明
注：无上级主管部门的设置单位或者个人，应当提交银行出具的资信证明。
附表9 医疗机构法定代表人任职证明
卫生局：
兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
该同志不属党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：
特此证明：
人事主管部门（章）：上级主管部门（章）：
年月日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
附表10 医疗机构法定代表人签字表
附表16—1 医疗机构名称申请核定表
（医疗机构名称核定通知函存根）
批准文号字（）第号核准机构：。