重庆市工伤职工医疗(康复)住院申报表(表三)
重庆市工伤保险医疗(康复)待遇申请表
经办人（签字）：
联系电话：
填报时间： 年 月 日
1.本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，愿承担由此引发的法律责任。
2.以上信息核实填写无误。
申报人（签字）：
联系电话：
填报时间： 年 月 日
说明：1.以建筑项目参保的，应填写“建筑项目名称”“项目编号”。2.表格上工伤认定、鉴定信息栏内容须填写完整。3.本人收款账户应为工伤职工本人的社保卡金融账户，须先激活社保卡金融账户功能。4.可同时办理表上项目。
□已进行劳动能力鉴定的
□涉及第三人责任的
申领 待遇
项目
（勾选，可多选）
□ 治疗工伤的医疗费用：
门诊治疗票据： 张，金额 元。
住院治疗票据： 张，金额 元。
□ 工伤治疗的住院伙食补助费（8元/天）:住院天数 天，金额 元。
□ 劳动能力鉴定费票据：张，金额 元。
□ 经批准转外就医的交通住宿费用：
交通费票据： 张，金额 元。
住宿费（100元/天）：住宿天数 天，金额 元。
途中伙食补助费（50元/天）：天数 天，金额 元。
□ 其他费用票据：张，金额 元。
合计，票据： 张,金额： 元，大写：
收款
账户
□本人社保卡 □其他银行账户
收 款 账 户 全 称：
账 号：
开 户 银 行：
银行行号（对公账户填写此栏）：
单位申报
个人申报
声明：所填报的信息和提交的材料真实有效，符合相关法律法规，愿意承担相应的法律责任。
重庆市工伤保险医疗（康复）待遇申请表
姓名
性别
身份证号
单位名称
单位编码
建筑项目名称
工伤认定编号
发生工伤
工伤职工康复治疗申请表
工伤职工康复治疗申请表1、病史及治疗经过一栏：填写首次诊断的时间、经治疗医疗机构名称、医疗终结的时间等内容。
2、协议医疗机构意见栏：注明康复治疗的理由。
3、此表一式三份，一份企业留存，一份康复医疗机构留存，一份社保机构存档。
康复保健顾问培训大纲第一章康复保健基础知识主要内容：本章从中医和现代医学的角度，介绍康复保健的基础知识，包括中医经络学、解剖学常识和中医基本理论。
学习要求：康复保健师要求熟悉经络和经络学的概念，熟悉经络的生理功能和病理反应、经络的组成、经络的临床应用等知识；掌握人体解剖的基本知识，熟悉人体的运动系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、循环系统、呼吸系统、神经系统的生理构造和功能；熟悉中医基本理论，深刻理解整体观念、阴阳学说、五行学说、藏象学说和气血津液等中医基本范畴以及辩证施治的观点。
康复保健师要求理解经络和经络学的概念，理解经络的生理功能和病理反应、经络的组成、经络的临床应用等知识；基本掌握人体解剖的基本知识，理解人体的运动系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、循环系统、呼吸系统、神经系统的生理构造和功能；掌握中医基本理论，理解整体观念、阴阳学说、五行学说、藏象学说和气血津液等中医基本范畴以及辩证施治的观点。
康复保健师要求了解经络和经络学的概念，了解经络的生理功能和病理反应、经络的组成、经络的临床应用等知识：了解人体解剖的基本知识，了解人体的运动系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、循环系统、呼吸系统、神经系统的生理构造和功能；了解中医基本理论，了解整体观念、阴阳学说、五行学说、藏象学说和气血津液等中医基本范畴以及辩证施治观点。
第二章康复保健的基础技能主要内容：本章主要介绍康复保健的基础技能，包括刮痧、拔罐、药浴、敷贴的原理、特点、方法、功效及注意事项。
学习要求：康复保健师要求熟悉刮痧、拔罐、药浴、敷贴的原理、特点和功效，熟练掌握针灸、刮痧、拔罐、药浴、敷贴的具体方法和注意事项。
康复保健师要求理解刮痧、拔罐、药浴、敷贴的原理、特点和功效，刮痧、拔罐、药浴、敷贴的具体方法和注意事项。
市工伤职工康复(旧伤复发)申请表
市工伤职工康复（旧伤复发）申请表
单位名称 （公章）
姓名
工伤发生 时间 劳动能力 鉴定时间 护理依赖 鉴定等级
经办人
性 别
年龄
工伤认定 时间
劳动能力 鉴定等级
首诊时间
联系电话
身份证 号
工伤认 定书文 护理号依 赖鉴定 医时疗间终
结 时间
协议医疗 机构意见 （详细填 写病史、 诊断及治 疗经过； 建议康复 的理由和 拟康复治 疗机构的
名称) 主治医师：
科主任：
一寸近期 免冠照片
（印章） 年 月日
用人单 意见
经办人：
负责人：
工伤保险 经办机构 意见
经办人：
审核人：
备注
注：此表一式二份，经办机构和用人单位各一份。
（印章） 年 月日
（印章） 年 月日
重庆市工伤住院申报表
重庆市工伤住院申报表一、基本信息姓名：______________________ 性别：______ 年龄：______ 职业：__________________单位名称：______________________ 联系电话：______________________二、工伤事故信息1. 工伤事故发生时间：______________________ 地点：______________________2. 事故经过：（请简要描述工伤事故的经过，包括受伤部位、事故原因等）3. 是否在事故单位就医：是 / 否4. 是否已报警：是 / 否三、住院治疗信息1. 住院医院名称：______________________ 住院科室：______________________2. 入院时间：______________________ 出院时间：______________________3. 住院诊断：______________________ 主治医生：______________________4. 住院治疗情况：（请简要描述住院期间的治疗情况，包括手术、药物治疗等）四、申报人意见申报人（签字）：______________________ 日期：______________________五、单位意见单位负责人（签字）：______________________ 日期：______________________六、人力资源社会保障部门意见审核人（签字）：______________________ 日期：______________________七、备注（如有其他需要说明的情况，请在此备注）重庆市工伤住院申报表重庆市工伤住院申报表是用来申报工伤住院治疗情况的重要文件，填写时请务必如实填写相关信息，以便及时处理工伤事故相关事宜。
以下是填写该表格的详细内容及注意事项：一、基本信息在填写基本信息时，请务必填写准确的个人信息，包括姓名、性别、年龄、职业、单位名称和联系电话，这些信息将直接影响到工伤事故的处理和住院治疗的后续安排。
工伤保险住院申请表格
重庆市工伤职工医疗（康复）住院申报表(表一) 用人单位名称：编号：备注：1.此表在职工住院时，由协议医疗机构填写报送参保地工伤保险经办机构。
2.急、危、重病时，5个工作日内补办此表。
重庆市工伤医疗特殊情况申报表（表二）编号：日内向工伤保险经办机构报送。
2、工伤职工因病情特殊不能转入协议医疗机构治疗者，用人单位在入院后5日内填报。
重庆市工伤职工定点（异地定点）医院申报表（表三）工作单位：（公章）编号：备注：1、参保职工只能指定两家工伤保险协议医疗机构为定点医院。
若要更改定点医院，每年1月—3月进行变更，逾期不予办理。
2、此表由用人单位报送参保地工伤保险经办机构。
3重庆市工伤职工转诊转院审批表（表四）工作单位：编号：2、转往市外和市级转诊医院就医的此表一式三份，由区县经办机构报市经办机构审批，市级转诊医院、区县经办机构和市中心各一份。
重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表（表五）单位名称（盖章）编号：备注：1、此表一式二份，由申请人申请旧伤复发治疗时填写，交工伤保险经办机构审核后，一份交送审单位，一份留存。
2、病史及治疗经过一栏填写首次诊断的时间，经治医疗机构名称，治疗经过，医疗终结的时间等内容。
编号：重庆市工伤职工就医介绍信(表六)（存根联）医院：兹有单位参保职工，因受工伤到你院治疗，请按重庆市工伤保险医疗机构服务协议要求和相关政策规定接洽诊治。
医疗费用由你院垫付，符合工伤保险政策的费用与我单位结算。
重庆市工伤保险管理中心（盖章）年月日(有效期日)32编号：重庆市工伤职工就医介绍信医院：兹有单位参保职工，因受工伤到你院治疗，请按重庆市工伤保险医疗机构服务协议要求和相关政策规定接洽诊治。
医疗费用由你院垫付，符合工伤保险政策的费用与我单位结算。
重庆市工伤保险管理中心（盖章）年月日(有效期日)重庆市工伤职工康复（职业病）治疗申请表（表七）单位名称：编号：备注：1、此表由申请人申请工伤康复（职业病）治疗时填写。
________市工伤职工康复治疗申请表
________市工伤职工康复治疗申请表
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－单位名称（盖章）：单位代码：编号：
姓名：性别：年龄：
身份证号码：劳动保障卡号：
工伤时间：联系人及电话：
受伤史、治疗经过及诊断结论：
前期治疗时间、疗程、地点、疗效：
前期康复问题：
目前康复问题：
治疗目标：
评估意见：
康复项目、治疗次数、治疗时间：
预计治疗费用：
工伤保险定点康复机构意见：
医师（副主任以上）签字：
经办人：审核人：医教（务）处或医保处盖章
年月日
经办机构意见：
初审：年月日复核：年月日
注：1. 办理时需携带《工伤认定书》和最近的《诊断书》等医疗资料。
医院南院内）感谢阅读，欢迎大家下载使用！。
重庆市工伤职工医疗(康复)住院申报表(表一)
重庆市工伤职工医疗（康复）住院申报表（表一）用人单位名称：编号：姓名性别工伤部位工伤证号身份证号联系地址联系电话邮编临床诊断主要症状体征主治医师签字科室主任签字医疗（康复）机构意见医疗（康复）机构（盖章）年月日经办机构意见经办机构（盖章）年月日备注：1.此表在工伤职工住院时由医疗（康复）机构填写，报送参保地经办机构。
2.急、危、重病时，5个工作日内补办此表。
重庆市工伤医疗特殊情况（药品、项目）审批表（表二）工作单位：编号：姓名性别科别身份证号工伤证号床号临床诊断申请项目名称单价数量金额（元）主治医师签字科室主任签字医疗机构意见医疗机构（盖章）经办人：年月日经办机构意见经办机构（盖章）经办人: 年月日备注：1．此表用于申请《重庆市工伤职工就医管理办法》规定的紧急情况下需使用超“三个目录”标准的项目或延长治疗期。
2．门（急）诊、危重病3个工作日内补办此表，此表由医疗机构报送。
3. 尘肺职工在医疗机构治疗病情特殊，需超过尘肺病定额治疗的，医疗机构应在超过定额前2个工作日填报。
4. 此表一式2份，一份由医疗机构随病历保存，一份交协议方经办机构。
重庆市工伤职工转诊转院申请表（表三）单位名称：编号：姓名性别身份证号联系电话及地址是否足额缴费参保时间及行业类别受伤时间伤残部位及程度工伤认定书编号初步诊断转往医院主治医师科室主任医疗机构意见医疗机构（盖章）医师：年月日用人单位意见用人单位（盖章）经办人：年月日区县经办机构意见经办机构（盖章）经办人：年月日市经办机构意见经办机构（盖章）经办人：年月日备注：1. 转往市级转诊医院的在转院3日内报市经办机构备案；转往市外须经参保地经办机构初审后报市经办机构审批。
2. 参保地经办机构填写意见时应明确是否参保和是否足额缴费的情况。
3. 此表一式三份，医疗机构、参保地经办机构、市经办机构各一份。
4. 医疗机构意见栏里必须填写转诊前的病情和转诊转院的理由。
重庆市工伤职工配置（更换）辅助器具申请表（表四）单位名称：（盖章）姓名性别年龄贴照片处盖骑缝章身份证号工伤认定书号临床诊断伤残部位及程度家庭住址劳动能力鉴定书编号上次配置时间配置机构名称受伤时间配置原因□初次装配□更换配置辅助器具项目及使用年限联系地址行业类别联系电话主治医师科主任工伤职工申请本人签字：年月日用人单位意见用人单位（盖章）经办人：年月日医疗（辅配）机构意见医疗（辅配）机构（盖章）经办人：年月日劳动能力鉴定（确认）结论区(县)经办机构意见配置项目：使用年限：核准配置费用（大写）：经办机构（盖章）经办人：年月日市级经办机构意见经办机构（盖章）经办人：年月日备注：1.工伤职工需要使用《重庆市工伤职工配置辅助器具项目和支付限额目录》中矫形器部分（第36和37项除外）的报医疗机构工伤（医保）办审批，医疗机构应在3个工作日内报市社保局工伤保险管理中心备案。
工伤康复申请表(3-4)
性别
一寸近期 免冠照片
出生年 月
个人联系电话
身份证号码
用人单位名称
单位性质
单位联系电话
家庭详细地址
（邮政编码：）
单位详细地址
（邮政编码：）
事故发生时间
年 月 日初次诊断时间年 月 日
受伤部位及伤情诊断
工伤康复记录
初次康复（）再次康复（）
受 伤 经 过 及 治 疗 情 况 简 述
用 人 单 位 意 见
见
备注:
（单位印章）
年 月 日
工
伤
职
I
意 见
签名：（指纹）
年 月 日
市 劳 动
根据你（单位）于
年
月 日提交的工伤康复申
能
力
请材料，经本委鉴定：
工伤康复介入标准，
为 日
确认为工伤康复对象的工伤职工在接到本确认意见之日起
意
10日内到工伤康复协议机构办理工伤康复住院手续。
工伤康复申请表(2021
□2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
□3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件。
申请人签字
（申请单位盖章）
材料提交时间：
年 月 日
康复资格
确认
专家意见（是否具有康复价值及康复时长等）：
专家签字： 年 月 日
工伤康复资格筛选结果： （盖章）
年 月 日
本人承诺，所填写内容和提供材料真实准确有效，否则承担相应的法律责任。
承诺人（签名） 年 月 日
附件1
工伤康复申请表
编号：
工伤职工
姓名
社会保障卡号
（未参保写“否”）
工伤职工
近期免冠
彩色照片
性别
身份证号
移动电话
联系地址
单位名称
社会保障卡号
移动电话
联系地址
认定工伤决定书编号
工伤发生或职业病诊断时间
年 月 日
受伤部位或职业病诊断
治疗及残情情况简介
康复记录
□首次
□既往康复时间： 康复医院：
申报确认
递交材料清单（请在□内打√）：
市工伤职工康复治疗申请表精选5篇
________市工伤职工康复治疗申请表单位名称（盖章）：单位代码：编号：姓名：性别：年龄：身份证号码：劳动保障卡号：工伤时间：联系人及电话：受伤史、治疗经过及诊断结论：前期治疗时间、疗程、地点、疗效：前期康复问题：目前康复问题：治疗目标：评估意见：康复项目、治疗次数、治疗时间：预计治疗费用：工伤保险定点康复机构意见：医师（副主任以上）签字：经办人：审核人：医教（务）处或医保处盖章年月日经办机构意见：初审：年月日复核：年月日注：1. 办理时需携带《工伤认定书》和最近的《诊断书》等医疗资料。
医院南院内）_______市工伤职工异地就医申请表单位名称（盖章）：劳动保障证号：姓名身份证号码工伤时间工伤部位异地就医原因□转外就医□长驻外地就医医院名称医院等级是否当地工伤保险合同医院（转外就医必填）本市就诊三级医院意见医院工伤保险管理部门（盖章）年月日工伤保险经办机构意见（盖章）年月日填表人：填表日期：联系电话：说明：该表审批时须携带《工伤认定书》、工伤保险协议医疗机构转诊证明。
此表作为医疗费用报销凭证附件，由经办机构留存。
_______市工伤职工特殊检查申请表单位名称：劳动保障证号：个人编号姓名性别身份证号码工伤时间工伤部位就诊医院预计费用特殊检查项目：□动态心电图□CT和ECT □核磁共振□脑地形图□彩色多普勒□其他（费用高于200元以上的检查项目）一、申请检查的原因：二、已做哪些常规检查：三、临床印象（诊断）：申请医师（签名）医院工伤保险管理部门意见：（盖章）年月日用人单位意见（盖章）年月日工伤保险经办机构意见（盖章）年月日注：该表审批时须携带《工伤认定书》。
此表作为医疗费用报销凭证附件，由经办机构留存。
______市工伤职工复诊住院治疗申请表单位名称：劳动保障证号: 姓名个人编号照片工伤时间工伤部位医生填写意见(必填)临床诊断情况：住院原因：住院约需时间：住院约需费用：□同意住院□不同意住院医师（副主任以上）签字：医院工伤保险管理部门意见□同意住院□不同意住院（盖章）年月日用人单位意见（盖章）年月日工伤保险经办机构意见（盖章）年月日注：该表审批时需携带《工伤认定书》和最近的就诊检查报告、病历等。