中医重症医学科常见病中医辨证分型

中医重症医学科医师应掌握的中医辨证治疗一．胸痹心痛：胸痹心痛是由于正气亏虚，饮食、情志、寒邪等所引起的以痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临床表现的一种病证。

轻者偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛，或为发作性膻中或左胸含糊不清的不适感；重者疼痛剧烈，或呈压榨样绞痛。

常伴有心悸、气短、呼吸不畅，甚至喘促、惊恐不安、面色苍白、冷汗自出等。

多由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发，亦可无明显诱因或安静时发病。

辩证论治：1.心血瘀阻症状：胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，时或心悸不宁，舌质暗紫，舌象沉涩。

治法：活血化瘀，通络止痛方药：血府逐瘀汤加减。

方解：当归、赤芍、川芎、桃仁、红花等均为活血祛瘀之品；柴胡疏肝，枳壳理气，一升一降，调整气机。

取气为血帅，气行则血行之意。

若胸痛甚者，可酌加降香、郁金、延胡索以活血理气止痛。

2.痰浊壅塞症状：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多，苔浊腻，脉滑。

治法：通阳泄浊，豁痰开窍方药：瓜蒌薤白半夏汤加味方解：方中瓜蒌开胸中痰结；半夏化痰降逆；薤白辛温通阳、豁痰下气；本方如再加入干姜、陈皮、白蔻仁等以通阳豁痰、温中理气，则效果更佳。

3.阴寒凝滞症状：胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，重则喘息，不能平卧，面色苍白，四肢厥冷，舌苔白，脉沉细。

治法：辛温通阳，开痹散寒。

方药：栝娄谢柏白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香。

方解：方中桂枝、附子、薤白辛温通阳、开痹散寒；栝蒌、枳实化痰散结，泄满降逆；檀香理气和中；丹参活血通络。

若痰湿内盛，胸痛伴有咳唾痰涎，可加生姜、橘皮、茯苓、杏仁等以行气化痰。

4.心肾阴虚症状：胸闷且痛，心悸盗汗，心烦不寐，腰痠膝软，耳鸣，头晕，舌红或有紫斑，脉细带数或见细涩。

治法：滋阴益肾，养心安神。

方药：左归饮加减。

方解：方中熟地、山茱萸、杞子滋阴益肾；淮山药、茯苓、甘草健脾以助生化之源。

若心阴亏虚而见心悸、盗汗、心烦不寐者，可加麦冬、五味子、柏子仁、酸枣仁等以养心安神，麦冬可以重用。

若胸闷且痛着，可加当归、丹参、川芎、郁金等以养血通络。

若阴虚阳亢而见头晕目眩，舌麻肢麻，面部烘热者，可酌加制首乌、女贞子、钩藤、生石决、生牡蛎、鳖甲等以滋阴潜阳。

5.气阴两虚症状：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌偏红或有齿印，脉细弱无力，或结代。

治法：益气养阴，活血通络。

方药：生脉散合人参养营汤加减。

方解：方中人参、黄芪、白术、茯苓、甘草健脾益气，以助生化气血之源；麦冬、地黄、当归、白芍，滋养阴血；远志、五味子，养心安神。

若胸闷胸痛，可加丹参、参三七、益母草、郁金、五灵脂等以活血通络。

若脉结代，为气虚血少，血不养心所致，可合炙甘草汤以益气养心，滋阴复脉。

6.阳气虚衰症状：胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰痠，乏力，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。

治法：益气温阳，活血通络。

方药：参附汤合右归饮加减。

方解：方中人参大补元气；附、桂温壮真阳；熟地、山茱萸、杞子、杜仲以补益肾精。

若见面色唇甲青紫、大汗出、四肢厥冷，脉沉微欲绝者，乃心阳欲脱之危候，可重用红参（或别直参）、附子，并加用龙骨、牡蛎，以回阳救逆固脱。

若阳损及阴，阴阳两虚者，可再加麦冬、五味子，以温阳滋阴并用。

若肾阳虚衰，不能制水，水气凌心，症见心悸、喘促，不能平卧，小便短少，肢体浮肿者，可用真武汤加汉防己、猪苓、车前子，以温阳利水。

二．喘证喘证是以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征。

严重者每致喘脱。

可见于多种急、慢性疾病的过程中。

辨证论治：实喘1.风寒袭肺症状：喘咳气急，胸部胀闷，痰多稀薄色白，兼有头痛，恶寒，或伴发热，口不渴，无汗。

苔薄白而滑，脉浮紧。

治法：宣肺散寒。

方药：麻黄汤加减。

方解：方中麻黄、桂枝宣肺散寒解表；杏仁、甘草化痰利气。

若寒痰阻肺，痰气不利可加半夏、橘红、苏子、紫菀、白前等；若得汗而喘不平，可用桂枝加厚朴杏仁汤，和营卫，宣肺气；若属支饮复感外寒而喘咳，痰液清稀多泡沫，可用小青龙汤，发表温里。

2.表寒里热症状：喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，痰吐稠黏，伴有形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，苔薄白或黄，质红，脉浮数（滑）。

治法：宣肺泄热。

方药：麻杏石甘汤加味。

方解：本方重用生石膏之辛寒，合麻黄共奏清里达表，宣肺平喘之效；杏仁、甘草化痰利气。

可加黄芩、桑白皮、瓜蒌助其清热化痰之功。

若痰多可加葶苈子、射干。

3.痰热郁肺症状：喘咳气涌，胸部胀痛，痰多粘稠色黄、或夹血色，伴有胸中烦热，身热，有汗，渴喜冷饮，面红，咽干，尿赤，大便或秘，苔黄或腻，脉滑数。

治法：清泻痰热。

方药：桑白皮汤加减。

方解：药用桑白皮、黄芩、黄连、栀子清泻肺热；贝母、杏仁、苏子、半夏降气化痰。

身热甚者加生石膏、知母；痰多粘稠加海蛤粉；口渴咽干加天花粉；喘不得卧，痰涌便秘酌加葶苈子、大黄、风化硝；痰有腥味配鱼腥草、冬瓜子、苡仁、芦根。

4.痰浊阻肺症状：喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利，兼有呕恶、纳呆，口粘不渴，苔厚腻、色白，脉滑。

治法：化痰降气。

方药：二陈汤合三子养亲汤加减。

方解：方中用半夏、陈皮、茯苓化痰；苏子、白芥子、莱菔子化痰下气平喘。

可加苍术、厚朴等燥湿理脾行气，以助化痰。

5.肺气郁痹症状：每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，但喉中痰声不著，气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，或失眠，心悸，苔薄，脉弦。

治法：开郁降气平喘。

方药：五磨饮子加减。

方解：本方用沉香、木香、槟榔、乌药、枳壳、白酒等开郁降气平喘，伴有心悸、失眠者加百合、合欢花、酸枣仁、远志等宁心安神。

并宜劝慰病人心情开朗，配合治疗。

虚喘1.肺虚症状：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或咳呛痰少质黏，烦热口干，咽喉不利，面潮红，舌质淡红或舌红苔剥，脉软弱或细数。

治法：补肺益气养阴。

方药：生脉散合补肺汤加减。

方解：方中人参、黄芪补肺益气；麦冬、熟地补阴；五味子收敛肺气；紫菀、桑白皮化痰清利肺气。

若寒痰内盛，可加钟乳石、苏子、款冬花温肺化痰定喘，若肺阴虚甚，可加沙参、玉竹、百合等。

2.肾虚症状：喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，气不得续，形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑润，脉微细或沉弱。

或喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数。

治法：补肾纳气。

方药：金贵肾气丸、参蛤散加减。

方解：前方温补肾阳，后方纳气归肾。

若冲气上逆，脐下筑动，气从少腹上奔者加紫石英、磁石、沉香等镇纳之。

肾阴虚可用七味都气丸合生脉散以滋阴纳气。

如兼戴阳症加龙骨、牡蛎以潜阳。

善后调理可常服紫河车粉、紫衣胡桃肉。

本证一般以阳气虚者为多见，若阴阳两虚或偏阴虚，应权衡主次治之。

三．心悸心悸包括惊悸和怔忡，是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。

病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。

辨证论治：1.心虚胆怯症状：心悸，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦，舌苔薄白或如常，脉象动数或虚弦。

治法：镇惊定志，养心安神。

方药：安神定志丸加琥珀、磁石、朱砂治之。

方解：方中龙齿、琥珀、磁石以镇惊安心；朱砂、茯神、菖蒲、远志以安神定志，人参补益心气。

若惊悸心胆虚怯可加炙甘草以补益心气，心阴不足加柏子仁、五味子、酸枣仁以养心安神收敛心气。

若心悸而烦，善惊痰多，食少泛恶，舌苔黄腻，脉象滑数者，系痰热内扰，胃失和降，心神不安之故，可用黄连温胆汤以清痰热，痰热清则心自安宁。

方中亦可加入枣仁、远志等以安神养心。

2.心血不足症状：心悸头晕，面色不华，倦怠无力，舌质淡红，脉象细弱。

治法：补血养心，益气安神。

方药：以归脾汤加减。

方解：方中以当归、龙眼肉补养心血；用人参、黄芪、白术、炙甘草益气健脾，以资生血之源；酸枣仁、茯神、远志安神定志；再辅木香行气，使之补血不滞。

3.阴虚火旺症状：心悸不宁，心烦少寐，头晕目眩，手足心热，耳鸣腰酸，舌质红，少苔或无苔，脉象细数。

治法：滋阴清火，养心安神。

方药：用天王补心丹或朱砂安神丸为治。

方解：若阴虚而火不旺者，可用天王补心丹加减。

方中生地、玄参、麦冬、天冬养阴清热；当归、丹参补血养心；人参补益心气；朱砂、茯苓、远志、枣仁、柏子仁安养心神；五味子收敛心气之耗散；桔梗引药上行，以通心气。

4.心阳不振症状：心悸不安，胸闷气短，面色苍白，形寒肢冷，舌质淡白，脉象虚弱或沉细而数。

治法：温补心阳，安神定悸。

方药：用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。

方解：方中桂枝、甘草温补心阳；龙骨、牡蛎安神定悸。

可加人参、附子以温阳益气。

5.水凌心肺症状：心悸眩晕，胸脘痞满，形寒肢冷，小便短少，或下肢浮肿，渴不欲饮，恶心吐涎，舌苔白滑，脉象弦滑。

治法：振奋心阳，化气行水。

方药：苓桂术甘汤加减。

方解：方中茯苓淡渗利水；桂枝、甘草通阳化气；白术健脾祛湿。

如水饮上逆，恶心呕吐者，加半夏、陈皮、生姜之品以和胃降逆。

6.心血瘀阻症状：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，或见唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。

治法：活血化瘀，理气通络。

方药：桃仁红花煎加减。

方解：方中桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀；延胡索、香附、青皮理气通脉；生地、当归养血活血。

可加入桂枝、甘草以通阳气；龙骨、牡蛎以镇心神，诸药合用，使心络通畅，则悸痛自止。

四．腹痛腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生的疼痛。

凡外邪侵袭、劳倦内伤、饮食积滞、痰瘀内停等均可导致气血运行不畅而发生腹痛。

辨证论治：1.寒邪内阻症状：腹痛急暴，得温痛减，遇冷更甚，口和不渴，小便清利，大便自可或溏薄，舌苔白腻，脉象沉紧。

治法：温中散寒。

方药：良附丸合正气天香散为主方。

方解：方中高良姜、干姜、紫苏温中散寒，乌药、香附、陈皮理气止痛。

2.温热壅滞症状：：腹痛拒按，胸闷不舒，大便秘结或溏滞不爽，烦渴引饮，自汗，小便短赤，舌苔黄腻，脉象濡数。

治法：泄热通腑。

方药：大承气汤加减。

方解：方用大黄苦寒泄热，攻下燥屎，芒硝咸寒润燥，软坚破结；佐以厚朴、枳实破气导滞。

如燥结不甚而湿热重者，可去芒硝加黄芩、山栀等；如腹痛引及两胁者，可加柴胡、郁金。

3.中虚脏寒症状：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按，饥饿劳累后更甚，得食或休息后稍减；大便溏薄，兼有神疲、气短、怯寒等证，舌质苔白，脉象沉细。

治法：温中补虚，和里缓急。

方药：小建中汤为主方。

、方解：方用桂枝配饴糖，生姜配大枣，温中补虚。

芍药配甘草，和里缓急。

如见神倦少气，或大便虽软而艰难者，为气虚无力，可加黄芪以补气。

4.饮食积滞症状：脘腹胀满疼痛，拒按，恶食，嗳腐吞酸，或痛而欲泄，泄后痛减，或大便秘结，舌苔腻，脉滑实。