心脏临时起搏器应用
临时心脏起搏器的应用
临时心脏起搏器的应用1973年Schnitzler首先报道应用漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏，此项技术在国外迅速得到推广应用，现已成为医院抢救必不可少的医疗技术之一。
心脏起搏的目的已不仅要起到心率支持作用，更重要的是要提供正常或接近正常的血流动力学效应，恢复患者工作能力，提高生活质量，同时有一定的诊断及存储心脏信息的功能。
临时心脏起搏是治疗严重心律失常的一种应急和有效的措施，也是心肺复苏的急救手段，为患心脏疾患行非心脏手术病人安全、平稳、顺利渡过手术麻醉期提供了一项重要的安全保障措施，在围手术期应用逐渐增多。
因此，麻醉医师应该熟悉和掌握临时心脏起搏器的安置及应用。
一、人工心脏起搏器的发展历史人工心脏起搏溯源于19世纪初，1804年Aldini用直流电刺激使断头尸体的心脏复跳。
直到1932年，Hyman用电刺激器刺激心脏停搏的家兔获得成功，命名为pacemaker。
1952年Zoll首次用体外经胸壁起搏的方法。
1958年10月，Ake Senning和Rune Elmquist在瑞典为因三度房室阻滞、反复晕厥的43岁Arne Larsson植入了世界第一台植入式心脏起搏器。
同年，Furman和Robinson在X 线下将第一个静脉导管电极放入右心室流出道，开创了经静脉植入心内膜起搏电极的先例。
1963年Lemberg和Castellenos应用了心室按需起搏（VVI），被认为是标准的起搏方式。
1973年Schnitzler首先报道应用漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏。
起搏器的适应证不断被拓宽，由原来的针对缓慢性心律失常扩展到对室性心动过速、肥厚型梗阻性心肌病、扩张型心肌病、药物难于控制的充血性心力衰竭及对心房颤动的治疗。
二、心脏的正常和异常电生理特性心脏节律性地收缩和舒张，是以心肌的生理特性为基础的。
心肌具有兴奋性、自律性、传导性和收缩性四种生理特性。
前三种是以肌细胞膜生物电活动为基础，总称为电生理特性，表现心脏的兴奋功能，形成心脏内兴奋的发生和传播，并引发收缩。
临时心脏起搏器的安置术
临时心脏起搏器的安置术临时心脏起搏器的方法有以下几种:经皮起搏、经静脉起搏、经食管心脏起搏和经胸心脏起搏。
临时起搏方式的选择通常取决于当时的情况，如情况紧急，需要进行临时起搏病人的血流动力学多不稳定（或可能变得不稳定），常需要迅速对心血管系统的衰竭进行预防和干预治疗.通常对同一个病人需要几种不同的临时起搏方法，比如极严重的心动过缓患者在抢救室内,应首选经皮起搏，一旦稳定则改用经静脉起搏。
临时心脏起搏95%以上采用经静脉途径。
通常采用单腔按需起搏器，即VVI，在体表心电图指引下应用漂浮导管电极，不需X线指导。
（一）术前准备1、一般准备:心电图、除颤器、急救药品。
2、插管器械：无菌敷料包、穿刺针、导引钢丝、扩张管、静脉鞘管、起搏电极。
（二）静脉途径包括锁骨下静脉,颈内、外静脉，股静脉及肱静脉.以动脉为标志很易定位，股静脉位于股动脉内侧,颈内静脉位于颈动脉的外侧。
右侧颈内静脉是最常用的静脉入路，该入路是进右室最直接的路径，并能稳定固定导线的位置.（三)穿刺方法16G或18G穿刺针穿刺静脉，进入静脉后回血通畅，将导引钢丝送入血管腔内，撤除穿刺针。
经导引钢丝送入扩张管和静脉鞘管,退出扩张管和导引钢丝后,起搏电极导管经鞘管推送,进入15~20cm或右心房后，气囊充气1.0～1.5ml，电极导管可顺血流导向通过三尖瓣进入右心室。
(四)电极导管定位与固定心腔内心电图可指导电极导管的定位。
导管到达右房时呈现巨大P波,记录到巨大QRS波时表示导管穿过三尖瓣进入右心室，导管接触到心内膜时显示ST 段呈弓背向上抬高1.5～3.0mv是重要的电极定位指标.依起搏图形QRS波方向调整电极位置直至出现稳定的起搏图型.右心室心尖部起搏，在体表心电图上产生类左束支传导阻滞(LBBB）及左前分支阻滞的QRS－T波群，心电轴显著左偏（LAD）—30°～-90°，V5—V6的QRS形态可表现为以S波为主的宽阔波（图3）。
临时起搏器应用相关知识
A心电图诊断：起搏功能不良（电压过低） B处理：调高起搏电压后
起搏心电图
心电图诊断：感知功能不良 处理：提高感知灵敏度
并发症
1、穿刺并发症 此类并发症直接与术者的经验有关。 常见于：动脉撕裂、皮下血肿、气胸、血胸、气栓等。锁骨下静脉穿刺的气胸、血气胸发生率较高（1%～5%）。股静脉穿刺则多伴发静脉血栓（25%～35%）及感染（5%～10%）。
电极导线放置分析—起搏阈值
目的: 保证有效起搏 最大限度延长电池寿命 参数: 脉宽为毫秒时最小电压 数值: 激素，靶状， < 1.0 伏 急性期 < 1.5 伏 慢性期 光滑金属 < 1.5 伏 急性期 < 2.0 伏 慢性期
2.放置电极 穿刺成功并插入鞘管之后，应该用带有肝素的生理盐水冲洗鞘管，然后通过鞘管将临时起搏电极或4极电生理检查用电极送至右心室心尖部或其附近，如心尖部无法满足感知和起搏要求，也可以将其放置到右心室流出道。放置妥当之后即将电极远端与临时起搏的脉冲发生器负极相连接，近端电极与正极相连。
3.电极位置的确定和起搏阈值的测定 临时起搏电极位置的确定与永久起搏无异，其中除影像下的解剖定位之外，最重要的还是通过阈值来定位，尤其是床旁盲插时。临时起搏阈值的确定可先将心室感知的灵敏设制为2.5mV左右，然后以60次/分（若患者自身心率此时大于60次/分，则以高于患者自身心率10次/分）的频率起搏，逐渐降低起搏输出，直至起搏不能夺获心室为止，能夺获心室的最低起搏电压即为起搏阈值，通常要求低于1V。在测定出起搏阈值之后，为保证起搏安全，应当设置为阈值电压的2.5倍以上。
起搏模式 OFF/SSI/SOO/SST
起搏频率 30~250ppm
Burst频率 60~1000ppm
紧急床旁临时心脏起搏器植入术在ICU的应用与护理
１ １ 临床资料 ． ２０ ０ ９年 ８月至 ２ １ ７月 ， 院 ＩＵ共完成 ４ 例 床旁 紧 ００年 本 Ｃ １
急床旁临时心脏起搏器植入术 ， ２ ， １ ， 男 ７例 女 ４例 年龄 ３ ８ ５— ０
岁， 平均 （８ ５± ． ） ５ ． Ｏ ５ 岁。心律失 常类型 ： Ⅱ度 Ⅱ型房宦传导 阻 滞（ Ｖ ） Ａ Ｂ ８例、 Ⅲ度房室传导 阻滞 ７例 ， 双束 支阻滞 ３例 ， 短暂
积极配合操作 ， Ｙ型 留置针建立 ２条静脉 通道 ， 用 避免在术 侧 肢 体输液 ， 持续心 电监护。 ３ １２ 立即给予持续氧气吸入 ， ．． 以改善心脏缺血 、 缺氧 。 ３ １３ 第一时间备齐临时起搏器 、Ｆ漂浮 电极 、Ｆ血 管鞘 、 ．． ５ ６ 深 静脉穿刺包 、 无菌手套 、 肝素稀释液 和 ２ ％利多卡因等紧急临时 起搏安 置术 的用物用药 ， 并调试好起搏器的各项功 能状态 ； 同时 备好急救物品 ， 如除颤仪 、 心电图机 、 吸引器 ， 必要时备呼吸机 ，
的生存率 ， 同时也为心 动过缓 需手术患者术前 植入临时心脏起 ３ １１ 做好患者 、 ．． 家属心理护理及术前告知 ， 消除其心理障碍， 搏器 ， 高患者对 手术的耐受性 ， 提 有效 降低 手术 风险 ， 使患者安
全度过手术麻醉期。现将急救配合及护理体会报道如下。
１ 资 料 和 方 法
备 齐急救药品 （ 肾上腺 素、 阿托 品、 利多 卡因 、 巴胺等 ） 以备 多 ， 随时抢救使用 Ｊ 。
３ ２ 安装临时起搏器的护理配合 ． ３２ １ 安装过程 中， 时正确地传递 所需用物 ， 密观察患者 ．． 及 严 的意识 、 面色 、 心率 、 心律 、 血压 、 呼吸及血氧饱 和度等变化 ； 描记 术前 、 术后心电图变化 ， 观察 出现室早 或室速时 ， 即报告术者 ， 立 调整电极位置 ， 及时杜绝更严 重的并发症发生（ 室颤） 如 。起 搏 电极 到位后 ， 连接好ｌ 时起搏器 ， ｌ 缶 调整起搏参数 、 起搏电压 、 起搏 频率 、 感知敏感度。 ３２ ２ 妥善固定 临时心脏起搏器 ： ．． 临时起搏器体外脉 冲发生器
临时起搏器的使用及参数调整
临时起搏器的使用及参数调整使用方法：1.准备工作：-患者应躺平，确保舒适且稳定的体位。
-预备好临时起搏器设备，确保电极线和备用电池充足。
-对患者进行监测，包括心电图监护和人员的相关观察以应对可能的并发症。
2.确定患者需要临时起搏的类型：-单腔或双腔起搏。
-心室率的调整。
3.导管准备：-选择适当的导管（外周或中心静脉）。
-用无菌技术将导管插入患者的血管中，将电极线逐渐推进至心脏的颈静脉。
4.连接电极线和临时起搏器设备：-将电极线的连接器与临时起搏器设备插孔连接。
-确保连接牢固，电极线无扭曲或拉扯。
5.设置临时起搏器参数：-预设参数：通常在500-800毫秒之间，注意根据需要适当调整。
-输出电压：通常在2-10毫安之间，根据心脏传导情况和患者的反应进行调整。
-心室起搏延迟：这是指起搏脉冲发送与心脏收缩之间的时间间隔，通常设置在80-140毫秒之间。
6.监测起搏器效果：-观察心电图变化，确保临时起搏器能够恢复或维持正常的心律和心率。
-观察患者是否有心绞痛、头晕、胸闷等不适症状，及时调整参数。
-检查心脏传导情况，包括心室起搏阈值和感应阈值，根据需要进行调整。
参数调整：1.心室起搏频率：-根据患者的心律和心率情况，可以通过增加或减少起搏器的输出频率来调整。
-一般来说，起搏频率应该使心脏达到期望的心率，通常设置为60-100次/分钟。
2.心房起搏功能：-如果患者存在心房停搏或心房颤动等症状，临时起搏器可以提供心房起搏功能。
-设置心房起搏频率，并将心电图显示切换为心房电极，以确保正确识别心房起搏信号和输出。
3.起搏模式和输出参数：-根据需要选择单腔或双腔起搏模式。
-调整输出参数，例如输出电压和起搏脉冲宽度，以确保恢复或维持正常的心律和心率。
4.心室起搏延迟：-根据患者的心脏传导情况和反应，适当调整心室起搏延迟时间以优化心脏功能。
在调整参数时，医生需要密切监测患者的生命体征和心电图变化，并在需要时进行调整。
临时起搏器的使用需要临床经验和专业技能，确保正确识别患者的心脏传导情况和反应，以优化治疗效果。
临时心脏起搏器
3.临时起搏器体外脉冲发生器应固定在床上或患者 身上，以防滑脱而牵拉导致脱位，每天应检查接 头连接处，确保安全起搏。
4.备好备用电池，注意临时起搏器的低电压报警， 及时更换。（一般为9V的锌汞电池或锌锰电池） 更换电池方法：有医师在场 时机选择：患者自主心率较快时 起搏依赖：先将起搏频率逐渐减慢，观察自主心 率能否出现，再迅速更换
• 如果有自身心搏，起搏器能感知其QRS波，抑制起 搏器发放脉冲，并重整脉冲发放周期，避免发生 心室竞争心率
• 当自身心率快于起搏器预定频率时，起搏器脉冲 发放功能全被抑制，完全是自身心律，心电图上 见不到起搏信号
6
•大家有疑问的，可以询问和交流
•可以互相讨论下，但要小声点
7
心外膜临时起搏器安置方法
人工心脏起搏器发出脉 冲电流→电极→心肌 →引起心脏兴奋收缩， 从而替代了原有的心 脏起搏点，控制心脏 按一定节律收缩。
4
工作原理—以心室起搏为例
• 电极置于右心室，当自身心率低于起搏器设定频 率时，起搏器按规定的频率发放脉冲起搏心室
• 心电图表现为心室起搏信号后紧随一宽大畸形QRS 波
5
工作原理—以心室起搏为例
临时心脏起搏器的应用与 护理
定义
• 临时心脏起搏器(pacemaler，PM)是一种能 产生脉冲电流，以刺激心肌某部分而产生 兴奋点并传导至整个心脏，产生收缩与舒 张活动，以维持有效的血液循环的装置。
2
单腔临时起搏器
• 是指应用单室腔心外 膜电极及体外起搏器 维持心脏起搏时间在 四周以内。
3
工作原理
11
临时心脏起搏器的停用
• 启用临时心脏起搏器的患者，当自主心律增加到 足以维持循环功能时，可试停起搏器。观察, 1-2 天心律稳定，同时保证起搏导线留置 2 周以上， 可拔除起搏导线。因为此时心外膜电极周围已纤 维化，拔除时不会对心肌造成太大的损伤，拔除 导线时应当持续缓慢、恒力匀速牵拉导线，直至 拔除体外，避免暴力造成心外膜破裂。因部分患 者术后服用华法林抗凝治疗，拔出心外膜导线后 要仔细观察有无心脏压塞征象。在拔除起搏导线 的过程或拔除后24H内，应严密观察患者的心肌情 况，同时做好伤口的消毒，以防感染。
《临时心脏起搏器》课件
在本课件中，我们将介绍临时心脏起搏器的定义、作用和应用场景，探讨其 在临床中的重要性，以及其结构、工作原理和参数设置。
背景介绍
临时心脏起搏器的定义
临时心脏起搏器是一种医疗设备，用于暂时性地支持和调节心脏的电信号传导。
临时心脏起搏器的作用和应用场景
临时心脏起搏器用于治疗心律失常、心脏停搏和其他需要临时心脏支持的紧急情况。
临时心脏起搏器的参数 设置
医疗专业人员可以根据患者 的具体情况，调整临时心脏 起搏器的参数，以实现最佳 的治疗效果。
适应症和禁忌症
临时心脏起搏器的适应症
临时心脏起搏器适用于心脏传导阻滞、心脏停搏、心绞痛和心脏手术等病症。
临时心脏起搏器的禁忌症
临时心脏起搏器使用可能存在某些禁忌症，如感染、出血倾向或对起搏器材料敏感等。
临时心脏起搏器的重要性
临时心脏起搏器可以稳定心脏电传导和节律，维持患者的心脏功能。它在紧急救护和心脏手 术中起着至关重要的作用。
工作原理冲发生器和电源。
临时心脏起搏器的工作 原理和机制
临时心脏起搏器通过向心脏 发送电脉冲来模拟正常的心 脏电信号，以确保心脏的有 效收缩。
操作步骤
1
步骤一
确定临时心脏起搏器安全可靠的植
步骤二
2
入位置。
准备和消毒手术区域，并为患者做
好术前准备。
3
步骤三
将临时心脏起搏器导线插入患者的
步骤四
4
心脏，并固定导线。
调节临时心脏起搏器的参数，以确 保心脏得到合适的起搏。
心脏临时起搏器的使用
心脏临时起搏器的使用
一、目的
用于临床治疗、预防或诊断的短期需求同步或非同步心脏起搏。
二、实施要点
（一）评估要点
1、评估患者病情，生命体征。
2、观察患者心电图波形。
（二）操作要点
1、将手术用电缆与起搏器相连接。
2、打开起搏器的ON（开机键）。
3、将频率降低到比病人固有频率低10脉冲/分钟的设置，
并将输出降到最小。
4、将电极植入病人的心房或心室。
5、经手术用电缆将电极连接到起搏器上
6、完成起搏器的植入。
7、关闭起搏器：在5秒钟之内连按2次OFF（关机键）。
三、注意事项
1、电池的更换：按下起搏器底部的电池释放按钮，然后打开
电池盒。
取出并更换旧电池，关上电池盒，推入电池盒直
到电池盒释放按钮弹回到按压前的位置上。
2、手术用电缆的清洁：使用水、温和的洗涤剂或70%异丙
醇来清除所有可见的血液或体液的污染，清洁后使电缆完全干燥。
3、手术用电缆的消毒：可用环氧乙烷消毒
4、起搏器按以下参数经行调整起搏：
频率RATE 70脉冲/分钟
输出OUTPUT 10伏
感知灵敏度SENSITIVITY 2.0毫伏
脉冲宽度PULSE WIDTH 2.0毫秒。
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心包穿刺：150多年历史
急性心包填塞唯一有效的治疗措施
心包穿刺：有危险的操作
危险性高于冠脉造影 威胁生命的并发症高达11%～20%，如
心脏及血管损伤、心包反应、心律失常 死亡率高达1%～5%（冠脉造影仅约
0.1%）
我国卫生部统编教材 《诊断学》规范的心 包穿刺术方法至今基
本无改变
传统方法缺点
容易误穿肋间动脉、肺脏、冠脉、心脏， 出现严重并发症
需要反复穿刺，增加患者痛苦和费用
Seldinger技术心包穿刺置入 中心静脉导管治疗急性心包填塞
手术用品
➢美国Arrow 公司中心静 脉导管套装
扩张鞘
术前准备
平卧位剑突下 穿刺
半卧位心尖区 途径
手术具体步骤
心电监护，监测血压、 呼吸
患者取超声检查时体 位(半卧位或卧位)， 常规消毒铺巾，2% 利多卡因局麻
手术具体步骤
将穿刺针与带中心孔注射 器相连，保持一定负压下 沿穿刺点肋间下一肋骨上 缘进针
如突然有落空感并且积液 涌入注射器，立即停止推 进
手术具体步骤
左手固定穿刺针，右手 将J型导丝软端经注射器 中心孔沿穿刺针导入心 包腔约15-20cm
火车如何才跑得快？
全靠车头带！
要成为老大，您得比别人多两点
需要三个帮
一个好汉
谢谢！
送入扩张管和血管鞘 退出扩张管和导丝 经鞘管导入电极
导入临时起搏电极导管
在导管室X线透视下准确 送至心尖部
床旁盲插 1、心电图辅助电极定位 ①“三点粗测法” ②带电操作 2、心内电图辅助定位
起搏阈值测定
右心室起搏阈值＜ 1.0mv紧急情况可略 高
以高出阈值的2～4倍 进行起搏，起搏频率 则根据临床情况调整
外科急症手术患者伴严重缓慢心律失时 进行临时保护性起搏
病例 临床诊断
1 急性梗阻性胆管炎并三束支传导阻滞 2 化脓性胆管炎并病态窦房结综合症 3 急性脑出血并严重窦性停搏
1 4 Ⅲ°房室传导阻滞并急性脑挫伤 5 急性梗阻性胆管炎并三束支传导阻滞
临时起搏
起搏下外科手术 起搏下外科手术 床旁起搏后行血 肿清除术 起搏 起搏下行ERCP
撤去扩张鞘，沿导丝置 入中心静脉导管，拨出 导丝，用3M大敷贴固定 导管
手术具体步骤
用50ml 注射器抽出适 量积液后(首次不超过 200ml)，
根据需要间隔1～3天 抽液，每次以不能抽出 为止
使用3M敷帖代替缝线固定导管，牢固可 靠，减轻患者痛苦
经验总结
应用广泛
胸穿 腹穿 中心静脉输液
固定起搏电极导线
床旁紧急心脏临时起搏
“三点粗测法”方法
选择左锁骨下静脉穿刺 点胸骨上窝最低点和胸 骨右缘第四肋间三点连 线间距，来估计电极头 端达右心房水平的深度， 继续送入电极，出现室 性早搏说明导管已进入 右室，即连接体外临时 起搏器起搏。
适应症
急性心肌心梗 急性心肌炎 药物、电解质紊乱 反复阿斯综合症 永久起搏前过渡性治疗
临时起搏器的临床应用
82岁老太，聊天时突然倒地
适应症
慢
阿临托品时、异起丙肾搏器
手术方法
术前准备
➢
病情询问
➢
心电监护
➢
手术包准备
➢ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
血管穿刺鞘组、
起搏电极导管、
临时起搏器
穿刺静脉途径
锁骨下静脉 股静脉 颈内静脉
Seldinger技术穿刺血管
利多卡因局麻 18号穿刺针穿刺静脉 导丝送入血管内 撤除穿刺针，沿导丝
经济效益
每例手术费用2000元 每小时起搏费用4元
临时起搏器手术年收入情况
30000 25000 20000 万元 15000 10000
5000 0 1998
2000
2002 年度
2004
2006
年收入
病例
男，45岁，突发呼吸困难，胸闷 胸片及超声心动图(UCC)证实为中到大量
心包积液