胃镜(无痛胃镜)检查知情同意书
胃镜知情同意书
胃镜知情同意书本文档为胃镜检查的知情同意书，用于明确患者在接受胃镜检查前的权益和风险，并确保患者做出知情同意的决定。
胃镜检查的目的胃镜检查是一种医学检查方法，用于观察和评估患者的胃部状况，以便诊断和治疗胃相关疾病。
通过胃镜检查，医生可以看到患者的胃黏膜、食管和部分十二指肠，并进行必要的生物组织采样。
胃镜检查的风险尽管胃镜检查是一项常见且相对安全的检查方法，但仍存在一些风险和不良反应。
以下是可能发生的风险：1. 喉咙不适：检查过程中，可能会感到喉咙不适、恶心或呕吐。
2. 破损和出血：在插入胃镜和采取组织样本时，可能会导致胃黏膜的破损和出血。
3. 感染：在检查过程中，可能会引起感染，尤其是在组织采样后。
4. 心血管事件：极少数情况下，接受胃镜检查的患者可能会出现心血管问题，如心律不齐或心脏骤停。
同意接受胃镜检查我已经充分了解了胃镜检查的目的、过程和风险，并且已经得到医生对我的问题的解答。
我知道胃镜检查可能产生不适和风险，包括喉咙不适、破损和出血、感染以及心血管事件。
在明确了这些风险和潜在后果的基础上，我自愿接受胃镜检查，并同意医生及其指定的助手或护士在必要时执行必要的措施，包括采集组织样本和进行其他治疗。
我在签署本同意书之前已经阅读并理解了其内容，对其中的条款和条件没有任何疑问。
我理解我有权随时向医生询问有关胃镜检查的任何问题，并要求解释。
---请在签署本同意书之前再次确认您已理解整个胃镜检查过程的风险和潜在后果，并已与医生进行了充分的讨论和沟通。
患者姓名：____________________患者签名：____________________日期：____________________。
胃镜检查知情同意书
古浪县中医医院胃镜检查知情同意书--------------------------------------------------------------------------------姓名：性别：年龄：住院号：病床号：送诊科室：患者病情摘要：由于病情需要，为了进一步明确诊断，建议行（无痛/普通/急诊）电子胃镜检查。
该检查经多年临床实践及广泛应用，已证实它有很高的安全性，但鉴于患者个体特异性、病情差异、年龄及其他无法预见的因素，本检查可能会发生下述并发症、损伤、失败或难以防范和处理的意外情况：1、咽喉部擦伤、感染或脓肿；2、下颌关节脱臼；3、食管贲门粘膜撕裂；4、急性胃扩张；5、吸入性肺炎或窒息；6、严重出血；7、消化道穿孔；8、感染；9、非穿透性气腹；10、心、脑、肺血管意外；11、麻醉药物过敏；12、呼吸、心跳骤停甚至死亡。
尽管上述并发症及其它难以预料的情况发生率很低，但因目前的医疗技术水平不能做到绝对避免。
一旦发生并发症或有关情况，我们将以高度的责任心，竭尽全力进行救治。
为充分尊重患者及其家属的知情权，特此告知。
经治医师：年月日-------------------------------------------------------------------------------- 患者本人或亲属意见：本人已详细阅读以上告知内容,对以上可能发生的意外和并发症已明知,经慎重考虑，同意行无痛/普通/急诊胃镜检查。
如果发生上述意外和并发症表示理解。
患者本人签名：年月日代签人签名：代签人与患者的关系：年月日--------------------------------------------------------------------------------注意事项:1、检查前一天晚上八时后至检查前禁食(包括药物)。
2、年老体弱者做胃镜检查需一人陪同。
3、未按上述准备者，不予检查。
胃镜检查及治疗知情同意书
我们会严格按照医疗操作规范认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免上述并发症的发生。一定以高度的责任、尽力做好此项胃镜检查及治疗操作。
上述并发症出现后，我们会立即采取相应的措施，对危机生命的并发症可能来不及征求家属的意见而进行紧急输血、输液、深静脉置管、心外按压、心内注射、电除颤等抢救生命的紧急措施，家属及患者对此表示同意及理解。
此次检查/治疗的目的：
□□□□1、胃镜检查2、息肉切除3、食管静脉曲张的套拖4、胃底曲张静脉的组织胶注射5、食管支架置入6、消化道狭窄扩张7、止血8、经皮内镜下胃造瘘9、超声胃镜10、其它
在检查过程中为进一步明确诊断可能需要：1、取组织活检HR检测；2、必要时多块活检送病理；3、必要时色素染色（碘染、或美兰等）后活检。
扎赉诺尔区
胃镜检查及治疗知情同意
人民医院
病案号：
姓名
性别
年龄
科别
床号
患者编号
电话
初
步
诊
断
尊敬的患者/家属：
胃镜是诊断和治疗上消化道疾病的重要方法之一，经多年的临床实践已证实具有很高的安全性及准确率，只要您与医生配合，一般均能顺利完成。
胃镜下的检查和治疗是有创的诊疗疾病手段，因个体差异及不可预测的因素，也可出现并发症及危险。如1、咽部痉挛、喉头水肿、下颌脱位、咽喉部感染、咽后脓肿、腮腺肿大；2、术中或术后出血、穿孔；3、食管贲门黏膜撕裂、咽喉部及食管损伤；4、心脑血管意外或心跳骤停；5、吸入性肺炎；6、药物过敏；7、支架移位或脱落、短期内支架梗阻；8、术后治疗效果不佳，需要行其它治疗；9、其它：
主要提示：
1、行麻醉胃镜检查的当天禁止驾驶车或高空等危险工作；2、行镜下治疗的术后依医嘱；、患者或家属应履行交费义务。
胃 镜 检 查 患 者 知 情 同 意 书
胃镜检查患者知情同意书姓名_______ 性别____ 年龄____ 病区____ 床号____ 住院号______根据患者所述病情、存在的症状及相关检查，目前具有胃镜检查适应症。
由于病情需要，医师建议于_____年___月___日进行胃镜检查。
在检查过程中，医护人员将以良好的医德医术，严格按照操作规范为患者服务。
胃镜检查一般是安全的，但鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体差异及年龄等因素，以及已知的和无法预见的原因，本检查可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。
有可能出现以下情况：1.咽喉疼痛不适、喉头痉挛；2.食道、胃、十二指肠穿孔、出血、感染；3.麻醉药物过敏等意外；4. 偶有心律紊乱，心跳骤停、呼吸抑制等并发症或意外等。
5. 其他：医务人员将采取必要的预防和积极的救治措施，（如手术治疗）以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免、不能克服的其他情况，一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的人身损害的不良后果。
医患双方的共识：1.医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规、恪守医疗服务职业道德。
2.患方已充分了解该方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果，对其中的疑问得到经治医师的解答。
经自主选择同意已拟定的治疗方案。
3.本同意书及以上条款，经医患双方慎重考虑并签字后生效。
其内容为双方正式意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择及同意权的权利，将受我国有关法律的保护。
患者或亲属或法定代理人签字：医院经治医师签字：日期日期：。
胃镜检查知情同意书
xx医院胃镜检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：医生告知我目前诊断考虑为，根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜检查，建议认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
一、胃镜检查的适应症：(一)凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。
(二)原因不明的消化道出血。
(三)上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。
(四)己确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。
(五)怀疑上消化道异物患者。
(六)有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。
(七)有其他系统疾病或临床其他发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。
二、胃镜检查的禁忌症：(一)相对禁忌症：1.心肺功能不全。
2.消化道出血患者而血压未平稳者。
3.有出血倾向，血色素低于50gL者。
4.高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。
(二)绝对禁忌症：1.严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。
2.疑及休克、消化道穿孔等危重患者。
3.严重精神失常不合作的精神病患者(必要时可进行无痛内镜)。
4.口腔咽喉急性炎症患者。
5.食管、胃急性腐蚀性炎症患者。
6.明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。
7.烈性传染性疾病。
三、医生告知我胃镜检查可能发生的如下风险：(一)该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1.过敏反应、过敏性休克;2.咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎;3.食道贲门撕裂；4.食管胃肠穿孔；5.出血； 6.原有食道胃静脉曲张，诱发大出血;7.各种严重心律失常； 8.急性心肌梗死； 9.脑血管病； 10.下颌关节脱白； 11.除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：。
(二)如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
无创胃镜检查知情同意书
无创胃镜检查知情同意书
尊敬的患者：
您好！为了更准确地诊断您的胃部问题，医生建议您进行无创
胃镜检查。
在您接受检查之前，我们需要您详细了解该检查的目的、过程、风险和可能的后果，并自愿签署下面的知情同意书。
1. 检查目的：
无创胃镜检查是一种非侵入性的检查方法，旨在帮助医生观察
您的胃部并检测潜在的胃部问题，如溃疡、炎症等。
2. 检查过程：
检查将由经验丰富的医生或专业技术人员进行。
他们将在您的
口腔插入一根柔软的胃镜，通过食道进入胃部。
整个检查过程通常
需要约15分钟。
3. 检查风险：
由于无创胃镜检查是非侵入性的检查方法，风险相对较低。
然而，个别患者可能会出现以下不适或并发症：
- 咽喉不适或疼痛
- 氧饱和度下降引起的氧气供应不足
- 感染、出血或穿孔（非常罕见）
- 其他可能的不适症状（如吞咽困难、恶心等）
4. 后果和选择：
如果在检查中发现异常情况，医生可能会建议进一步的治疗或进行其他检查。
请理解，无创胃镜检查只是一种诊断手段，无法直接治疗患者的疾病。
5. 自愿参与：
本次检查是基于您的自愿参与，您有权选择是否接受检查。
如果您有任何疑虑或担忧，请与医生进行沟通，我们将竭诚为您解答问题。
本人已仔细阅读并理解上述内容，对无创胃镜检查过程的风险和可能的后果有清楚的认识，自愿接受此项检查并同意进行。
患者姓名：_________________
患者签字：_________________
签署日期：_________________。
医院胃肠镜诊疗知情同意书
医院胃肠镜诊疗知情同意书(1)(共8页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--胃肠镜诊疗知情同意书患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗：胃肠镜下息肉 / 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:1．术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血.2．胃、肠穿孔3．切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变5．原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害6．呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，,愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字：家属签字：谈话医生签名：与病人关系：谈话日期：年月日签字时间：年月日内镜下诊疗知情同意书患者______________性别：____ 年龄:_____岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗：1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：（1）麻醉意外。
（2）下頜关节脱位。
（3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。
胃镜知情同意书
武警西藏总队医院胃镜检查及治疗同意书检查日期：年月日时检查序号：□电子胃镜□经鼻胃镜□无痛胃镜□超声胃镜□内镜下治疗1、检查日禁食、禁水，除降压药外，其他药物禁服。
2、60岁以上（含60岁）患者请自带心电图报告（我院一周之内），陪人一名。
3、利多卡因胶浆（胃镜胶）一支备用；纸巾或毛巾一条。
4、按预约时间到达内镜中心候诊室。
电子胃镜：听到屏幕呼叫检查序号时请到胃镜室报到。
其他项目：在指定地点排队报到或等待呼叫姓名。
5、请携带以往内镜检查报告，一边医生对照确诊。
6、经鼻腔插入胃镜检查若因鼻、咽部病变而插入失败，须改为经口插入已完成检查。
7、检查完毕1消失后可进水，2小时后可进易消化食物。
※检查费为1000元的超声胃镜检查需要准备纯净水2000ml(4瓶)。
※无痛胃镜：麻醉有一定风险，请您慎重选择。
进行该项检查时，请自带心电图、胸片检查报告（我院一周内）及陪人一名。
医生：请患者及家属认真阅读下列同意书并签字胃镜是针对食道、胃、十二指肠等疾病的一种先进诊疗手段，医生根据我的病情已告知作这项检查的必要性，也告知该诊疗技术在一般情况下是安全的，但由于疾病及个体原因，有时也可能出现咽喉肿痛、出血、感染、腹痛、穿孔、心跳呼吸骤停及其他难以预料的并发症。
如果发生并发症，一方面医院有责任积极治疗甚至抢救，另一方面经慎重考虑我同意支付由此产生的相关治疗费用，我们经过慎重考虑后表示愿意与医生合作，接受该项检查或相关治疗，并授权医生根据检查中情况决定诊疗方案（如活检、止血及特殊细菌如HP监测等）。
患者签名：联系电话：家属签名：与患者关系：20 年月日。
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胃镜（无痛胃镜）检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
住院号/门诊号
疾病介绍和治疗建议：
医生告知我目前诊断考虑为，根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜（无痛胃镜）检查，建议我认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
胃镜检查的适应证：
1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。
2、原因不明的消化道出血。
3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。
4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。
5、怀疑上消化道异物患者。
6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。
7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。
胃镜检查的禁忌证：
（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。
2、消化道出血患者而血压未平稳者。
3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。
4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。
（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。
2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。
3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。
4、口腔咽喉急性炎症患者。
5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。
6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。
7、烈性传染病患者。
无痛胃镜：
无痛胃镜是指患者在接受胃镜/肠镜诊断检查和（或）治疗期间，应用适当的麻醉药或/和镇痛药，使患者得到适当镇静或/和镇痛，减轻检查和（或）治疗期间的痛苦及其所带来的不良反应。
胃镜检查潜在风险和对策：
医生告知我如下胃镜（无痛胃镜）检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：
(1)过敏反应、过敏性休克 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎
(3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔
(5)出血 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血
(7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死
(9)脑血管病 (10)下颌关节脱臼
(11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：。
2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3、我理解如果我选择普通胃镜检查，可能会因为我机体抵抗或耐受性差而导致检查无法进行，或转为无痛胃镜检查，这样有可能导致费用额外增加。
4、我理解如果我选择无痛胃镜，可能发生一些目前难以完全避免的全身麻醉意外和并发症，具体情况麻醉医师会与我详细沟通。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
? 我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。
? 我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。
? 我理解我的检查需要多位医生共同进行。
? 我并未得到检查百分之百成功的许诺。
? 我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
? 我理解常规胃镜检查和无痛胃镜检查的优缺点以及无痛胃镜检查可能产生的意外和风险，经过慎重考虑，我选择：
1、无痛胃镜检查【】
2、常规胃镜检查【】
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的操作方式、此次操作及操作结束后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。